·臨床上最常用的預防腎結(jié)石的藥物是噻嗪類利尿劑，但支持其應用的臨床試驗發(fā)表于約30年前，而且當時的用藥劑量高于目前的常用劑量。目前常用劑量范圍內(nèi)的噻嗪類利尿劑對腎結(jié)石復發(fā)的預防效果到底如何呢？《新英格蘭醫(yī)學雜志》的這項最新研究給出了一張看似消極的答卷。

2023年3月2日，《新英格蘭醫(yī)學雜志》（The New England Journal of Medicine，簡稱NEJM）發(fā)表了一項雙盲、隨機、安慰劑對照試驗（NOSTONE），結(jié)果顯示，經(jīng)過3年隨訪，每日12.5mg、25mg或50mg氫氯噻嗪組和安慰劑組的腎結(jié)石復發(fā)率并無明顯差異。

雖然這項研究結(jié)果對已經(jīng)成為預防腎結(jié)石復發(fā)標準方案的噻嗪類利尿劑提出了質(zhì)疑，但可能由于3年的隨訪時間或該研究的樣本量（416人）不足以觀察到各組腎結(jié)石復發(fā)率的差異，需要開展更大規(guī)模、更長隨訪時間的研究，來明確噻嗪類利尿劑對腎結(jié)石復發(fā)的預防效果。同時，該研究中氫氯噻嗪組出現(xiàn)了新發(fā)糖尿病、低鉀血癥和痛風等不良事件。

各組腎結(jié)石復發(fā)率。圖片來源：NEJM醫(yī)學前沿

部分不良事件發(fā)生率。圖片來源：NEJM醫(yī)學前沿

腎結(jié)石以“疼痛程度堪比生孩子”而聞名，在成分方面，80%的腎結(jié)石為草酸鈣結(jié)石，目前尚不明確詳細致病機制。

相信所有經(jīng)歷過腎結(jié)石導致的劇烈疼痛的朋友一定對這種感覺刻骨銘心，它的學名“腎絞痛”恰如其分地概括了這種劇烈又難以名狀的疼痛。對有些患者劇烈的腎絞痛，若常用的非甾體類抗炎藥仍不能緩解，甚至需要應用阿片類藥物（如杜冷丁等）止痛治療，后續(xù)還需根據(jù)患者的不同情況接受排石或外科碎石等治療。因此，經(jīng)歷一次腎絞痛絕對不想再經(jīng)歷第二次。

有數(shù)據(jù)顯示，腎結(jié)石患病率不斷上升，且3-5年復發(fā)率可達10%-40%。反復發(fā)作的腎結(jié)石除了引起疼痛，還可以引起惡心、嘔吐、血尿、排尿困難、尿急等癥狀；重要的是，某些腎結(jié)石可帶來一系列嚴重的并發(fā)癥，需要引起人們的重視。如結(jié)石可能在腎臟的某些部位（如腎盂或腎盞）卡住，從而形成梗阻，緊隨其后往往出現(xiàn)腎積水，當結(jié)石加上梗阻和積水一起，便成為了細菌繁殖的“大本營”，導致局部甚至全身感染的發(fā)生。腎臟長期的梗阻和積水將導致梗阻性腎病，腎臟逐漸失去功能，甚至進展至尿毒癥。因此，腎結(jié)石雖小也不能忽視，應定期隨訪，同時采取有效的手段預防腎結(jié)石的發(fā)生至關(guān)重要。

臨床上最常用的預防腎結(jié)石的藥物是噻嗪類利尿劑，但支持其應用的臨床試驗發(fā)表于約30年前，而且當時的用藥劑量高于目前的常用劑量。目前常用劑量范圍內(nèi)的噻嗪類利尿劑對腎結(jié)石復發(fā)的預防效果到底如何呢？《新英格蘭醫(yī)學雜志》的這項最新研究給出了一張看似消極的答卷。

除了藥物治療，是否有其他副作用小且行之有效的預防腎結(jié)石復發(fā)的手段呢？

答案是肯定的。羅馬不是一天建成的，腎結(jié)石也不是一天形成的，是自身因素加上長期的不良生活方式造成的。因此，通過生活方式的改變，如增加液體攝入量、膳食調(diào)整、減重等，就能有效預防腎結(jié)石的發(fā)生。具體方法如下：

一、增加液體攝入量

根據(jù)美國泌尿協(xié)會頒布的《腎結(jié)石臨床管理指南》，每天飲水量達到2500毫升，利于預防腎結(jié)石。因此，對于所有腎結(jié)石患者，建議攝入足夠的液體以保證每日產(chǎn)生至少2000ml尿液。

攝入哪種液體比較好呢？理想的液體選擇是水，其他不含熱量的飲品也有效果。有患者大量增加了含糖飲料的攝入，不但沒有預防腎結(jié)石，反而由于攝入過多含糖飲食導致體重的增加，且有研究表明，含糖飲料能增加結(jié)石形成風險。因此應避免過多含糖飲料的攝入。

二、膳食調(diào)整

1、限制鈉的攝入：鈉鹽攝入過多可導致尿鈣排泄增加，增加腎結(jié)石風險。對于腎結(jié)石患者，每日食鹽攝入量應控制在5-6克。

2、增加水果和蔬菜的攝入量：有研究表明，富含鉀的膳食使新發(fā)結(jié)石的風險明顯降低。因此，增加富含鉀的食物（尤其是水果和蔬菜）的攝入能夠增加尿枸櫞酸鹽的排泄，或許能夠降低草酸鈣結(jié)石形成的風險，特別是原先膳食中水果蔬菜攝入較少的病人。對于所有腎結(jié)石患者，建議增加膳食中水果和蔬菜的攝入量。

3、適當鈣的攝入：約70%-80%的腎結(jié)石為草酸鈣結(jié)石，預防草酸鈣結(jié)石復發(fā)可以通過兩方面的措施：降低結(jié)石形成促進因子（如尿中鈣和草酸鹽）的濃度；提高結(jié)石形成抑制因子(如尿枸櫞酸鹽)的濃度。

腎結(jié)石患者通常尿鈣水平較高，那是不是需要限制膳食中鈣的攝入量呢？通常不推薦。因為鈣在腸道可與草酸結(jié)合，形成不能被胃腸道吸收的草酸鈣，從糞便排出，這樣降低了腸道對草酸的吸收，隨之減少了腎臟草酸鈣結(jié)石的形成，因此充足的鈣攝入對預防腎結(jié)石有益。

中國居民膳食指南推薦，成人每天鈣攝入量應達到800-1000毫克（如通過攝入乳制品或其他富含鈣的食物），這個量可降低腎結(jié)石的風險。但鈣的攝入量也不可過多（如超過每日1500mg），長期大劑量補鈣可導致尿鈣增加，過多的鈣會沉積到軟組織中，不僅容易造成腎結(jié)石，嚴重時還容易導致血管鈣化，增加心血管疾病風險。因此，合理補鈣不會補出腎結(jié)石，反而可減少腎結(jié)石風險，但如果盲目補鈣則可能會補出腎結(jié)石。

4、避免過多非乳品動物蛋白的攝入：高蛋白質(zhì)膳食會誘發(fā)尿鈣和枸櫞酸鹽排泄的不利變化，使結(jié)石易于形成。所有鈣結(jié)石病人都應避免過度攝入非乳品動物蛋白，攝入量控制在0.8-1.2克/千克體重。

5、限制草酸鹽攝入：對于所有草酸鈣結(jié)石的患者，建議限制攝入草酸鹽含量很高的食物，如菠菜、土豆、一些堅果和豆類（如花生、腰果和杏仁）等。食用含草酸較多的蔬菜（如菠菜、莧菜、韭菜、馬齒莧、茭白、苦瓜、竹筍等）時，在烹飪前先在沸水中焯一下，可去除40%-70%的草酸。

大劑量的維生素C會使尿草酸鹽排泄增加，并且增加結(jié)石形成風險，應避免長期服用大劑量（每天1000毫克以上）維生素C。

6、限制蔗糖和果糖的攝入量：較多的蔗糖攝入會增加尿鈣排泄，導致腎結(jié)石的風險增加；果糖攝入也與結(jié)石形成風險增加有關(guān)。因此建議所有草酸鈣結(jié)石患者限制蔗糖和果糖的攝入。

三、控制體重：肥胖和體重增加是腎結(jié)石的危險因素，尤其是女性，因此控制體重可能有助于預防結(jié)石復發(fā)。

四、藥物預防：某些患者可能需在醫(yī)生的指導下應用噻嗪類利尿劑或枸櫞酸鹽等藥物進行預防。

讓我們從日常生活的點滴做起，管住嘴，邁開腿，用健康的生活方式和規(guī)律的隨訪讓腎結(jié)石遠離你。

（作者游懷舟，系復旦大學附屬華山醫(yī)院腎病科副主任醫(yī)師，國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心（華山）學術(shù)秘書，主要研究方向為急性腎損傷發(fā)病機制以及老年腎功能減退的防控。）