·怎樣把預(yù)后不好的病人的生存率邊界再往前推一推？這個過程就是創(chuàng)新。我認(rèn)為的科學(xué)觀：第一是實(shí)事求是，第二不是發(fā)多少文章，而是有效破解臨床問題。

陳海泉醫(yī)生在手術(shù)中。圖片來源：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

談起“我的科學(xué)觀”，作為一個由青年醫(yī)生逐步成長起來的胸外科專家。我認(rèn)為，一定要打好“基本功”，特別是病史的書寫。

對于一個醫(yī)生來說，寫好病史是一項(xiàng)非常重要的素養(yǎng)。在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科有一個獨(dú)有的“M.M conference”制度，指的是在每個月的最后一個周三，科內(nèi)醫(yī)生將上月所有收治患者的病史整理一遍，每位醫(yī)生都要親自介紹患者目前情況和并發(fā)癥，大家在一起交流、研討。在國內(nèi)，這種形式非常少見，正是我們科室有了嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量和教學(xué)培訓(xùn)，才使我們胸外科醫(yī)療質(zhì)量在國內(nèi)外一直處于領(lǐng)先水平，并為相應(yīng)的科學(xué)研究打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。

當(dāng)年我的從醫(yī)之路，就是從寫好一份病史起步。剛開始的時候，我感到非常枯燥，雖然很多老前輩都強(qiáng)調(diào)病史書寫何等重要，但年輕的自己在認(rèn)識上還沒有到那個高度，不以為然。后來，隨著從醫(yī)資歷的提升，我臨床科研工作的著眼點(diǎn)不單單是解決某一個具體患者的健康問題，還希望將這些患者的就醫(yī)情況做歸納總結(jié)，把大量的具體病例、多年的臨床經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化成一個學(xué)科、學(xué)術(shù)上的優(yōu)勢，這就凸顯出高質(zhì)量病史資料的極端重要性。

我們現(xiàn)在學(xué)的，基本上都屬于間接知識，通過自己歸納總結(jié)的直接知識相對偏少。當(dāng)然，知識的傳承有一定規(guī)律，都是通過學(xué)習(xí)前人知識的基礎(chǔ)上，再有新的發(fā)現(xiàn)、發(fā)明和創(chuàng)造。這樣來看，在總結(jié)既往診療經(jīng)驗(yàn)的時候，一份科學(xué)、完整、準(zhǔn)確表述的病史就非常重要。

在過去的15年、不到20年的時間，中國的臨床醫(yī)學(xué)可以用“突飛猛進(jìn)”四個字來形容。我最近剛從美國洛杉磯開會回來——上一次去開會還是在2005年——那個時候，聽美國同行說，他們一星期能做20多臺手術(shù)，我就非常吃驚：一星期能做這么多肺癌患者的手術(shù)？現(xiàn)在完全不一樣了，我們一家醫(yī)院一個科室一天的手術(shù)量可能就超過這個數(shù)字。真的不可同日而語。

復(fù)盤一下的話，我們之所以有領(lǐng)先的醫(yī)療質(zhì)量和大量前沿的科研成果，主要就是通過大量回顧既往患者資料，總結(jié)出非常好的臨床經(jīng)驗(yàn)、形成多個屬于我們原創(chuàng)臨床轉(zhuǎn)化研究的診治指南和標(biāo)準(zhǔn)。我們臨床上患者數(shù)量極為龐大，一定是以高質(zhì)量的患者管理形成學(xué)科優(yōu)勢，把它變成一個學(xué)說或者經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，并能形成一系列領(lǐng)跑全國、齊肩國際的診治指南和規(guī)范，在全世界胸外科領(lǐng)域獲得推廣與應(yīng)用。

1997年到2000年，我在美國工作時發(fā)現(xiàn)，在美國，通常一個患者會有很多醫(yī)生在管理，每一位醫(yī)生對這個患者做了任何事情，都會事無巨細(xì)寫在病程記錄上，哪怕只有一兩句話，都會忠實(shí)記錄治療的過程。

現(xiàn)在，我們對病史書寫總體而言要求比較高。包括入院記錄、首次病程記錄、醫(yī)生查房、主任查房等等，都要有詳實(shí)記載。如果有其他科室的醫(yī)生來會診，一個患者可能同時涉及好幾個科室，這就要求整個過程的記錄非常準(zhǔn)確和完整。

可以說，病史是醫(yī)生真實(shí)記錄患者病情變化、了解診療經(jīng)過的重要工具，嚴(yán)格按照規(guī)定撰寫的病史，能夠更高效地指導(dǎo)醫(yī)生制定患者后續(xù)的治療方案。若病史不是最詳實(shí)的記錄，那便與科研作假沒有任何區(qū)別，更不用談能夠醞釀出前沿成果。求學(xué)時代老先生關(guān)于病史重要性的教導(dǎo)，至今仍深深影響著我的從醫(yī)之路。

現(xiàn)在看來，過去十幾年來做的臨床科研工作，還是非常有成效的。因?yàn)槲覀儼鸦颊弑姸噙@個臨床優(yōu)勢變成了推動學(xué)科高質(zhì)量發(fā)展的動能，并總結(jié)出好的研究成果，這些成果得到了世界胸外科領(lǐng)域的廣泛認(rèn)可，然后又在隨后的臨床實(shí)踐中不斷進(jìn)行檢驗(yàn)，造福了一批又一批肺癌患者。

2011年，肺癌領(lǐng)域發(fā)生了兩件大事，一件是國際肺癌聯(lián)合會向WHO推薦了一個新的肺癌病理分型，提出了原腺癌各種不同的亞型；第二件是美國在本世紀(jì)初開展了一個早期肺癌篩查計劃報告了陽性結(jié)果，低劑量螺旋CT篩查肺癌，降低了肺癌的死亡率。

我們團(tuán)隊(duì)大概2007、2008年就加入了早期肺癌篩查計劃，當(dāng)時在全球相對較早地認(rèn)識了磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌。從2001年開始日本臨床腫瘤研究組幾代醫(yī)生持續(xù)不斷地努力對這一問題做系列研究。

我們團(tuán)隊(duì)迅速抓住了這個肺癌領(lǐng)域的機(jī)遇。對過去已經(jīng)有的這些想法進(jìn)行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)按照新的肺癌分型，有部分肺癌沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么淋巴結(jié)就不需要清掃，而且早期也不需要做肺葉切除。進(jìn)一步，我們制定了protocol（醫(yī)療方案），告訴大家，如果術(shù)中知道患者是原位癌和微浸潤癌，就不要做肺葉切除，不要清掃淋巴結(jié)了。

在過去，患者病灶手術(shù)結(jié)束幾天后才能知道是原位還是微浸潤，但這時候就已經(jīng)“晚了”。如果手術(shù)范圍太大，患者就要承受不必要的創(chuàng)傷；如果手術(shù)范圍不足，極易發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，患者還需要進(jìn)行二次手術(shù)。這對患者肺癌治療的影響無疑是很大的。

為此，我們發(fā)揮腫瘤醫(yī)院多學(xué)科綜合治療的特色和優(yōu)勢，聯(lián)合全國一流的我院病理科，通過術(shù)中冰凍病理判斷患者病灶是原位癌還是微浸潤癌，以此來指導(dǎo)我們的手術(shù)切除方式。進(jìn)而為患者精準(zhǔn)選擇是肺葉切除，還是肺段切入，或者楔形切除。這項(xiàng)研究在肺癌外科手術(shù)領(lǐng)域是一個非常大的創(chuàng)新，是對過去傳統(tǒng)肺癌手術(shù)方式的革命性創(chuàng)新。

這項(xiàng)成果雖然是前瞻性設(shè)計，但是前瞻性設(shè)計需要建立在回顧性研究的基礎(chǔ)之上，這就離不開既往完整病史資料的回顧和患者隨訪。

我們很多臨床研究，都是從每一個病例數(shù)據(jù)開始的，這就要求我們思維一定要非常敏捷，知識一定要在cutting edge（尖端技術(shù)）上。需要知道這個病到目前為止最新的研究到哪里了，是不是出現(xiàn)了和我們過去不一樣的認(rèn)知，還要思考為什么會這樣，是不是能夠把它的研究邊界再往前推一推，形成新的創(chuàng)新成果。

關(guān)于肺癌淋巴結(jié)清掃的研究，我們團(tuán)隊(duì)所做的“中國方案”在世界上是“先行者”和“排頭兵”。

2009年，我們團(tuán)隊(duì)基于多年臨床積累，發(fā)表了一篇關(guān)于肺癌淋巴結(jié)清掃的研究論文發(fā)現(xiàn)：肺癌的原位癌和微浸潤癌和部分浸潤性腺癌沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，不需要摘除淋巴結(jié)。因?yàn)榱馨徒Y(jié)是人體最重要的免疫器官，如果這個淋巴結(jié)沒有被癌細(xì)胞侵犯卻被清掃掉，就會給患者帶來很大的負(fù)面影響，極大影響患者生活質(zhì)量。

當(dāng)然，我們現(xiàn)在還在持續(xù)做這方面的研究，作更加精準(zhǔn)的考量。從研究的角度、統(tǒng)計學(xué)的角度來講，我要算清入組多少患者才能驗(yàn)證新的結(jié)論，要有樣本量、參考值。科學(xué)研究中，還要計算如果出現(xiàn)一例陽性結(jié)果，這個樣本量要再加大多少才能獲得精準(zhǔn)的科學(xué)結(jié)論……這些量化指標(biāo)和研究設(shè)計都必須做到極致。

有人會講，現(xiàn)在醫(yī)生的診治嚴(yán)格說來都是有指南的，按指南照做就行。但對于一名優(yōu)秀的胸外科醫(yī)生來說，診治指南只是規(guī)范治療的基礎(chǔ)，應(yīng)當(dāng)在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上，甄別其中有待改進(jìn)之處，甚至發(fā)現(xiàn)其中的錯誤或者說不足，再進(jìn)行研究總結(jié)，才能使醫(yī)學(xué)研究有所突破、有所進(jìn)步。

前幾年，我寫了一篇題為《指南與創(chuàng)新的十字路口》的文章，總結(jié)了我悟出的臨床轉(zhuǎn)化之道。指南是醫(yī)生工作的基礎(chǔ)，沒有指南，就失去了規(guī)范化診療的依據(jù)。但指南并不能解決所有的臨床問題。癌癥領(lǐng)域注重生存率，但目前還有相當(dāng)一部分病人術(shù)后預(yù)后是不好的，怎么樣把這些預(yù)后不好的病人的生存率邊界再往前推一推，不斷往前推？這個過程就是創(chuàng)新。我覺得，這個應(yīng)該是腫瘤科醫(yī)生的科學(xué)觀，這就是醫(yī)學(xué)科學(xué)精神。我認(rèn)為的科學(xué)觀：第一是實(shí)事求是，第二不是發(fā)多少文章，而是有效破解臨床問題，讓科技創(chuàng)新成果造福患者。

我始終認(rèn)為，醫(yī)學(xué)科研與臨床應(yīng)緊密結(jié)合，兩者相互促進(jìn)、相輔相成，科研來源于臨床的數(shù)據(jù)和信息，同時，科研得出的結(jié)果也可以指導(dǎo)臨床，由臨床而產(chǎn)生的科學(xué)問題，在破解以后反饋到臨床，進(jìn)而形成一批可供復(fù)制、推廣的“上海標(biāo)準(zhǔn)”和“中國經(jīng)驗(yàn)”。

臨床科學(xué)講究實(shí)事求是，注重嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，這是非常重要的。有的人會說我經(jīng)常“勸退”病人，告訴病人不一定非要手術(shù)。其實(shí)，簡單做這樣的理解不夠準(zhǔn)確。比如，我們得在認(rèn)識磨玻璃結(jié)節(jié)特殊性的基礎(chǔ)上，了解什么時候是胸外科醫(yī)生最佳介入肺癌治療的時機(jī)，為患者提供專業(yè)且個體化的治療方案。這也是我們團(tuán)隊(duì)2023年提出來的新的核心概念——治愈窗口期。對于持續(xù)存在但無進(jìn)展的磨玻璃結(jié)節(jié)，不建議首次發(fā)現(xiàn)就立即手術(shù)，可以進(jìn)行一定時間的隨訪，不因“一刀切”手術(shù)影響患者職業(yè)或生活軌跡。如果持續(xù)存在且緩慢進(jìn)展，當(dāng)預(yù)估壽命＞自然病程，可以手術(shù)；如果預(yù)估壽命＜自然病程，則應(yīng)避免過度治療。

過去我們都認(rèn)為磨玻璃結(jié)節(jié)是炎癥，只有變成實(shí)性結(jié)節(jié)了才認(rèn)為是肺癌。所以，磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌其實(shí)是整個肺癌演變過程中的一個特殊階段。此外，磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌屬于特殊臨床亞型，因?yàn)樗苌儆修D(zhuǎn)移，僅通過一個亞肺葉切除（一般指肺段切除和肺楔形切除）就可以治愈，也不需要清掃淋巴結(jié)。基于此，我們就提出了一個治愈窗口期的問題。

具體來講，不能發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)就立馬“一刀切”，認(rèn)為無論是什么年齡階段的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌都需要手術(shù)切除。應(yīng)當(dāng)按照自然進(jìn)展的情況推算，考量一下具體個體的自然病程和預(yù)期壽命比，再做出治療的決策。比如說，一個三四十歲的患者，我們基于患者所在區(qū)域的預(yù)期平均壽命，還有他目前的整體健康狀態(tài)，估計他的預(yù)期壽命起碼還有四五十年，這時候我們就觀察這個結(jié)節(jié)的進(jìn)展情況，如果五六年不發(fā)生進(jìn)展，很有可能是良性的，那為什么要急著去處理它呢？

什么叫發(fā)生進(jìn)展？一年長大1.5毫米以上的肺結(jié)節(jié)才叫進(jìn)展，這時候我們可以測算它的自然病程大概多少，這個東西長到要致命的程度大概需要多少年，有10年、20年，也有5、6年的。現(xiàn)在大部分中青年人都是家庭和社會的中流砥柱，不恰當(dāng)?shù)恼f，手術(shù)可能影響他的人生軌跡和職業(yè)生涯，所以我們評估患者的肺結(jié)節(jié)還在治愈的窗口期，就要選擇一個合適的時間去給患者開刀，而不是匆匆忙忙的“立刀切”。

還有一種情況，磨玻璃結(jié)節(jié)的位置長在肺的邊緣，然后慢慢長大，再大一點(diǎn)就要切肺葉了，這時候就要趕緊做個小手術(shù)把它開掉。如果磨玻璃結(jié)節(jié)長在中間，在治療窗口期內(nèi)盡量將手術(shù)時間往后“推”，因?yàn)檫@個位置不太好手術(shù)，開刀后就可能要切除肺葉，影響患者術(shù)后肺功能，影響患者生活質(zhì)量。

2016年10月，我到美國開會，我代表團(tuán)隊(duì)在胸外科享有盛譽(yù)的學(xué)術(shù)舞臺，向世界同行提了一個“微創(chuàng)3.0”的概念。過去我們講微創(chuàng)就是傷口小，你打三個洞，我打兩個洞，他打一個洞，“洞”打的最少就最厲害。但這個層面的“微創(chuàng)”只是形式上的“微創(chuàng)”，微創(chuàng)的關(guān)鍵是以患者體內(nèi)的器官微創(chuàng)為核心，不該切的肺不要切，不該清的淋巴結(jié)不要清。

為此，我們提出了器官微創(chuàng)為核心的“微創(chuàng)3.0”，微創(chuàng)技術(shù)精進(jìn)主要分成三個階段：第一階段就是切口微創(chuàng)，也就是大家都追求的小切口和少切口。第二階段是器官微創(chuàng)，例如在肺癌切除手術(shù)中也要盡量把正常的肺保留下來，對淋巴結(jié)不該清掃的區(qū)域不要去清掃。第三個階段是系統(tǒng)微創(chuàng)，這一點(diǎn)很重要，因?yàn)槭中g(shù)對全身各系統(tǒng)都有影響，所以麻醉藥盡量少用，且手術(shù)時間要縮短。另外，術(shù)后也要分情況，有的患者可以兩三年來檢查一次，不用半年來一次，這樣可以減輕患者的各種負(fù)擔(dān)。

這些既是臨床進(jìn)步，也是理論貢獻(xiàn)。我們把臨床知識上升到一種學(xué)說、一種理念。科學(xué)和技術(shù)是不一樣的。科學(xué)是觀念、理念上的創(chuàng)新，外科醫(yī)生雖然注重技術(shù)，但我們也可以從理念上，把“微創(chuàng)”這個概念從理念層面進(jìn)行詮釋和創(chuàng)新，這是實(shí)事求是的體現(xiàn)，我覺得這就是對科學(xué)的一種貢獻(xiàn)。

生命科學(xué)領(lǐng)域的很多理念都是醫(yī)生創(chuàng)造的，但關(guān)鍵是必須對患者的情況有一個正確的認(rèn)識和判斷。對我們腫瘤科醫(yī)生來說，不是患上癌癥了就一定要給他開刀，只有經(jīng)過科學(xué)研判，該診治的就要診治，該開刀的必須開刀，即使當(dāng)要開刀的時候，我們也不能采取“一刀切”的做法，還要算一算“治愈窗口期”，考量一下自然病程與預(yù)期壽命的關(guān)系。我認(rèn)為，這就是實(shí)事求是、嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的科學(xué)態(tài)度和科學(xué)精神。

（作者陳海泉，系復(fù)旦大學(xué)胸部腫瘤研究所所長，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主任、胸部腫瘤多學(xué)科首席專家、肺癌中心主任。中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會副會長、中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科學(xué)會食管疾病學(xué)組副組長、上海醫(yī)學(xué)會胸外科分會候任主委、上海市抗癌協(xié)會肺癌專委會主委。）