急性闌尾炎：小小單孔，大大學問

陳杰

陳  杰，上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 普通外科，主治醫(yī)師，jiephd1983@163.com

急性闌尾炎是普通外科臨床急腹癥最常見的原因之一，也是外科急診最常見的手術之一。

闌尾是人體腸管的一部分，呈空心管狀結構，我們通常所說的闌尾位置，用三個字可以簡單概括，就是右下腹。當然也有少見的一些患者內臟反位，闌尾位于左下腹。很多患者通常會把闌尾炎和盲腸炎當作是同一個疾病，其實不然，闌尾一般位于盲腸的底部，如果把盲腸比作是樹干，那么闌尾就是樹根，闌尾根部在盲腸基底部的附著點是相對恒定的，臨床上將它的體表位置稱為麥氏點，具體是指肚臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處。但闌尾尖端位置存在個體差異，臨床上分為回腸前位、回腸后位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外側位以及盆位。

闌尾有很多的淋巴組織，參與免疫功能，還可以分泌消化酶促進食物消化和吸收，可防止便秘。闌尾的淋巴組織在兒童期比較明顯，會隨著年齡增長而逐漸萎縮。對于成年人而言，切除闌尾對人體免疫功能的影響較小。

急性闌尾炎可發(fā)生在各個年齡人群中，最常發(fā)生于10-30歲，男性發(fā)病率高于女性。在急診，患者提出最多的問題是，“醫(yī)生，我怎么會得闌尾炎？”目前研究認為闌尾管腔阻塞是引起闌尾炎的主要病因，通常由糞石、淋巴增生等引起，少部分由闌尾或盲腸腫瘤引起。闌尾有獨特的解剖結構，其遠端為盲端，類似一個死胡同，因此發(fā)生梗阻時，容易引起細菌滋生，形成炎癥。

腹痛是急性闌尾炎最常見的癥狀，在典型的病例中，患者通常以腹痛作為首發(fā)癥狀，腹痛由上腹部逐漸移向肚臍周圍，最后局限在右下腹部，臨床上稱為轉移性右下腹痛。也有部分患者，一開始就出現(xiàn)右下腹痛。一些患者在發(fā)病初期，癥狀較輕，容易被忽視。闌尾炎還可能伴隨其他癥狀，比如厭食、惡心、嘔吐等，當炎癥加重時，還會出現(xiàn)心跳加快、發(fā)熱等癥狀。

急性闌尾炎的診斷主要依靠病史、臨床癥狀、腹部體征，和實驗室檢查。典型的轉移性右下腹痛，固定部位壓痛，白細胞增高，都需要考慮急性闌尾炎，臨床上還需要借助輔助檢查來進一步幫助確診。

實驗室檢查中，大多數(shù)患者會出現(xiàn)白細胞、C反應蛋白和中性粒細胞升高。在影像學檢查中，我們常用腹部CT檢查，通常會在CT圖像中看到闌尾擴張增粗，闌尾周圍脂肪垂腫脹，部分患者會出現(xiàn)闌尾管腔有糞石。嚴重者，會出現(xiàn)腹腔和盆腔積液。

在一些臨床疾病中，也可出現(xiàn)類似急性闌尾炎的癥狀和體征，比如盲腸憩室炎，回盲部腫瘤，消化道穿孔，右側輸尿管結石等。對于女性患者尤其要注意和婦產科疾病做鑒別，比如宮外孕（異位妊娠），盆腔炎，卵巢和輸卵管扭轉，子宮內膜異位癥等等。

得了急性闌尾炎，到底是手術還是非手術？這是患者最為關心的問題。

首先我們來了解一下急性闌尾炎的分類，急性闌尾炎一般分為四種類型，分別是急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。對于單純性闌尾炎，可以考慮非手術治療，一般以抗生素和補液治療為主，在治療過程中我們要時刻關注患者的病情變化。急性化膿性闌尾炎、壞疽及穿孔性闌尾炎的患者，臨床癥狀和全身反應較重，一般都有較為明顯的腹膜炎體征，輔助檢查中血液白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、C反應蛋白和降鈣素原等炎癥指標明顯升高，部分患者伴有發(fā)熱等癥狀，對于這類患者，建議及時手術治療。闌尾周圍膿腫的患者，一般抗炎治療后，再擇期手術，部分患者可能需要行闌尾膿腫引流。

接下來，我們談一下手術方式該如何選擇？

在過去，開放性闌尾切除術是急性闌尾炎的傳統(tǒng)標準治療，手術切口長度一般為5到7厘米。隨著微創(chuàng)理念、技術和設備的不斷更新，腹腔鏡闌尾切除術已逐漸成為急性闌尾炎手術的首選方式。相對于開放性闌尾切除術，腹腔鏡闌尾切除術在減輕術后疼痛、降低切口感染率、減少住院天數(shù)等方面更具優(yōu)勢。腹腔鏡也分為傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡和單孔腹腔鏡，傳統(tǒng)的三孔位置一般在肚臍下做一個1.2厘米切口、恥骨聯(lián)合上0.5厘米切口、反麥氏點（左下腹）0.5到1厘米切口，分別置入穿刺器來完成手術。而單孔腹腔鏡闌尾切除術（single-incision laparoscopic，SILA），顧名思義，就是用一個孔完成闌尾切除術，我們通常選在肚臍下，做1.5厘米的切口來完成，SILA具有切口更小、術后恢復更快、切口美觀等優(yōu)點。與傳統(tǒng)的腹腔鏡闌尾手術相比，SILA在操作技術上要求更高，上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院普外科在SILA技術方面，有著豐富的臨床經驗，目前急診已經常規(guī)開展這項高難度手術。經單孔腹腔鏡闌尾切除的患者，一般住院48小時內即可出院。 

急性闌尾炎患者術后要注意以下事項：第一，逐步開放飲食。患者一般待肛門排氣后，開始進食，從清流質緩慢過渡到半流質，再逐漸恢復到日常飲食。清流質一般指米湯、藕粉等，半流質一般指面條、粥等。術后注意補充高蛋白，忌辛辣油膩的食物，多吃水果和蔬菜。第二，恢復性運動。患者術后1到2周以休息為主，避免切口裂開，后續(xù)根據(jù)個人體質情況，循序漸進至日常運動。

最后，我們來講一下闌尾炎的預防。首先要注意合理飲食，不暴飲暴食，日常飲食中，要保持攝入足夠的膳食纖維，防止便秘；第二，鍛煉身體，提高自身抵抗力；第三，日常生活要注意合理作息，勞逸結合，餐后避免劇烈運動；最后，要定期體檢，當季節(jié)變化時，注意保護胃腸道功能。尤其要注意，當出現(xiàn)腹痛情況時，應及時就醫(yī)，切忌在沒有明確腹痛原因之前盲目使用止痛藥物。

目前對于急性闌尾炎的治療多數(shù)情況下以手術為主。如果不及時治療，可引起闌尾穿孔、膿毒癥休克等后果。如果患者闌尾炎反復發(fā)作，容易引起腹腔內組織粘連，增加腹腔鏡手術操作難度，手術中轉為開放性闌尾切除術的概率也明顯增高。因此，科學認識和及時規(guī)范治療闌尾炎尤為重要。