廣東推進職工醫保改革

是因為醫?；鸩粔蛴脝?？

參保人會吃虧嗎？

職工醫保門診共濟到底改了什么？

近日，圍繞市民群眾關心的問題

廣東省醫保局作了回應

三個真實報銷例子

實施門診保障方式改革后

對參保人產生了哪些影響？

省醫保局提供了   

三個真實報銷例子

門診人均報銷從150元增至380元

以廣州市為例，2022年12月，在廣州市第一人民醫院，門診保障方式改革新政策實施共惠及2.7萬參保人，人均報銷金額從原來的150元增加到380元，報銷比例增加153%。

一次治牙報銷從300元增至2101元

2022年12月6日，陳先生因牙痛、牙齦出血到區口腔醫院治療，當次就醫做了檢查和牙體修復術等治療，醫保報銷了2101.78元。如按舊政策，當次報銷僅300元；按新政策出臺后，多報銷了1801.78元。

門診肺CT報銷率從0到70%

今年58歲的廣州退休職工華姐，2022年11月因呼吸有啰音，到廣州市第一人民醫院門診就醫，做了肺部CT，總醫療費用480多元。當時CT、MRI等項目還未納入門診統籌，華姐需要全額自負。而最近，她“陽康”后又到醫院做CT，發現同樣的項目，自己只給了140元，統籌基金支付了70%。華姐說:“之前做是沒得報銷的，現在相對來說比以前好”。

在三方面提升保障力

就上述三個真實例子

省醫保局解讀稱

實施門診保障方式改革后

參保人保障提升體現在三大方面

互助共濟功能顯著提高

這次改革統一規范了普通門診藥品、診療項目和耗材保障范圍；擴大了普通門診選點范圍，允許各市將職工可選擇的門診定點范圍從基層擴大到了各級別醫療機構；在繼續堅持門診保障不設起付標準的基礎上，提高了在職職工和退休人員的門診支付比例以及年度最高支付限額；部分地市同步提高了門診特定病種保障待遇。門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益，特別是罹患慢病的參保職工，往往是減計數百元、報銷千余元甚至數千元。

職工醫保個人賬戶家庭共濟

個人賬戶的使用范圍從參保人員本人擴展到本人及其配偶、父母、子女，身體健康、生病少的職工醫保參保人可以把本人的個人賬戶與家庭成員關聯，支付子女、老人的就醫購藥費用，保障范圍更大，實現了統籌基金社會“大共濟”、個人賬戶家庭“小共濟”。

適當擴展了個人賬戶使用范圍

改革后，個人賬戶可以用于支付在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保等的個人繳費，使用效率更高，保障范圍更廣。

三渠道保障用藥享門診待遇???????

“本來小病自己買點藥就行了，現在卻要擠醫院門診……”有參保人反映，改革后雖然門診費用提高報銷了，但在藥店享受待遇不夠方便。

對此，省醫保局介紹，為了更好方便參保群眾享受門診待遇，廣東正積極多渠道拓展提升就醫用藥保障服務。

建立國家談判藥品“雙通道”管理機制

拓展參保患者用藥購藥渠道，將定點零售藥店納入國家談判藥品供應保障范圍，參保患者憑定點醫療機構開具的外配處方，到“雙通道”零售藥店購買國家談判藥品，享受與定點醫療機構相同的報銷政策，更好地滿足參保患者用藥需求。

將“互聯網+”復診納入醫保支付范圍

參保人在提供“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構復診，發生符合規定的診查費和藥品費，醫保基金按照線上線下一致的原則予以支付，方便參保人就醫購藥。

落實“長處方”醫保報銷政策

醫保政策支持定點醫療機構根據參保患者病情需要，適當延長門診單次處方用藥天數，最長可達12周。

以廣州市為例，現在正在推行藥品“雙通道”機制，目前已推出16家“雙通道”定點醫院和30家“雙通道”定點藥店，涵蓋291個藥品。在這樣的機制下，參保人在醫院開具處方外配流轉到指定藥店，在藥店拿藥并享受醫保統籌基金報銷；統籌基金報銷部分采取“單行支付”，不納入普通門診年度報銷限額。同時，參保人因常見病、慢性病和門診特定病種，可以去醫?；ヂ摼W醫院復診，可以足不出戶線上完成開藥并進行實時醫保報銷，醫保報銷標準線上線下都一樣，藥品配送到家。

一圖讀懂

門診共濟保障機制改革問答

來源 | 南方+客戶端、廣州日報、廣東醫保