醫(yī)療反腐風(fēng)暴之下，2023年全國(guó)醫(yī)保基金飛行檢查正式啟動(dòng)。

8月23日，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布消息，8月23日，國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查貴州啟動(dòng)會(huì)在畢節(jié)市召開，這標(biāo)志著2023年全國(guó)醫(yī)療保障基金飛行檢查正式啟動(dòng)。

在啟動(dòng)會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司主要負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)，要充分認(rèn)識(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全的重要意義，切實(shí)發(fā)揮飛行檢查在醫(yī)藥領(lǐng)域反腐中的“探照燈”作用，并按照飛行檢查“三嚴(yán)禁”工作要求和“六不準(zhǔn)”工作紀(jì)律，依法依規(guī)開展好本次飛行檢查工作。本次飛行檢查將重點(diǎn)聚焦于醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三個(gè)領(lǐng)域納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。

早在7月15日，國(guó)家醫(yī)保局就聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局印發(fā)了《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》。國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合有關(guān)部門采取抽簽的方式隨機(jī)匹配參檢和被檢省份。飛行檢查實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，計(jì)劃在2023年7月份完成前期籌備工作，在2023年8-12月份完成現(xiàn)場(chǎng)檢查工作，在2024年1-3月份完成后續(xù)總結(jié)工作。

此次飛行檢查主要針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理三個(gè)方面內(nèi)容。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查內(nèi)容包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況、財(cái)務(wù)管理情況、藥耗集中帶量采購(gòu)執(zhí)行情況、全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)保基金使用過(guò)程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為。重點(diǎn)聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三個(gè)領(lǐng)域。

對(duì)零售藥店的檢查內(nèi)容包括將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品進(jìn)銷存票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費(fèi)用清單，為非定點(diǎn)零售藥店、終止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。

對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理的檢查包括對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人申報(bào)的費(fèi)用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況等。

《方案》明確，在檢查對(duì)象選取上分兩步走，先從各省范圍內(nèi)選擇醫(yī)保基金用量較大的地級(jí)市作為被檢城市，再?gòu)谋粰z城市醫(yī)保基金支付排名靠前的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中現(xiàn)場(chǎng)抽取2家醫(yī)院和1家藥店，連同當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同作為被檢單位。同時(shí)，《方案》強(qiáng)調(diào)，檢查組可根據(jù)舉報(bào)線索或智能監(jiān)控疑點(diǎn)提示等直接確定被檢單位。

今年6月13日，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)曾發(fā)布的《2022年度醫(yī)保基金飛行檢查情況公告》顯示，2022年飛行檢查聚焦醫(yī)療資源較豐富地區(qū)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全年共組織24個(gè)飛檢組，完成對(duì)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的專項(xiàng)飛檢和赴全國(guó)23個(gè)省份的年度飛檢。截至目前，已追回醫(yī)保基金7.2億元，對(duì)16家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處行政罰款1.2億元，對(duì)7家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處違約金2525.1萬(wàn)元。

據(jù)央視新聞，國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，連續(xù)五年推進(jìn)日常監(jiān)管全覆蓋，連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，持續(xù)開展國(guó)家醫(yī)保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，初步構(gòu)建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，截至2023年6月，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)357.9萬(wàn)家次，處理170.3萬(wàn)家次，追回醫(yī)保資金835億元。