藥價最終是由藥企、PBM、支付方（主要是保險公司和政府）協商以后定出的，同一個藥品在不同的情境下差異化定價非常明顯，也不透明。高昂的藥價已經成為美國的一個重大社會問題。

醫療反腐讓藥企和醫療機構、醫生之間的關系備受關注?！凹t包”、回扣等現象的存在，也讓醫生這一職業一時成為輿論的焦點。

如何防止藥企和醫療機構、醫生之間過度親密，并不是中國特有的命題，作為全球最大的醫藥市場，美國也曾面臨這一問題。2010年，美國通過了《醫生報酬陽光法案》（以下簡稱“陽光法案”），要求所有處方藥或醫療器械生產商必須上報與醫生的經濟往來，單筆支付超過10美元的，以及單筆支付少于10美元但1年總額超過100美元的，都要上報。公眾可以在美國的聯邦醫療保險與聯邦醫療補助計劃服務中心（CMS）網站上，查到任何一家藥企與任何一位醫生的財務關聯。

多位專家此前在接受澎湃科技采訪時表示，醫療領域的腐敗問題是一個系統性問題，需要對醫療體系做一些改變。

8月15日，澎湃科技與一位在美國加利福尼亞州執業的腫瘤科醫生聊了聊他對美國醫療體系的觀察，或可幫助公眾更好地理解以及反觀國內的醫療體系。他說，美國醫藥分家，切斷了藥企和醫院之間的利益關聯，直接利益輸送并不存在于藥企和醫療機構、醫生之間。在美國，藥企對于醫生的營銷主要是教育式的，并不會直接通過利益交換的方式。

《中國藥店》雜志曾在2019年刊文寫道：“美國擁有著世界上最先進的醫療技術和專業素質一流的醫護人員，病人在選擇醫療服務方面擁有極大自由。但美國醫療體制缺陷也十分明顯，素以高投入、低產出而聞名于世?！?/p>

澎湃科技聯系到的美國腫瘤科醫生也表達了與前述文章類似的觀點：美國是世界上醫療支出最大的國家，但人均預期壽命并不是最高的，這在一定層面上反映了美國醫療體制的問題。但美國是創新藥產出最多的國家，在某種程度上，高額的醫療投入是創新的代價。

以下是他的講述：

我在國內醫學院畢業后赴美讀博，博士畢業后留美完成臨床訓練，我從2017年開始正式進入醫院看診，現在是一名腫瘤內科醫生，也做腫瘤相關的基礎和轉化研究。

醫療支付不透明、不確定

在美國，醫療費用的主要支付者是保險公司和聯邦政府。一般來說，如果你在美國有工作，醫療保險由雇主提供（Employer-Sponsored Health Insurance），購買保險的資金會從工資中扣除，同時享受稅收優惠政策。對于沒有工作的人，有兩種情況，一種是65歲以上的老年人，他們享有聯邦醫療保險（Medicare），費用由美國聯邦政府直接承擔。還有一種是兒童、孕婦、殘疾人和65歲以下的低收入群體，他們享有醫療補助計劃（Medicaid），由聯邦政府和州政府提供，每個州的數額不同，雖然沒有其他類型的保險可覆蓋的醫療費用那么多，但可以提供基本醫療保障。

保險也分很多種類，價格貴一點的保險覆蓋的醫療服務種類多一點，便宜一點的保險覆蓋的醫療服務更少一點，每個人可以根據自己的情況選擇不同的保險。比如我有一位患有很多疾病的同事選擇了最貴的保險，即使是很復雜的醫療服務也能夠很好地償付，所以對他來說看病的成本更多是時間上的，而不是經濟上的。

在美國，醫藥可以說是分家的。在門診中，大部分處方藥由醫生開具處方，送達獨立的第三方藥房，藥房把藥品分發給患者。藥品的費用由保險公司支付給藥房，有時患者可能也需要支付一些保險公司不能覆蓋的剩余費用。醫生在這個過程中并不與錢打交道。

如果患者需要住院，住院期間藥物和其他診療的費用一并經由另一類途徑通過保險公司支付給醫院。醫院有自己的藥房，但其中的藥品都是為住院病人需要而采購，所以談不上非常豐富，加之住院時間往往很短（只處理急重癥，好轉后即出院），所以醫院無法以住院用藥作為有效牟利手段。

腫瘤科有很多非常昂貴的藥物（所謂的新藥特藥），它們幾乎只能在第三方門診藥房獲得，如果醫生想在患者住院期間通過醫院藥房使用這些藥物，保險公司一般會拒絕支付相關費用，這有時給我們醫生造成了很大的困難。比如，某些初診的腫瘤患者病情可能很重，需要住院治療，有時候急需用一種新藥救命，否則無法好轉出院，這時醫院只能冒著自己掏錢的風險，來讓住院患者使用這個藥。

美國患者看病所需要支付的費用具有很大的不確定性。聯邦政府和保險公司作為主要的支付方，會跟產生醫療費用的機構——醫院、診所、藥房來協商定價。當患者看完病后，費用產生方會按照先前商談的價格給保險公司寄送賬單，保險公司支付它認為自己應該支付的費用，如果有未結清的費用，剩余的賬單（自付部分）就會被寄給患者。

假設醫院和保險公司之間曾經達成協議，患者做一次CT，保險公司就向醫院支付500美金，但是如果最后保險公司因為某種原因拒絕支付這筆費用，那么這筆費用就變成了自付費用落到患者頭上。醫院給患者寄賬單時，考慮到患者的支付能力，賬單上自付費用的定價可能只有100美金。在這個過程中，每一項醫療費用都沒有明碼標價，患者和醫生都不清楚。

我們腫瘤科醫生給患者開具新藥的處方時，也不確定保險覆蓋范圍內有沒有這種藥，所以我們往往會先開一個處方試試，如果這個藥在保險公司覆蓋的范圍內就最好，如果不在保險覆蓋范圍內，病人每個月要自費上千、上萬美元，我們可能會再試第二種、第三種藥。麻煩的是，有時候沒有三種選擇，只有一種藥可以使用，但是它不在保險覆蓋范圍內，那醫生可以向保險公司爭取。藥企也有一些解決辦法，比如給患者折扣或優惠券，最后患者自己可能每個月只付幾百美元甚至更少。

所以美國醫療費用支付的過程很復雜，每個人都是個案。上述情況針對門診患者，而非住院患者。美國住院患者可以使用的藥的種類是非常少的，用藥總量也遠遠不如門診患者。

在美國的這套體系下，臨床醫生做臨床決定時主要考慮的是如何給患者最優的診療，其次才是醫療服務給病人可能造成的財務負擔。

藥企和醫院、醫生之間沒有直接利益輸送

美國有防止藥企和醫療機構、醫生關系過密的措施。時任美國總統奧巴馬醫保法案中的《陽光法案》要求醫生把和利益相關方的“互動”上報，規定醫生不能拿回扣，比如藥廠請醫生吃飯，或者給醫生錢，單筆超過10美元、一年超過100美元就要上報。這些信息是公開的，公眾在網上可以查到。法案實施后，大家在這方面確實都更注意了。

不過，《陽光法案》對醫療成本的影響是非常有限的。美國藥企不會給醫生送回扣，因為利益輸送不在藥企和醫院或醫生之間發生。在美國，醫生只負責開處方，患者要到獨立的第三方藥房取藥，這切斷了藥企和醫院、醫生之間的利益關系。然而，醫生可能會從藥企獲得演講費用、顧問費用、研究資金等，雖然這些互動需要進行上報，但某些程度的經濟聯系仍然存在?？傮w來說，這類經濟聯系相對遠離營銷，跟以回扣為基礎的利益輸送有顯著差別。

美國藥企對醫生的營銷主要是通過教育和信息傳遞的方式，不是通過直接利益交換的方式，加之醫生作為技術性專家，做決定的獨立性很強，因而藥企影響力有限。例如，某家藥企會通過與醫生接觸，介紹他們做了一項最新的研究，證明了某個藥的安全性和有效性，可以考慮使用。可是大部分醫生不光會關注某家藥企的某個研究，更會考慮患者的全局和所有的臨床證據，因此最終用什么藥完全是醫生的決定。

另一方面，藥企也很難追蹤哪些醫生開了哪些藥（數據在醫院、藥房和保險公司手里），只能從最終的銷量來大致推斷。藥企這樣做比較合規，因為它們介紹給醫生的信息都是數字和事實。從患者和醫生的角度，這樣的獨立性也是維持高質量醫療服務的保障。這樣的體系也從最基本的醫患層面決定了某個藥品的盈利最終由其有效性和安全性決定，比如類似修美樂（Humira，艾伯維公司出品的阿達木單抗注射液）和K藥（Keytruda，商品名可瑞達，默沙東公司研發的一種抗癌藥）這種級別的“藥王”，都是幾十年的科學和研發最終鑄就的非常安全有效的藥物。

利益輸送可能存在于藥房和藥廠之間，尤其是一類叫做PBM（Pharmacy Benefit Manager，藥品福利管理）的中間商?？傮w而言，PBM 是在醫療保險體系中協調管理藥物的專業機構，通過藥物定價、準入審批、供應鏈管理等方式，旨在確保醫保計劃的藥物資源得以合理使用和管理。現實中，由于與藥房、藥企間盤根錯節的利益關系，PBM已經成為被廣為詬病的中間商，通過其與藥企之間不透明的藥物定價、回扣和控制藥物可及性，增加了很多無形的成本和整個社會的財務負擔。

因為藥企沒辦法直接把藥賣給藥房，藥房也有很多個不同的品牌，PBM作為中間商漁人得利。近年來，美國的幾個PBM巨頭都被醫療保險公司收購了，而當保險公司既是支付者，又是中間商的時候，影響力會更大。因為利益相關方影響力巨大，這些已經成為上升到美國國家政治層面的問題。

藥價是藥企考慮了PBM的利益之后定下的。美國的藥物定價很自由，基本上由市場決定，是各方博弈的結果。藥價最終是由藥企、PBM、支付方（主要是保險公司和政府）協商以后定出，同一個藥品在不同的情境下差異化定價非常明顯，也不透明。

高昂的藥價已經成為美國的一個重大社會問題，美國國會因此經常舉行聽證會，邀請藥企巨頭們出席，討論如何降低藥價。我認為本質的問題是立法需要改變。我今天（北京時間8月15日）早上還看到一個新聞，美國兩黨一致認為要在立法層面限制PBM的權力或職能，PBM作為中間商，目前收入按照藥物市場價提成，現在國會提出PBM只能收取固定的費用。

這意味著，要進行游戲規則的改變，就需要對法律進行重新定義。而藥企和PBM作為既得利益者，通常會雇傭大量游說人員，致力于影響國會的決策。

美國醫院盈利并非通過多開處方和檢查

每個醫院本身都想賺更多的錢。有的醫院是營利性的，有的醫院是非營利性的，這些只是法律層面上的概念。只是非營利性組織賺得的資金最后要投入到非營利性的目的上去，比如造新的樓、買新的機器等。在市場經濟下，國內的機構也是如此，醫院的重要目標也是盈利。

美國醫院盈利的主要方式是擴大自己的規模，從而提高自己和保險公司議價的能力。例如，一個規模很大的醫院，它有2000個醫生，議價能力就比較強?；颊咴谫徺I保險的時候，會權衡這個保險可以讓自己在哪些醫院看病，規模較大、實力較強的醫院會被優先考慮。保險公司也會更想和大醫院做生意，因為大醫院往往患者更多、醫療服務更先進。所以現在很多醫院要擴張，吞并小醫院，變成一個更大的醫療集團。

但對于醫生來說，醫院規模有多大對他/她的診療行為一般不會造成本質上的影響。一個醫生每天能夠看診的數量是有限的，當然，醫院行政部門可以給醫生施加壓力，讓醫生多看一點病人，但是這樣做遠不如直接并購別的醫院和診所高效。

那么醫生的薪酬是否和診療行為掛鉤呢？可以分成兩類情況來討論：我在大學附屬醫院做醫生，拿的是“死工資”，如果超額看病，只會得到很少的獎金；但如果在自負盈虧的私人診所工作，那么收入一般和醫療服務產生的費用正相關。

很多人關心“過度醫療”，我們行業內不太討論這個詞。這個概念的潛在涵義是醫療機構想更多地盈利，所以開出更多的處方、沒必要的影像學檢查等。至少在我的職業生涯內，我不太見到這樣的行為，因為大部分醫生都按照臨床標準和指南去看病。十幾年前，我在國內某三甲醫院做醫學生的時候，看到的大部分處方和檢查也都是合理的，當然也有一些缺乏科學證據的東西存在。

美國的醫療體系是一個相當市場化的體系，所以有很多時候“過度醫療”不存在于醫生層面，而存在于更大的社會層面。比如最近有一些“減肥藥”在美國很火，其中某些是用來治療糖尿病的，最新的研究發現它們同樣可以用來減肥，甚至能降低心血管事件的發生率?？墒悄壳癋DA（美國食品藥品監督管理局）尚未批準減肥作為一項適應癥，這時候藥企便大量投放廣告，消費者看到后，會向醫生詢問：我現在沒有糖尿病，但是想用這個藥減肥，可不可以？如果醫生根據自己的判斷覺得對患者有利，醫生會開處方，這樣保險公司就會承擔支付這些額外費用的壓力。這在某種意義上可以被稱為“過度醫療”，但這種現象不是通過藥企對醫生的營銷而產生的，而是直接通過對患者的營銷而產生的。由于沒有類似的嚴格監管，廣告的影響在保健品行業更為明顯。

“過度醫療”的潛臺詞是違反規范甚至倫理的，如果整個醫療行業都在做這樣的事情，那是嚴重的社會問題。在美國社會，藥企為了增加收入，往往通過影響大眾來制造需求，讓患者來說服醫生。美國很多藥的廣告是這樣寫的：這個藥可以治療XX病，去和你的醫生說。當病人向醫生提出一個合理的要求時，醫生一般不太拒絕，但如果病人不跟醫生說自己要使用某種藥，醫生也不會那么積極地專門使用某種藥，除非它是最優選擇。

加州存在一些大型的醫療體系，這些體系更多地考慮削減成本以提高效益。例如，凱撒醫療（Kaiser Permanente）是一個規模龐大的非營利性醫療網絡，該網絡內的醫生如果能夠有效地降低醫療成本，例如減少醫療器材的使用、影像學檢查等，將會獲得一些補償，以鼓勵這種成本節約行為。

這樣做歸根結底也是為了多賺錢。削減成本也有利于增長利潤，但此法行之有效則依賴于規模化。凱撒醫療龐大的規模是這種方式成功的重要原因之一。這也證明了醫療機構可以通過其他方式來增加盈利，而不需要整天想著用更多的藥、開更多的單子。

高醫療投入是創新的代價，但可能過于昂貴

從公共衛生的角度，美國醫療體制效率不高。2021年，美國的醫療成本占美國GDP的18%左右，是世界上醫療支出最大的國家。評價健康程度的一個重要標準是人均預期壽命（life expectancy），美國雖然在醫療方面的投入最大，但人均預期壽命并不是最高的。在美國的某些區域，人均預期壽命甚至低于非洲的貧窮國家。

這個問題的原因非常復雜，醫療體制只是其中之一。就醫療體制而言，我個人覺得，問題可能是市場化程度太高，導致醫療費用過高。從藥的角度，同一個藥在美國的價格比在歐洲可能要高好多倍。其中一個原因是美國的藥廠、保險公司、政府等利益相關方各有各的盤算，最終不能形成合力，把藥價壓下來。美國政府對自由市場的容忍度很高，有時候作為醫療保險支付方也愿意付出相比其他國家政府更多的資金。歐洲大部分國家都是全民醫保，政府是唯一的支付者，有能力把價格壓得非常低。

從正面的角度講，美國是全世界產生新藥最多的地方，一種理解是，因為藥企可以把藥價定到最高，他們才有最大的動力去做研發。在某種程度上，醫療成本是創新的代價，因為創新是自由市場驅動的，公司一定要追求利益最大化。美國的環境可以讓藥企在美國本土得到最大的利益，以至于它們有時候都不太在乎美國以外的市場了，因為別的國家藥價相對便宜很多。

但人均預期壽命為什么沒那么高呢？醫療保健只是影響人均預期壽命的原因之一，人的行為也是一個很重要的因素。而人的行為受到消費主義的影響，為什么那么多人吃垃圾食品？因為公司進行了宣傳。醫藥行業受到極強的政府監管，但食品工業、營養品工業等受到的監管比較少，這些企業會盡量給自己創收，結果可能對人的健康造成長期、有害的影響。這些公司發宣傳單、做廣告，現在通過社交媒體更是可以一夜制造“爆款”。只要有人愿意買單，盈利模式就可以持續。如此下去，直到重大社會新聞或公共衛生事件出現，成為改變法律的契機，產生新的監管。

美國也在制定一些醫療改革措施。新冠大流行接近尾聲之際，拜登政府提出了IRA（Inflation Reduction Act），旨在削減通貨膨脹，它涉及的領域很廣泛，在醫藥領域也制定了很多規則，比如降低藥價等，但這個法案的具體條款目前還在討論階段。

目前IRA提出削減聯邦政府對藥物支付的財政支持，規定了一個上限。這在生物制藥界引發了一些反彈，對新藥研發積極性產生了負面影響。因為一個新藥上市可能需要10年的時間，加上數十億美元的成本，且有極高的風險失敗。

在美國，醫療服務延期的問題一般沒有全民醫保的歐洲國家嚴重。可能這也是美國醫療資源消耗過度的結果，通過讓資源最大化，讓醫療成本增加很多，才讓患者得到了比別的地方稍微好一點的服務。從人群和國家角度，值不值得花這么多的成本來達到這樣的效果，見仁見智。

在某種程度上，借鑒歐洲國家的全民醫保模式可以讓醫療體系更加高效，至少它可以有效地減少支出。但犧牲在于，患者可能無法在第一時間得到最新的藥物，也不一定能立馬得到最想要的醫療服務。我們可能都聽說過，在英國或澳大利亞，手術要排隊，醫療機構會根據疾病嚴重程度決定患者排隊的時間有多長。