所謂分級診療，就是“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”：

（1）基層首診：堅持群眾自愿、政策引導，鼓勵并逐步規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，對于超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的疾病，由基層醫療衛生機構為患者提供轉診服務；

（2）雙向轉診：堅持科學就醫、方便群眾、提高效率，完善雙向轉診程序，建立健全轉診指導目錄，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診；

（3）急慢分治：明確和落實各級各類醫療機構急慢病診療服務功能，完善治療—康復—長期護理服務鏈，為患者提供科學、適宜、連續性的診療服務，急危重癥患者可以直接到二級以上醫院就診；

（4）上下聯動：引導不同級別、不同類別醫療機構建立目標明確、權責清晰的分工協作機制，以促進優質醫療資源下沉為重點，推動醫療資源合理配置和縱向流動。

蘭安生（1890—1962） 圖片來源：百度圖片

一、歷史

20世紀20年代，北平協和醫學院公共衛生學教授蘭安生在中國首倡分級診療制度。1928年北平市衛生局成立，在蘭安生等人的推動下，衛生局與協和密切合作，創建了第一特別衛生區事務所。之后隨著特別市建制的取消，定名為第一衛生區事務所。事務所建立了一套醫療保健網絡，其基層是包括居民家庭衛生、學校衛生和工廠衛生在內的地段保健，中樞是衛生事務所，依托是協和醫院。地段保健將衛生區內劃分為20個區，由10名公共衛生護士和若干護士實習生通過家庭訪視為地段居民提供衛生保健服務。發現需要檢查和診治的病例，即根據情況，建議或強制其至附近門診進行診斷和治療。如有必要，則送至協和醫院或與事務所合作的醫院進行住院治療，如不需要住院，則轉回地段，由地段護士定期訪視，或設“家庭病床”進行床邊護理和治療。通過大量的家庭訪視，地段護士將地段內每一個居民的健康和疾病狀況都記錄在案，形成了一個體系完善的醫療信息網絡。

1933年、1934年、1935年，北平市政府衛生處先后成立第二（與北平大學醫學院合作）、第三（由內城診療所改組）、第四衛生區事務所。蘭安生的學生陳志潛，自1929年從協和畢業后，致力于農村公共衛生事業，先后到南京曉莊師范學校陶行知處和河北定縣晏陽初處從事公共衛生方面的醫療保健、教學科研和行政管理工作。于30年代初創建了定縣農村三級醫學衛生保健網，即村保健員、區保健所、縣保健院，將分級診療從城市推廣至農村。

新中國成立后，分級診療制度得到了進一步發展。毛主席不滿于醫療資源的城鄉不平衡、地域不平衡，通過“上山下鄉”等手段，將城市、發達地區的醫療資源輸送到農村、落后地區，并通過分級診療制度合理配置醫療資源，培養半農半醫的赤腳醫生以提升農村醫療水平。

改革開放后，一方面，知青返城，家庭聯產承包責任制使赤腳醫生徹底轉向更賺錢的農業生產，農村分級診療制度崩潰。另一方面，國有企業改制導致單位制終結，以單位醫院為中心的城市醫療制度瓦解。因此，政府和社會各界開始探索新的醫療制度。例如，華西醫院在1999年提出了“四川省醫院發展協作網”的構想，遠早于政府普遍推廣分級診療政策。華西醫院不斷完善該構想，包含派專家出去、吸學員上來、雙向轉診、遠程教學、遠程會診等內容，后來又發展成醫院聯盟，基本上與政府后來倡導的分級診療制度相符。值得一提的是，華西醫院更多地是受到美國、日本等國家以及港臺地區的啟發，而非繼承本土的分級診療傳統。

新時期正式的分級診療制度建設可以大致分為四個階段。第一個階段是《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》（2006）出臺到《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（2009）出臺前。雖然沒有明確提出分級診療的概念，但提出了相關內容，要求積極開展社區首診制試點。

第二個階段是到《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（2015）出臺前。明確提出了分級診療的概念，為落實“首診在基層”，提出要建立充滿生機和活力的全科醫生制度、統一規范的全科醫生培養模式以及社區醫生和居民的契約服務關系，建立不同級別醫療衛生機構之間的分工協作機制，健全網絡化城鄉基層醫療衛生服務運行機制。

第三個階段是到《基本醫療衛生與健康促進法》（2020）施行前。《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》對制度建設的總體要求、主要內容、保障機制和組織實施提出了詳細意見，要求到2017年逐步完善分級診療體系，到2020年基本建立符合國情的分級診療制度，分級診療隨即在全國范圍內試點開展。之后的一系列文件細化了醫保制度、藥品供應保障制度、家庭醫生簽約服務制度、現代醫院管理制度、全科醫生制度、醫防合作制度、醫聯體制度等相關制度的規定。

目前我國正處于第四個階段。《基本醫療衛生與健康促進法》第30條對分級診療制度做了總括式規定：“國家推進基本醫療服務實行分級診療制度，引導非急診患者首先到基層醫療衛生機構就診，實行首診負責制和轉診審核責任制，逐步建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的機制，并與基本醫療保險制度相銜接。縣級以上地方人民政府根據本行政區域醫療衛生需求，整合區域內政府舉辦的醫療衛生資源，因地制宜建立醫療聯合體等協同聯動的醫療服務合作機制。鼓勵社會力量舉辦的醫療衛生機構參與醫療服務合作機制。”該法對之前零散的政策文件歸納總結、優化協調，并加以法治化。新冠肺炎爆發、流行期間，分級診療制度（特別是分級、分層、分流的傳染病等重大疫情救治機制）的重要性凸顯。各級政府不斷調整新冠肺炎分級診療制度，并與社會各界采取了一系列創新措施確保制度實施，涵蓋基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動、城市醫療集團、縣域醫共體、專科聯盟、遠程醫療協作網、家庭醫生簽約服務、互聯網醫療等各個方面。

分級診療 圖片來源：百度圖片

二、現狀

目前，我國醫療衛生界普遍支持分級診療制度，同時也致力于發現、完善其不足。

從大醫院的角度來看，當下自身疲于滿足患者過于旺盛的醫療需求，分級診療將常見病、多發病的診療以及常規的衛生保健等工作分流至小醫院，使自己能夠專注于急危重癥的診療以及教學和科研工作，當然也包括自己的產業工作，而這些方面能夠創造大得多的經濟、政治和學術效益。當下大醫院之間的競爭也很激烈，通過醫療協作網，大醫院可以“控制”小醫院，引導其病原向自己轉診，從而提升自身的競爭力。大醫院一般都是高校的附屬醫院和臨床醫學院，因此高校的角度與大醫院的角度基本一致。

從小醫院的角度來看，自己的知名度、權威性有限，通過與大醫院合作，可以冠以大醫院協作單位之名，并獲得大醫院在教學、診療等方面的幫助，從而在名與實方面獲得提升，更受所在地區患者的青睞。

從有關部門的角度來看，分級診療優化了醫療資源配置，很有必要。同時其工作人員與醫療機構、醫學院校關系密切，自然也會傾向于站在他們的角度看待問題。

因此，阻力主要源于醫療衛生界以外，主要表現為患者的高就醫心理。學者們認為有三點原因：（1）對基層醫療機構的診療水平缺乏信任，根源在于醫療資源分配不均，以及對基層建設的宣傳不足；（2）對分級診療制度以及相關政策缺乏了解；（3）相關政策激勵性不足。

對此，學者們提出了以下幾個方面的建議：（1）促進人財物向下流動，引進社會資本，鼓勵制度創新，提高基層診療水平；（2）加強對基層建設成果、分級診療制度以及相傳政策的宣傳；（3）完善醫療價格政策和醫保政策，充分發揮其對醫患雙方的引導作用。

不過，學者們的分析都是從醫療衛生界的角度出發的，要客觀分析這一制度，患者的視角必不可少。首先，當前這套制度設計對農村和遠郊居民以及慢性病患者意義重大。

農民自發形成了五級分級診療體系：村衛生室→鄉鎮衛生院→縣醫院→臨近城市三甲醫院→一線城市三甲醫院。農村和遠郊居民并不嚴格遵循基層首診和逐級轉診，而是權衡自身病情以及醫療機構的診療水平、醫療費用、距離遠近等因素靈活選擇。客觀地說，這是無奈之舉。一方面，農村和遠郊距離三級醫院較遠，交通不便，其居民前往三級醫院非常耗時、費力。另一方面，農村和遠郊居民經濟條件普遍較差，去三級醫院看病的交通和診療費用會帶來不小的負擔。在農村和遠郊建三級醫院，或者大力改善其交通條件，不符合經濟原則，因此當前的制度設計就至關重要。把資源下沉到這些地區，就近診療不僅方便了農村和遠郊居民，還有效緩解了城市三級醫院的壓力。對后者來說，這也不會造成太大損失，因為農村和遠郊居民負擔得起的醫療費用本就有限。同時，這也有利于吸引醫療人才到農村和遠郊就業，吸引外出務工人員回來工作生活，推動農村和遠郊振興。

雖然市中心和近郊居民去三級醫院很方便，但是掛號繳費、等待就診、預約檢查等都要排長隊。慢性病患者經常要去開藥、復查，總是排長隊極其耽誤時間，且影響治療安排。還有一部分慢性病患者需要定期住院，而大城市三級醫院的病床非常緊張，預約住院有時要提前很久，住院兩三天就讓病人出院。如果一級、二級醫療機構也能滿足開藥、復查、定期住院的需求，慢性病患者很可能每次都去那里。同時，在分級診療制度下，越是基層，醫療費用越便宜，報銷政策越優厚，經常有醫療支出的慢性病患者必然會將此納入考慮。此外，我國的慢性病問題主要是老年人慢性病問題，隨著人口老齡化的加劇，這一問題將更加嚴重。作為一個反哺模式主導、擁有尊老文化的國家，完善分級診療制度意義重大。

但是，支持分級診療制度不等于全盤接受當前官方這套制度設計。以廣州市為例，其最新的醫保政策下調了住院起付標準，級別越高降得越多，極差縮小；提高了報銷比例，特別是大型定點醫院的報銷比例；不符合轉診規定的異地就醫也能報銷，僅降低10%的報銷比例。很顯然，這更有利于直接去廣州市的三級醫院就診。

在農村和遠郊地區，官方這套制度設計是最有效的。但在市中心和近郊地區，還存在其他分級診療實踐，也很好地解決了看病難的問題。當前，三甲醫院熱衷于發展城市醫療集團，在城市缺少大醫院的區域（一般是近郊）開辦分院，配備充足的設備、病床、醫務人員，共享專家，吸引該區域的患者就醫，并分流本部的住院壓力。三甲醫院還通過簽約或收購的方式將二級醫院納入醫療集團，作為康復醫院，將病情穩定后的急危重癥患者轉到那里繼續治療。由于當前城市醫療需求極其旺盛，因此這些舉措一般不會造成醫療資源的閑置，且確實方便了患者就醫，緩解了三甲醫院的診療壓力，優化了醫療資源的配置。

醫療服務不同于一般商品，人們不是追求低價或性價比，而是質量最大化。雖然受限于經濟能力、距離遠近、排隊情況等因素，人們會或多或少降低標準，但依然是優先選擇級別高的醫院。因此，應當堅持自愿原則、診療分開、醫藥分開，允許患者直接到三級醫院就診，確定治療方案后，自行選擇到哪里治療或開藥。城市醫療集團很好地滿足了這一需求：由于本部和分院都是三級醫院，患者在自己所在區域就能獲得高質量的醫療服務，也可以在本部進行最高質量的診斷后，到分院接受高質量的治療，至于開藥則可就近選擇醫保定點的醫療機構或藥店。

《基本醫療衛生與健康促進法》 圖片來源：百度圖片

三、展望

雖然《憲法》第21條將國家作為發展醫療衛生事業的主體，但是根據《國務院關于實施健康中國行動的意見》，每個人是自己健康的第一責任人，國家和社會只應為每個人做出明智的醫療選擇提供良好環境。為了形成更好的制度設計，不僅要修改《基本醫療衛生與健康促進法》，還必須配套以相關的法律、行政法規和行政規章。然而國家僅頒布了這一部法律，且無配套的法律、法規、規章，只是由國務院及其各部委等頒布了大量繁雜的、籠統的、非強制性的、有時相互矛盾的政策文件，即便是該法，也鮮有談論分級診療的論文提及。

有學者意識到了分級診療制度法治化水平低下的問題。他們指出，分級診療政策涉及衛生體制內的諸多環節。一方面，要量化政策目標，兼顧近、遠期目標。另一方面，要針對政策執行中可能存在的問題，制定配套措施和執行標準。為了使政策兼顧多方利益，實現協同效益最大化，避免政策碎片化，應構建以職能聯合為特征的政策制定機制，同時吸納社會各界參與，使多元利益訴求充分表達，彌補政府決策中可能存在的失誤，增強居民對政策的理解和配合。在構建分級診療體系時，需要對各級醫療衛生機構進行細致分工；同時要制定良好的資源分工制度，推動各級良好協作。不過，他們依然忽視了《基本醫療衛生與健康促進法》。該法是分級診療制度法治化的良好開端，但還需進一步深化法治化水平，這正是值得學術界研究之處。