·臨床上最常用的預防腎結石的藥物是噻嗪類利尿劑，但支持其應用的臨床試驗發表于約30年前，而且當時的用藥劑量高于目前的常用劑量。目前常用劑量范圍內的噻嗪類利尿劑對腎結石復發的預防效果到底如何呢？《新英格蘭醫學雜志》的這項最新研究給出了一張看似消極的答卷。

2023年3月2日，《新英格蘭醫學雜志》（The New England Journal of Medicine，簡稱NEJM）發表了一項雙盲、隨機、安慰劑對照試驗（NOSTONE），結果顯示，經過3年隨訪，每日12.5mg、25mg或50mg氫氯噻嗪組和安慰劑組的腎結石復發率并無明顯差異。

雖然這項研究結果對已經成為預防腎結石復發標準方案的噻嗪類利尿劑提出了質疑，但可能由于3年的隨訪時間或該研究的樣本量（416人）不足以觀察到各組腎結石復發率的差異，需要開展更大規模、更長隨訪時間的研究，來明確噻嗪類利尿劑對腎結石復發的預防效果。同時，該研究中氫氯噻嗪組出現了新發糖尿病、低鉀血癥和痛風等不良事件。

各組腎結石復發率。圖片來源：NEJM醫學前沿

部分不良事件發生率。圖片來源：NEJM醫學前沿

腎結石以“疼痛程度堪比生孩子”而聞名，在成分方面，80%的腎結石為草酸鈣結石，目前尚不明確詳細致病機制。

相信所有經歷過腎結石導致的劇烈疼痛的朋友一定對這種感覺刻骨銘心，它的學名“腎絞痛”恰如其分地概括了這種劇烈又難以名狀的疼痛。對有些患者劇烈的腎絞痛，若常用的非甾體類抗炎藥仍不能緩解，甚至需要應用阿片類藥物（如杜冷丁等）止痛治療，后續還需根據患者的不同情況接受排石或外科碎石等治療。因此，經歷一次腎絞痛絕對不想再經歷第二次。

有數據顯示，腎結石患病率不斷上升，且3-5年復發率可達10%-40%。反復發作的腎結石除了引起疼痛，還可以引起惡心、嘔吐、血尿、排尿困難、尿急等癥狀；重要的是，某些腎結石可帶來一系列嚴重的并發癥，需要引起人們的重視。如結石可能在腎臟的某些部位（如腎盂或腎盞）卡住，從而形成梗阻，緊隨其后往往出現腎積水，當結石加上梗阻和積水一起，便成為了細菌繁殖的“大本營”，導致局部甚至全身感染的發生。腎臟長期的梗阻和積水將導致梗阻性腎病，腎臟逐漸失去功能，甚至進展至尿毒癥。因此，腎結石雖小也不能忽視，應定期隨訪，同時采取有效的手段預防腎結石的發生至關重要。

臨床上最常用的預防腎結石的藥物是噻嗪類利尿劑，但支持其應用的臨床試驗發表于約30年前，而且當時的用藥劑量高于目前的常用劑量。目前常用劑量范圍內的噻嗪類利尿劑對腎結石復發的預防效果到底如何呢？《新英格蘭醫學雜志》的這項最新研究給出了一張看似消極的答卷。

除了藥物治療，是否有其他副作用小且行之有效的預防腎結石復發的手段呢？

答案是肯定的。羅馬不是一天建成的，腎結石也不是一天形成的，是自身因素加上長期的不良生活方式造成的。因此，通過生活方式的改變，如增加液體攝入量、膳食調整、減重等，就能有效預防腎結石的發生。具體方法如下：

一、增加液體攝入量

根據美國泌尿協會頒布的《腎結石臨床管理指南》，每天飲水量達到2500毫升，利于預防腎結石。因此，對于所有腎結石患者，建議攝入足夠的液體以保證每日產生至少2000ml尿液。

攝入哪種液體比較好呢？理想的液體選擇是水，其他不含熱量的飲品也有效果。有患者大量增加了含糖飲料的攝入，不但沒有預防腎結石，反而由于攝入過多含糖飲食導致體重的增加，且有研究表明，含糖飲料能增加結石形成風險。因此應避免過多含糖飲料的攝入。

二、膳食調整

1、限制鈉的攝入：鈉鹽攝入過多可導致尿鈣排泄增加，增加腎結石風險。對于腎結石患者，每日食鹽攝入量應控制在5-6克。

2、增加水果和蔬菜的攝入量：有研究表明，富含鉀的膳食使新發結石的風險明顯降低。因此，增加富含鉀的食物（尤其是水果和蔬菜）的攝入能夠增加尿枸櫞酸鹽的排泄，或許能夠降低草酸鈣結石形成的風險，特別是原先膳食中水果蔬菜攝入較少的病人。對于所有腎結石患者，建議增加膳食中水果和蔬菜的攝入量。

3、適當鈣的攝入：約70%-80%的腎結石為草酸鈣結石，預防草酸鈣結石復發可以通過兩方面的措施：降低結石形成促進因子（如尿中鈣和草酸鹽）的濃度；提高結石形成抑制因子(如尿枸櫞酸鹽)的濃度。

腎結石患者通常尿鈣水平較高，那是不是需要限制膳食中鈣的攝入量呢？通常不推薦。因為鈣在腸道可與草酸結合，形成不能被胃腸道吸收的草酸鈣，從糞便排出，這樣降低了腸道對草酸的吸收，隨之減少了腎臟草酸鈣結石的形成，因此充足的鈣攝入對預防腎結石有益。

中國居民膳食指南推薦，成人每天鈣攝入量應達到800-1000毫克（如通過攝入乳制品或其他富含鈣的食物），這個量可降低腎結石的風險。但鈣的攝入量也不可過多（如超過每日1500mg），長期大劑量補鈣可導致尿鈣增加，過多的鈣會沉積到軟組織中，不僅容易造成腎結石，嚴重時還容易導致血管鈣化，增加心血管疾病風險。因此，合理補鈣不會補出腎結石，反而可減少腎結石風險，但如果盲目補鈣則可能會補出腎結石。

4、避免過多非乳品動物蛋白的攝入：高蛋白質膳食會誘發尿鈣和枸櫞酸鹽排泄的不利變化，使結石易于形成。所有鈣結石病人都應避免過度攝入非乳品動物蛋白，攝入量控制在0.8-1.2克/千克體重。

5、限制草酸鹽攝入：對于所有草酸鈣結石的患者，建議限制攝入草酸鹽含量很高的食物，如菠菜、土豆、一些堅果和豆類（如花生、腰果和杏仁）等。食用含草酸較多的蔬菜（如菠菜、莧菜、韭菜、馬齒莧、茭白、苦瓜、竹筍等）時，在烹飪前先在沸水中焯一下，可去除40%-70%的草酸。

大劑量的維生素C會使尿草酸鹽排泄增加，并且增加結石形成風險，應避免長期服用大劑量（每天1000毫克以上）維生素C。

6、限制蔗糖和果糖的攝入量：較多的蔗糖攝入會增加尿鈣排泄，導致腎結石的風險增加；果糖攝入也與結石形成風險增加有關。因此建議所有草酸鈣結石患者限制蔗糖和果糖的攝入。

三、控制體重：肥胖和體重增加是腎結石的危險因素，尤其是女性，因此控制體重可能有助于預防結石復發。

四、藥物預防：某些患者可能需在醫生的指導下應用噻嗪類利尿劑或枸櫞酸鹽等藥物進行預防。

讓我們從日常生活的點滴做起，管住嘴，邁開腿，用健康的生活方式和規律的隨訪讓腎結石遠離你。

（作者游懷舟，系復旦大學附屬華山醫院腎病科副主任醫師，國家老年疾病臨床醫學研究中心（華山）學術秘書，主要研究方向為急性腎損傷發病機制以及老年腎功能減退的防控。）