眼下，全國各地又進入了流感高發季。據中國CDC流感監測周報（2023年第8周）的數據顯示，本周南、北方省份流感病毒檢測陽性率繼續上升，A(H1N1)pdm09為主、A(H3N2)亞型流感病毒共同流行。南、北方省份流感樣病例百分比繼續上升。

2019-2023年度南方省份哨點醫院報告的流感樣病例%。注：數據來源于國家級哨點醫院。來源：chinacdc

2019-2023年度北方省份哨點醫院報告的流感樣病例%。注：數據來源于國家級哨點醫院。來源：chinacdc

流感兇猛，要做到從容面對，我們需要知道些什么？

流行性感冒（流感）是由流感病毒引起，具有高度傳染性的急性呼吸道疾病。患者多表現為發熱、頭痛、咳嗽氣急、乏力、肌肉酸痛等。大多為自限性，3~4天自行緩解，咳嗽和疲倦感可能需要1~2周恢復。但可決不能因此小瞧流感，重癥流感患者病情會迅速進展，出現急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、急性腎損傷（AKI）、膿毒性休克甚至多器官功能障礙綜合征（MODS）。季節性流感，如甲型H1N1，H3N2和乙型流感可導致有慢性基礎疾病的患者的死亡風險較健康人群增加11.3倍，人感染高致病性禽流感（如H5N1、H7N9）的死亡率甚至可達60%以上。

作為臨床醫生，尤其是急診科、感染科、呼吸科、兒科和婦產科醫生，來來往往的“感冒”患者可是屢見不鮮。輕癥感染相比大家早已駕輕就熟，但面對可能存在的重癥感染時，如何盡快識別和診斷，并盡早加以干預和合理治療，就成了性命攸關的問題。

防患未然：關注重癥流感好發人群

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出現流感樣癥狀后，以下特定人群較易發展為重癥病例：住院患者，5歲以下幼兒，65歲以上老年患者，孕婦和慢性疾病患者。

同時，19歲以下長期使用阿司匹林的青少年，和長期生活在養老院的老年朋友也是重點保護對象。因此在懷疑上述人群感染流感時，要長個心眼，不可聽之任之，囑咐一句“多喝點水”蒙混過關。應給予高度重視，盡早進行流感病毒相關檢測及其他必要檢查，留意全身情況，及早干預，把病情扼殺在搖籃里。

知己知彼：發現重癥表現

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1、肺炎

季節性甲型流感可在嬰幼兒、老年人慢性心肺疾病及免疫功能低下者人群中引起嚴重的病毒性肺炎。不會自然消退，癥狀隨著持續發熱、呼吸困難和發紺的發生逐漸惡化。患者的 X 線可表現彌漫性間質滲出和伴有顯著缺氧的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。肺組織或分泌物的標本培養病毒滴度高。流感還可以合并細菌感染或其他病毒感染，出現繼發性細菌性肺炎或混合性肺炎。

2、肺外表現

(1) 心臟損害：主要有缺血性心臟病，心肌炎和心力衰竭。多在流感病毒感染后4~7天出現，嚴重者出現急性暴發性心肌炎。

(2) 神經系統損傷：包括流感相關性腦病、瑞氏（Reyes）綜合征、腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無菌性腦膜炎、局灶性神經功能紊亂和格林巴利綜合征。

(3) 肌炎和橫紋肌溶解綜合征：主要癥狀有肌無力、腎功能衰竭、肌酸激酶（CK）升高、危重癥患者可發展為多器官功能衰竭和彌漫性血管內凝血（DIC）等。

(4) 噬血細胞綜合征（HLH）：是淋巴細胞和巨噬細胞過度活化導致炎癥反應失調而引起的高細胞因子血癥。HLH發作的中位時間是23天，病死率高，死亡原因為難治性休克和MODS。

見微知著：及早識別重癥流感

對于高危人群，符合下列1項或1項以上標準者即可判定為重癥流感：

1、持續高熱大于3天，伴有劇烈咳嗽，咯膿痰、血痰或胸痛；

2、呼吸頻率快，呼吸困難，口唇發紺；

3、神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；

4、嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現；

5、合并肺炎；

6、原有基礎疾病明顯加重；

7、需要住院治療的其他臨床情況。

見招拆招：正確處理重癥病例

對于診斷為重癥流感的病例，治療原則：盡早予以抗流感病毒治療、糾正低氧血癥、抗休克治療、加強營養支持并進行有效的器官功能支持。

1、抗病毒藥物治療

在發病48小時內盡早開始抗流感病毒藥物治療，發病時間超過48小時的重癥患者，使用抗病毒藥物仍可獲益。抗病毒藥物有神經氨酸酶抑制劑【目前國內已上市的有奧司他韋（口服劑型）、扎那米韋（粉霧吸入劑型）以及帕拉米韋（靜脈制劑）】，血凝素抑制劑【目前國內已上市的主要有阿比多爾】和RNA聚合酶抑制劑【目前國內已上市的有瑪巴洛沙韋和法維拉韋】可供選擇。推薦的抗病毒治療療程一般為5~7天（瑪巴洛沙韋在全病程只需要單次服用），治療后病情仍嚴重或有病毒復制依據的患者，應考慮延長療程。

2、器官支持治療

呼吸支持

流感引起的重癥肺炎能引起呼吸衰竭、難治性休克和多器官功能衰竭，需要及時積極的呼吸支持。對于呼吸衰竭的危重癥流感患者，建議在機械通氣效果不佳的情況下盡早使用體外膜肺氧合（ECMO）。

循環支持

流感患者的休克多為感染性休克。同時病毒引起的免疫因子釋放可對心肌造成損傷，在有心臟基礎疾病患者中可引起心源性休克。

腎臟支持

流感重癥患者中，腎臟也是常受累的器官。合并急性腎功能衰竭的ARDS患者可采用持續的靜脈-靜脈血液濾過或間斷血液透析治療。

糖皮質激素治療

糖皮質激素的抗炎作用能夠有效減輕機體全身炎癥反應狀態，但繼發感染的風險增高，導致死亡風險升高。

其他支持治療

在重癥流感病例，要重視營養支持，注意預防和治療胃腸功能衰竭。糾正內環境紊亂，尤其是電解質的紊亂及代謝性酸中毒。

抗菌治療

合并細菌/真菌感染時，采取相應的抗菌治療，根據培養和藥敏結果調整用藥。

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慎之又慎：及早發現重癥表現

作為對各種病原體“見多識廣”的一線醫生，保護自己在你來我往的流感病毒中不受侵犯是極其重要的，更能防止自己作為感染源向其他患者傳播。下面便給大家一些小貼士吧。

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“時刻準備著”！——接種流感疫苗

接種疫苗是預防流感最有效的手段，高危人群（見上文）和醫務人員應每年秋季接種季節性流感疫苗；流感高發季節頻繁接受體溫檢測和流感樣癥狀排查，若出現發熱或流感樣癥狀時，要及時報告醫院感染管理部門并接受排查。一旦確診，盡早治療干預。

老生常談——手衛生

每次接觸病人后立即進行手清洗和消毒。手消毒用0.3—0.5%碘伏消毒液或快速手消毒劑（洗必泰醇、新潔爾滅醇、75%酒精等）揉搓1—3分鐘。尤其病人血液、體液、分泌物、排泄物等物質應被視為具有傳染性，接觸或接觸被其污染的物品時應戴手套，脫去手套后也應立即洗手。具體規范步驟可參考《醫務人員手衛生規范》。

口罩的正確打開方式

流感最常見的傳播方式就是飛沫，佩戴口罩可以有效地保護自己。其中，醫用防護口罩：能阻止經空氣傳播的直徑≤5μm的感染因子或近距離（< 1m）接觸經飛沫傳播的疾病而發生感染的口罩。注意：進入流感留觀室、隔離病房即須戴醫用防護口罩。

眼睛是流感的窗戶

眼結膜等黏膜也是流感病毒入侵的門戶，應注意保護。近距離接觸經飛沫傳播的流感患者，或患者血液、體液、分泌物可能噴濺時，應佩戴防護眼鏡，隔離衣以及防護服等。

流感兇猛，但無需恐慌，加強防護，科學應對，積極治療，這仍然是一個溫暖和煦的春天。

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（原標題《流感兇猛，我們該知道點什么？》本文由復旦大學附屬華山醫院感染科王新宇教授審閱）

參考文獻：

1、https://ivdc.chinacdc.cn/

2、https://www.cdc.gov/flu/index.htm

3、成人流行性感冒診療規范急診專家共識（2022版）