·今年“世界痛風(fēng)日”的主題是“走出誤區(qū)，回歸科學(xué)”。常見誤區(qū)有三：高尿酸血癥不需要治療，最多等到痛風(fēng)發(fā)作的時(shí)候吃點(diǎn)止痛藥就可以了；只要關(guān)節(jié)不出現(xiàn)紅腫熱痛就萬事大吉，忽略腎臟損傷；治療是暫時(shí)的，不痛了就不需要繼續(xù)降尿酸治療。

痛風(fēng)，生命不能承受之重。

每年的4月20日被定為“世界痛風(fēng)日”，今年也是中國的第七個(gè)“全民關(guān)注痛風(fēng)日”。世界痛風(fēng)日選擇這一天，有著特殊的含義：高尿酸血癥的診斷臨界值是420umol/L。希望通過每年世界痛風(fēng)日的科普和宣傳，讓全民對(duì)于痛風(fēng)有科學(xué)的認(rèn)識(shí)，痛風(fēng)的患者能夠得到規(guī)范的治療和管理。痛風(fēng)其實(shí)并不遙遠(yuǎn)，就在你我身邊。

越來越年輕化的痛風(fēng)

小文是個(gè)陽光帥氣的大男孩兒，那天在媽媽的陪伴下一瘸一拐地來到痛風(fēng)門診。我仔細(xì)詢問了病史，小文是上海某985高校的學(xué)生，放假期間，小文徹底放飛，和三五好友一起露營、燒烤、唱歌、跳舞。來看病的前一天，小文又吃了一頓自助海鮮火鍋，凌晨左腳大拇指突然紅腫，痛得腳都不能落地，小文媽媽非常擔(dān)心，說小文的爸爸曾經(jīng)有過痛風(fēng)，癥狀和小文的很相似，她不敢相信小文這么年輕就得了痛風(fēng)。

我讓小文驗(yàn)了血尿酸和肌酐，做了腎臟和關(guān)節(jié)B超，結(jié)果尿酸高達(dá)706umol/L，血肌酐也升到了158umol/L（正常值50-110umol/L），B超也在左足第一跖趾關(guān)節(jié)看到了明顯的尿酸沉積的征象。

我很遺憾地告訴小文和他媽媽，這確實(shí)是痛風(fēng)，不僅引起了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，還已經(jīng)造成了腎臟的損傷，腎小球的濾過功能也出現(xiàn)下降，要進(jìn)一步住院治療。

入院后，我進(jìn)一步詢問病史，小文雖然看上去不胖，但是個(gè)可樂狂熱粉。高中學(xué)習(xí)壓力很大的時(shí)候，每次一瓶可樂一飲而盡的快樂讓他覺得放松，后來就養(yǎng)成了每天把可樂當(dāng)水喝的習(xí)慣。幾年前體檢的時(shí)候曾經(jīng)查到尿酸480umol/L，但是因?yàn)闆]有任何癥狀，后來也就沒有再復(fù)查。

最后，小文的疾病被確診為：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，急性尿酸鹽腎病。經(jīng)過治療，小文的關(guān)節(jié)痛緩解了，急性腎損傷也基本恢復(fù)，血肌酐從158umol/L降到了92umol/L。經(jīng)過降尿酸治療，尿酸也控制在320-350umol/L之間。只是，他除了要改善生活方式和飲食習(xí)慣，還得告別喝碳酸飲料的壞習(xí)慣，碳酸飲料含有大量果糖，果糖不僅促進(jìn)尿酸生成，也會(huì)抑制尿酸的排泄，從而引起高尿酸血癥甚至痛風(fēng)。

小文這樣年紀(jì)輕輕就得了痛風(fēng)的患者并不是少數(shù)，熬夜、缺乏運(yùn)動(dòng)、暴飲暴食、過量攝入果糖及碳酸飲料等不良生活習(xí)慣讓現(xiàn)在痛風(fēng)的人群越來越年輕化，我在門診看過最年輕的痛風(fēng)患者只有15歲。

近年來，中國高尿酸血癥呈明顯上升和年輕化趨勢(shì)，總體患病率為13.3%，患病人數(shù)約為1.77 億 ，患病人口已經(jīng)超越了糖尿病，成為繼三高——高血壓、高血糖、高血脂之后的“第四高”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國18-35歲的年輕高尿酸血癥及痛風(fēng)患者占就診人群的60%[1]。

痛風(fēng)，來有影去有蹤

高尿酸血癥是痛風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)，當(dāng)尿酸沉積在關(guān)節(jié)里并引起相應(yīng)的炎癥以及關(guān)節(jié)和骨損傷，就發(fā)生了痛風(fēng)，也叫痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。每一次痛風(fēng)發(fā)作，都是機(jī)體炎癥狀態(tài)的激活，炎癥反應(yīng)會(huì)對(duì)全身多個(gè)臟器造成損傷，反復(fù)痛風(fēng)發(fā)作的多重打擊之下，就會(huì)造成不可逆的組織損傷。每一次痛風(fēng)發(fā)作，都是來有影去有蹤。

高尿酸不僅會(huì)引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，在關(guān)節(jié)以及皮下形成痛風(fēng)石，造成關(guān)節(jié)變形，合并感染嚴(yán)重的甚至需要截肢。另外，尿酸鹽結(jié)晶如果沉積在腎小管和腎間質(zhì)，還可以引起急性尿酸鹽腎病以及慢性尿酸鹽腎病，影響腎臟的濃縮稀釋功能和腎小球的濾過功能，最終引起急慢性腎功能衰竭，嚴(yán)重的需要透析或者腎移植。當(dāng)尿酸鹽結(jié)晶沉積在腎臟，結(jié)晶聚少成多，就容易形成尿酸鹽腎結(jié)石，腎結(jié)石一旦增大或者堵塞輸尿管，就會(huì)引起肉眼血尿以及劇烈疼痛，嚴(yán)重的會(huì)引起腎盂積水和輸尿管擴(kuò)張，發(fā)生腎功能衰竭。尿酸鹽結(jié)晶還會(huì)沉積在心臟、血管、胰腺等臟器從而引起心血管疾病、糖尿病、肥胖等疾病的發(fā)生。

目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，高尿酸血癥和痛風(fēng)的界限越來越模糊，有很多高尿酸血癥患者，雖然沒有痛風(fēng)發(fā)作，但其實(shí)尿酸鹽結(jié)晶已經(jīng)神不知鬼不覺地沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)部，對(duì)關(guān)節(jié)和骨造成了損傷。2019年版的《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》首次引入亞臨床痛風(fēng)的概念，即對(duì)于無癥狀高尿酸血癥患者，關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鹽晶體沉積和（或）痛風(fēng)性骨侵蝕定義為亞臨床痛風(fēng)[2]。亞臨床痛風(fēng)概念的提出，有利于痛風(fēng)的早期診斷和治療。

要認(rèn)識(shí)痛風(fēng)，先走出誤區(qū)

今年痛風(fēng)日的主題是“走出誤區(qū)，回歸科學(xué)”。要科學(xué)認(rèn)識(shí)痛風(fēng)，首先要走出誤區(qū)。

誤區(qū)一：高尿酸血癥不需要治療，最多等到痛風(fēng)發(fā)作的時(shí)候吃點(diǎn)止痛藥就可以了，沒什么大不了的。

雖然并不是所有高尿酸血癥患者都會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)，但是尿酸水平越高，發(fā)展成痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)就越高。有研究指出，血尿酸高于600umol/L時(shí)，15年后痛風(fēng)的發(fā)生率高達(dá)50%[3]。不加管理的高尿酸血癥會(huì)給身體埋下隱患，高尿酸患者發(fā)生心肌梗塞、腦卒中、高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非高尿酸人群。痛風(fēng)石的致殘率高達(dá)21.2%。 

圖1.血尿酸水平越高，發(fā)展成痛風(fēng)的比例越高。圖片來源：Ann Rheum Dis

10年以上病程的痛風(fēng)的患者很容易發(fā)展到慢性尿酸鹽腎病，而一旦出現(xiàn)腎功能不全，兩種疾病會(huì)形成惡性循環(huán)：一方面高尿酸血癥可以直接和間接損傷腎臟功能；另一方面，腎臟作為尿酸排泄的主要器官排尿酸功能下降，會(huì)進(jìn)一步加重高尿酸血癥造成全身多臟器損傷；因腎功能衰竭致痛風(fēng)患者死亡的占10%。

到底尿酸高到什么程度需要治療呢？當(dāng)患者血尿酸水平大于540umol/L，即使無癥狀也需要啟動(dòng)藥物治療。血尿酸高于480umol/L且有下列并發(fā)癥之一：腎功能損害、尿酸性腎石病、腦卒中、冠心病、心功能不全、高血壓、糖尿病、脂代謝異常、肥胖，建議開始降尿酸治療。

痛風(fēng)患者如血尿酸 ≥480μmol/L 時(shí)，開始降尿酸藥物治療；如血尿酸 ≥ 420μmol/L 且合并下列任何情況之一時(shí)起始降尿酸藥物治療：痛風(fēng)發(fā)作次數(shù) ≥ 2 次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡 < 40 歲。

誤區(qū)二：痛風(fēng)只要關(guān)節(jié)不出現(xiàn)紅腫熱痛就萬事大吉，忽略腎臟損傷。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病時(shí)，患者往往疼痛難忍，走路常常一瘸一拐，嚴(yán)重影響正常生活，所以就醫(yī)意愿強(qiáng)烈，多數(shù)患者在治療后就覺得自己的痛風(fēng)已經(jīng)好了，不會(huì)關(guān)注腎臟損傷，認(rèn)為自己是來看痛風(fēng)的，醫(yī)生讓自己做腎臟的相關(guān)檢查是多此一舉。

要知道，早期的腎損傷是很隱匿的，可能沒有任何臨床癥狀，等患者出現(xiàn)水腫、夜尿增多、乏力、厭食等臨床癥狀的時(shí)候，往往腎臟已經(jīng)造成損傷。所以，高尿酸以及痛風(fēng)患者一定不要忽視尿常規(guī)、尿微量蛋白系列、泌尿系統(tǒng)B超以及腎功能等腎臟方面的評(píng)估。一旦發(fā)現(xiàn)有腎損傷，及時(shí)干預(yù)及時(shí)治療。

早期的急性尿酸鹽損傷是可逆的，經(jīng)過治療腎功能有機(jī)會(huì)恢復(fù)；但如果早期的或者急性的尿酸鹽損傷沒有及時(shí)治療，就會(huì)發(fā)展成不可逆的慢性尿酸鹽損傷，最終發(fā)展為尿毒癥，需要透析或者腎移植。

誤區(qū)三：痛風(fēng)的治療是暫時(shí)的，不痛了就不需要繼續(xù)降尿酸治療。

痛風(fēng)是個(gè)慢性病，和高血壓、糖尿病一樣，需要長期治療。痛風(fēng)的病程分急性期和緩解期，急性期的治療只是痛風(fēng)治療的第一步，急性期治療原則主要是抗炎止痛，而緩解期則需要長期降尿酸治療，把血尿酸維持在理想范圍，才能降低痛風(fēng)發(fā)作的頻率，把尿酸對(duì)臟器的損傷風(fēng)險(xiǎn)降到最低。隨意停用降尿酸藥物，會(huì)造成血尿酸濃度波動(dòng)，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，也會(huì)加重腎臟以及心血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

降尿酸的目標(biāo)也根據(jù)患者的具體情況有所區(qū)別。 目前推薦痛風(fēng)持續(xù)藥物治療，血尿酸目標(biāo)值 < 360μmol/L，對(duì)于痛風(fēng)發(fā)作次數(shù) ≥2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭、發(fā)病年齡 < 40 歲的患者，建議血尿酸水平< 300μmol/L。

痛風(fēng)的治療：柳暗花明

痛風(fēng)的治療包括生活方式干預(yù)和藥物治療。生活方式干預(yù)是藥物治療的基礎(chǔ)，總結(jié)下來，就是九個(gè)字：管住嘴，邁開腿，多喝水。

管住嘴：痛風(fēng)急性期和尿酸控制不理想的患者要禁用含酒精飲品，避免食用葷湯，動(dòng)物內(nèi)臟、貝類及甲殼類海鮮（蛤蜊、生蠔、龍蝦等）、火鍋等高嘌呤飲食，同時(shí)要限制食用高果糖的飲料和水果（棗、榴蓮、無花果等）。在考慮食物嘌呤和果糖含量的同時(shí)，也要注意總體熱量的攝入，通過蒸、煮等烹飪方式降低食物中的嘌呤含量也很重要。

邁開腿：除了痛風(fēng)急性期期間，建議緩解期的患者適度運(yùn)動(dòng)，痛風(fēng)的患者很多同時(shí)合并肥胖、糖尿病、脂肪肝、高血壓等疾病，適度運(yùn)動(dòng)可以幫助患者消耗熱量，有利于尿酸的控制和痛風(fēng)的緩解，建議以慢跑、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)為主，因?yàn)榇罅繜o氧運(yùn)動(dòng)可以通過無氧糖酵解產(chǎn)生大量的乳酸堆積在體內(nèi)，而乳酸能抑制尿酸的排泄，同時(shí)要保證運(yùn)動(dòng)期間充足的飲水。

多喝水：人體的尿酸2/3是通過是腎臟排泄的，因此，充足的飲水（包括茶和咖啡）可以幫助痛風(fēng)患者排出更多的尿酸，降低尿中尿酸的濃度，避免尿酸結(jié)晶的形成。建議患者每天保證2000ml的尿量，尤其避免在天氣炎熱、運(yùn)動(dòng)的時(shí)候脫水；如果尿常規(guī)中尿液的PH值小于6，可以通過喝蘇打水或者口服碳酸氫鈉保證尿液PH在6.2-6.9之間，尿PH值在這個(gè)范圍內(nèi)尿酸溶解度最高，不容易形成尿酸結(jié)晶。

痛風(fēng)的藥物治療及進(jìn)展

痛風(fēng)急性期（關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛）的一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥（布洛芬、雙氯芬酸鈉、塞來昔布、依托考昔等），在上述藥物不耐受、療效不佳或者有禁忌癥的時(shí)候，可以選擇糖皮質(zhì)激素。目前也有應(yīng)用白細(xì)胞介素-1（IL-1）受體拮抗劑作為難治性痛風(fēng)的治療用藥，但上述藥物尚未獲批痛風(fēng)的適應(yīng)癥，在痛風(fēng)治療的臨床研究樣本量不大，需要進(jìn)一步臨床研究證實(shí)其療效和安全性[4]。

如果說痛風(fēng)急性期的治療是快速滅火，那么痛風(fēng)緩解期的治療就是釜底抽薪，持續(xù)的降尿酸治療才能使關(guān)節(jié)內(nèi)和沉積在組織的尿酸鹽結(jié)晶有機(jī)會(huì)溶解，降低痛風(fēng)的復(fù)發(fā)率。目前國內(nèi)痛風(fēng)緩解期的常規(guī)治療藥物分為兩類：一類是讓尿酸排得多（促進(jìn)尿酸排泄），另一類讓尿酸產(chǎn)的少（抑制尿酸生成）。目前苯溴馬隆是臨床廣泛應(yīng)用的促進(jìn)尿酸排泄的藥物，但是對(duì)于腎結(jié)石患者和重度腎功能不全患者禁用；別嘌呤醇和非布司他是通過抑制尿酸合成的降尿酸一線治療藥物，使用別嘌呤醇要注意肝腎功能和過敏反應(yīng)；非布司他可以用于不適合使用別嘌呤醇和苯溴馬隆的重度腎功能不全患者，但是對(duì)于心血管功能不穩(wěn)定的患者要慎用。

近些年，全球降尿酸藥物的研發(fā)及相關(guān)臨床研究也有了很多實(shí)質(zhì)性突破。重組尿酸酶制劑是近年來被予以厚望的降尿酸藥物，通過促進(jìn)尿酸氧化為更易排泄的尿囊素，降低血尿酸水平，該類藥物已在國外多個(gè)國家上市；新型降尿酸藥物RDEA594（lesinurad）和Verinurad目前處于臨床試驗(yàn)階段[5]；2023年3月，長效重組尿酸酶SEL-212的3期臨床研究結(jié)果公布，該藥物可以有效降低痛風(fēng)患者的血尿酸水平，每月給藥一次即可，相比于目前降尿酸藥物每天服用，每月一次的服藥頻率可以讓痛風(fēng)治療更方便，預(yù)計(jì)2024年上半年在美國提交上市申請(qǐng)[6]。雖然目前這些藥物還在進(jìn)行相關(guān)臨床研究，尚未在國內(nèi)上市，但相信不久的將來，這些新型藥物將在國內(nèi)上市，給國內(nèi)的痛風(fēng)患者帶來福音。

（作者秦嶺，系同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，同濟(jì)大學(xué)副教授，碩士生導(dǎo)師，中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)臨床腎臟病專業(yè)委員會(huì)委員，上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟康復(fù)專業(yè)委員會(huì)委員。）

參考文獻(xiàn)：

1.《2021中國高尿酸及痛風(fēng)趨勢(shì)白皮書》

2.《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》（2019）

3. Nicola D , Amanda G, Christopher F, Tuhina N , William  T, Tony M. Relationship between serum urate concentration and clinically evident incident gout: an individual participant data analysis. Ann Rheum Dis. 2018; 77(7): 1048-1052.

4. Afinogenova Y, Danve A, Neogi T. Update on gout management: what is old and what is new.Curr Opin Rheumatol. 2022;34(2):118-124. 

5. Strilchuk L, Fogacci F, Cicero AF. Safety and tolerability of available urate-lowering drugs: a critical review.Expert Opin Drug Saf. 2019 ;18(4):261-271. 

6. https://www.sobi.com/en/press-releases