·治療抑郁癥，氯胺酮和電休克療法哪家強？最新研究給出了和以往不同的答案。

氯胺酮在臨床上被廣泛用作鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑和全身麻醉劑。

氯胺酮能取代現(xiàn)有的電休克療法，治療難治性抑郁癥嗎？

美國波士頓布萊根和婦女醫(yī)院（Brigham and Women's Hospital in Boston）的一項最新研究顯示，在治療不伴有精神病性癥狀的難治性重度抑郁癥方面，氯胺酮不劣于電休克療法（Electroconvulsive therapy，以下簡稱“ECT”）。相關(guān)論文于當(dāng)?shù)貢r間5月24日發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（The New England Journal of Medicine，簡稱NEJM）。

過去一些小規(guī)模薈萃研究表明，ECT療效優(yōu)于氯胺酮。但上述研究專注于病情較重的患者，或為支持氯胺酮療效提供了更有力的證據(jù)。研究招募了403名參與者，他們均患有重度抑郁癥（MDD），且對傳統(tǒng)抗抑郁藥物（SSRIs）沒有反應(yīng)，符合“難治性抑郁癥”（TRD）的標(biāo)準(zhǔn)定義。

據(jù)悉，抑郁癥患者使用過兩種或兩種以上不同結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)過足量的治療（治療量達到上限，療程至少大于六周），無效或者效果甚微，就叫難治性抑郁癥。

參與者隨機分為兩組：一組以0.5毫克/千克體重的亞麻醉劑量接受氯胺酮靜脈注射，注射時間40分鐘，每周兩次；另一組同期接受ECT治療，每周三次。持續(xù)三周治療后，結(jié)果顯示，氯胺酮組有55.4% 的患者對治療有反應(yīng)，而ECT組的患者反應(yīng)率為41.2%。

失憶與濫用成癮的衡量

研究提到，ECT作為難治性重度抑郁癥最有效、最快速的治療策略之一，已有近80年的歷史。ECT的進步使其能夠更普遍地作為門診手術(shù)進行，包括在患者短暫全身麻醉下給藥、單側(cè)電極放置和精細的誘發(fā)癲癇發(fā)作的技術(shù)，如超短脈沖刺激。

然而，由于可用性有限、社會恥辱感以及對認知等不利影響（如長期的記憶力下降）的擔(dān)憂，ECT仍未得到充分利用。

氯胺酮在臨床上被廣泛用作鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑和全身麻醉劑。在過去的二十年中，氯胺酮以每公斤體重0.5毫克的亞麻醉劑量靜脈內(nèi)給藥，被認為對患有重度抑郁癥和難治性重度抑郁癥的患者具有快速的抗抑郁作用。

值得注意的是，氯胺酮俗稱“K粉”，因濫用成癮風(fēng)險，它在很多國家也被列為管制藥物。由于氯胺酮治療會導(dǎo)致知覺和思維的短暫改變，因此臨床上限定用于不伴有精神病性癥狀的難治性重性抑郁癥患者。

上述研究表明，在結(jié)束實驗時，ECT 組患者的記憶力下降比氯胺酮組患者更大，但在1個月的后續(xù)隨訪時，ECT 組患者的記憶力恢復(fù)到與氯胺酮組患者相似的水平，并在6個月內(nèi)保持穩(wěn)定。

此外，該研究發(fā)現(xiàn)，接受氯胺酮或ECT的患者，生活質(zhì)量改善相似。接受ECT的患者有可能出現(xiàn)肌肉骨骼不良反應(yīng)，而接受氯胺酮的患者可能會出現(xiàn)解離（解離癥指的是在記憶、自我意識或認知的功能上的崩解）的副作用。

美國醫(yī)療新聞網(wǎng)站STAT News采訪了多位專家的看法。“這將為患者和醫(yī)生提供更多選擇，”研究氯胺酮的斯坦福大學(xué)助理教授鮑里斯·海菲茨（Boris Heifets）說，“這變成了你更愿意接受哪些副作用的問題，這些治療方法都不是完美的。”

氯胺酮成癮風(fēng)險有待評估

MindPeace氯胺酮診所的醫(yī)學(xué)主任帕特里克·奧利弗（Patrick Oliver）則表示，這項實驗發(fā)現(xiàn)的意義是“巨大的”，“盡管它的結(jié)構(gòu)顯示‘非劣效性’，但數(shù)據(jù)表明氯胺酮比ECT效果更好。”

然而，其他專家對氯胺酮的未來用途持保留態(tài)度，認為長期氯胺酮治療的成癮風(fēng)險尚未確定。科羅拉多大學(xué)丹佛學(xué)院精神病學(xué)教授羅伯特·弗里德曼（Robert Freedman）指出，目前試驗的隨訪時間不長，也沒有評估那些對氯胺酮有反應(yīng)或沒有反應(yīng)的人未來尋找成癮性藥物的行為。

該研究的主要作者阿米特·阿南德 (Amit Anand) 表示，幾乎沒有證據(jù)表明氯胺酮具有潛在的成癮性，尤其是在該試驗的亞麻醉劑量為每公斤體重0.5毫克的情況下, “我不認為有任何可靠的數(shù)據(jù)（顯示氯胺酮）被人們?yōu)E用。”

2019年，跨國藥企強生子公司楊森制藥獲得專利的氯胺酮改良版艾氯胺酮，在美國被批準(zhǔn)上市，用于治療難治性抑郁癥，并且可以由保險支付。和氯胺酮相似，艾氯胺酮也可能帶來一些分離和幻覺等副作用，引發(fā)了人們對濫用風(fēng)險的擔(dān)憂。

需提高有效性和治療方法的靈活性

阿南德團隊也在論文中指出了研究的局限性：ECT從右側(cè)單側(cè)放置開始，然后在反應(yīng)不足的情況下切換到雙側(cè)放置。如果ECT從雙側(cè)放置開始，可能會觀察到更高比例的有反應(yīng)的患者。也有可能更多的ECT療程會導(dǎo)致更高比例的患者有反應(yīng)。不過，ECT組中的大多數(shù)患者接受了6到9次ECT療程，這一數(shù)字已被證明可以產(chǎn)生足夠的治療效果。研究也指出，雙側(cè)ECT和更多的ECT療程也與更多的不良事件相關(guān)，可能會削弱提高有效性的優(yōu)勢。

此外，實驗缺乏安慰劑、治療方法的靈活性以及患者接受臨床提供者規(guī)定的治療的隨訪期。“然而，當(dāng)前實驗的設(shè)計也是它的優(yōu)勢，因為結(jié)果很容易轉(zhuǎn)化為日常臨床實踐。”論文作者寫道。

據(jù)STAT News報道，盡管有證據(jù)表明氯胺酮治療抑郁癥的療效，但它未被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于抑郁癥治療。阿南德表示，可以在ECT之前試用氯胺酮。“使用氯胺酮后，患者有相同的機會好轉(zhuǎn)。結(jié)果足夠強大就能促使保險公司考慮承保氯胺酮，盡管沒有獲得FDA的批準(zhǔn)。”

參考資料：

1.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2302399

2. https://www.statnews.com/2023/05/24/ketamine-ect-comparable-for-treatment-resistant-depression/