本文圖片均為“上海高院”微信公眾號 圖

這種“醫養結合”模式下，以醫療為核心，康復為支撐，進行綜合養護，以期提高老年人的生活品質。然而，卻有個別民營醫院的醫護人員利用機構內部管理漏洞，騙取國家醫保基金。

近期，上海市松江區人民法院（以下簡稱松江區人民法院）審理了一起“醫養結合”模式下，民營醫院醫生和護士虛構診療服務名目，偷刷合作的福利院老人醫保卡，騙取國家醫保基金的案件，并圍繞案件反映出的醫院和養老機構在藥品進銷流程、人員管理、醫保卡保管和使用流程等方面的問題，向醫療機構、福利院發送司法建議，旨在規范醫養結合機構職能運行，保障醫療衛生行業健康發展，維護老年人合法權益。

案情回顧

醫保局日檢初露端倪，公安局深挖牽出騙保案

A門診部是一家與周邊多家療養機構有合作關系的民營醫院，而B福利院便是A門診部的長期合作伙伴之一，居住在這里康養的老年人不少，日常由A門診部派遣醫生上門為老人進行上門診療服務并指導康復訓練，邊醫邊養，提高福利院老人生活質量。

2022年7月，松江區醫保局在對A門診部進行日常檢查時發現，該門診部存在藥品進銷存不符、虛構名目、過度醫療等問題，遂將問題線索移送給公安機關進一步調查。

公安機關經深挖證據線索發現：

A門診部為增加科室收入，2020年初與被告人程某某簽署《合作協議》，將外科科室外包給程某某。程某某作為該外科負責人，自主經營、自負盈虧，其與該門診部的盈利按約按比例分成。隨后，程某某自行招募護士，即被告人陳某某和侯某某協助其工作。B福利院因住養老人存在壓瘡、褥瘡等情況，且自有醫務室難以處理，故與A門診部在老人外科換藥服務方面展開醫養合作。

2020年6月，被告人程某某在拿到醫師執照后，即開始作為A門診部外科醫生上門為B福利院老人提供診療服務。

截至2022年2月，程某某伙同陳某某、侯某某利用A門診部考核缺失、藥材管理不嚴以及B福利院醫保卡保管使用混亂、診療過程缺乏監督等漏洞，虛構外科診療服務名目，使用老人醫保卡騙取國家醫保基金。

圖片源自網絡

經對福利院涉案老人進行多次查體，其中有45名老人案發期間無皮膚病癥、未換過藥，但醫保卡均被開具外科費用，涉及醫保結算金額達16萬余元。

松江區人民法院經審理后認為，三名被告人的行為均已構成詐騙罪，并依法對三名被告人分別判處有期徒刑二年至一年七個月不等，并處罰金三萬元至一萬元不等，對部分被告人適用緩刑。

問題聚焦

“醫養結合”企業治理有亂象

松江區人民法院在案件審理中發現，A門診部作為一家營利性醫療機構，違規將科室外包，導致后續對外科科室的運營喪失監管，最終在診療服務、藥品進銷流程、內部員工管理等方面暴露諸多問題：

1. 以超出營業執照核準登記的服務方式開展診療活動，默許程某某為福利院老人提供上門服務。

2. 藥品保管、使用制度缺失，外科診室的藥品依程某某要求采購后直接放在其診室內，無專門藥品保管區域、無專人登記和管理，程某某等人可隨取隨用。

3. 對門診員工日常管理不到位，長期缺乏對程某某等人的考勤管理，護士陳某某、侯某某甚至在無醫生陪同的情況下為福利院老人看病、換藥，并自行填寫病歷、開單。

松江區人民法院另發現，B福利院作為一家專業養老機構，在對合作方醫護人員的監督、醫保卡的保管和使用流程、院內工作人員的管理等方面存在漏洞：

1. 院內老人醫保卡的保管制度混亂，既有老人自己保管，也有醫務室員工集中保管，而集中保管中亦存在違反醫保卡雙人雙鎖的管理規定。

2. 醫保卡使用流程存在較大漏洞，程某某等人為老人現場診療后無須提供當天診療記錄，僅須提供其自報的老人名單即可從B福利院領取醫保卡帶回A門診部刷卡消費。

3. 院內醫務室和合作醫院的職能權限不清，對僅有抓破、撓破傷口，原本只須消毒和簡單處理的老人，醫務室醫生未進行必要的院內治療，而是直接由程某某看診。

4. 對合作醫院醫務人員現場診療活動缺乏監督，該院既未對需外科換藥服務的老人病癥情況進行登記，也未對程某某等人現場增加的換藥老人病癥和實際診療情況加以核實，更未安排院內員工現場監督程某某等人的換藥服務。

標本兼治

司法建議為“醫養結合”產業開藥方

為進一步規范A門診部的運營管理，提高從業人員執業水平，守護老年人的“救命錢”，松江區人民法院向A門診部提出如下司法建議：

1. 完善藥品保管和使用流程，做到進銷相符、使用規范。建議對于采購的藥品、醫療器械等建立統一存放和使用制度，確定單獨存放區域和保管人員，由保管人員將采購的藥品等物品按照采購清單進行核對并統一登記造冊入庫。各科室需制作領用清單并由科室負責人簽字交保管人員后方能領取。

2. 強化公司員工日常考勤和診療活動管理，做到工作有序、診療合規。建議嚴格落實員工手冊中的考勤制度和管理規定，對包括行政人員、醫生和護士等各類人員根據職業特性進行科學分類管理，執行員工上下班考勤打卡制度。加強對醫生和護士日常診療活動的監督，醫生當天就診應及時開具診療單據并將患者病癥和治療情況錄入系統；護士應在醫生在場的情況下協助做好診療工作。

3. 增強從業人員的責任意識和法律觀念，做到依法依規經營。醫護人員肩負著守護人民群眾健康安全的重任。建議以本次案件反映出的問題為契機，在全員范圍內通過多種形式對廣大醫護人員開展職業道德和法制教育工作，力求從思想上提高工作人員的責任意識和服務觀念，在公司內形成遵紀守法、廉潔從業的良好氛圍。

同時，為切實提高養老服務行業的服務質量，保障老年人合法權益，守護老年“夕陽紅”，松江區人民法院向B福利院提出如下司法建議：

1. 完善院內老人醫保卡的保管和使用制度。建議根據院內老人身體狀況、個人意愿以及醫保卡使用安全等因素，探索建立醫保卡分類管理制度。對老人自行保管醫保卡的，應同老人及家屬簽署醫保卡保管和使用協議；對集中保管的，應嚴格落實醫保部門關于醫保卡雙人雙鎖的管理規定。無論自行保管還是集中保管的醫保卡，在使用時都應有本院或合作醫院醫生出具的就診老人查體和診療單據。

2. 制定院內醫護人員工作規程，建立看護老人檔案管理制度。建議通過規章制度的形式明確院內醫務室的工作職權，切實敦促自有醫生看診履職。建議加快建立老人身體狀況檔案制度，對院內老人身體狀況進行核查后登記造冊，對有就醫需求的老人由院內醫生根據不同病癥予以區別處理。

3. 強化對外來醫護人員現場診療的監督力度。建議對符合條件的老人，由醫務室統一查體記錄病癥后制作現場診療單交由外來醫護人員，并指派醫務室工作人員在場監督外來醫護人員的治療過程，最后由外來醫護人員在現場診療單上記錄病癥和用藥情況后會同在場醫務室工作人員簽字確認。如需現場增加就醫老人的，也應由在場醫務室工作人員和外來醫護人員共同確認，制作現場診療單后再進行治療。

積極回應

“醫養結合”機構多措并舉促整改

A門診部和B福利院收到法院司法建議后高度重視，馬上召集各科室負責人舉行整改會議，在會議上向員工宣讀法院判決書和司法建議，向員工再次提醒本次案件的影響和教訓。

A門診部同時將整改落實情況回復如下：

1. 建立藥品保管和使用制度。將門診醫療用品分為兩類：一類為藥品和醫療器械，專門存放在藥房庫房；二類為醫療耗材，專門存放在門診二樓庫房，均由專人負責。門診所有醫療用品必須做到進銷存一致，入庫時按照采購清單逐一清點，出庫時憑領用單領取規格、數量對應的物品。

2. 嚴格執行員工考勤制度和員工管理制度。全體員工包括醫生護士均實行上下班打卡制度，并由門診辦公室和醫保辦共同成立監督小組，定期監督門診部是否存在虛假就醫、購藥、虛開票據等行為，在監督過程中一經發現有違反者，立即解除勞動合同并給予罰款處罰。

3. 由院辦組織召開全員學習會議，對《醫療保障基金使用監督管理條例》等規章開展學習，在全門診提升法律意識，逐步形成遵紀守法的良好氛圍。

圖片源自網絡

B福利院亦對問題整改提出如下舉措：

1. 對老人醫保卡執行嚴格管理。外出配藥做到專人專管并做好記錄。B福利院同時附上專人專管信息登記表。

2. 做好老人檔案管理并做好病情排查。督促醫務室醫生看診職責，已建立老年人病癥及治療情況檔案。對確需外部醫生治療的，由醫生開具申請名單，將病情登記在門急診就醫記錄冊，并派醫務室工作人員現場監督外來醫生看診。

3. 加強員工學習，提升服務質量。征訂《中國醫療保險》雜志學習，并強化員工服務意識，將B福利院打造成中醫養結合的典范單位，讓老人切實感受國家給予的關懷，安度晚年。

法官說

松江區人民法院刑事審判庭二級法官練斌說，本案屬于較為新穎的“醫養結合”模式下醫護人員虛構名目、騙取國家醫保基金、侵害老年人合法權益的犯罪案件。

首先，通過本案審理，松江區人民法院用好嚴厲打擊的司法“利劍”，對相關犯罪行為及背后的產業鏈形成高壓態勢，使潛在不法分子產生“不敢騙”的恐懼心理。

其次，松江區人民法院揭開該起欺詐騙保案件的表象，直擊醫院和養老院內部管理漏洞和痛點，通過及時制發司法建議的方式，助力醫養結合機構直面自身不足和制度缺陷，幫助機構建章立制、修補漏洞，真正在行業底層編織防護網，使潛在不法分子“不能騙”。

最后，通過制發司法建議，督促機構以案說法，舉一反三，在全員范圍內通過多種形式對工作人員開展思想教育、法治教育和服務意識，在企業內部形成風清氣正、遵紀守法的良好氛圍，從而使潛在的不法分子“不想騙”。

（原標題為《當刑事法官發現，“醫養結合”機構存在管理漏洞……》）