原創(chuàng) 徐靈敏 醫(yī)學(xué)界兒科頻道

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3個(gè)不同病例，3種處治方案

撰文 | 徐靈敏

隨著新冠病毒奧密克戎變異株的出現(xiàn)，以及疫情防控政策的改變，兒童感染人數(shù)明顯增多。

兒童新冠感染后輕癥居多，臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱、干咳、乏力、嘔吐、腹瀉、睡眠障礙等；多數(shù)是在居家觀察治療中恢復(fù)健康的，少部分嚴(yán)重者可進(jìn)展為重癥肺炎、急性呼吸窘迫、多器官功能障礙等需要住院治療。

那么，兒童新冠感染居家治療中，突然出皮疹了怎么辦？近期，在兒科線下和線上門急診，都有居家治療中的兒童，因?yàn)橥蝗怀霈F(xiàn)了皮疹前來(lái)就診的。

3個(gè)不同病例，3種處理方式

▌一、3月齡兒童，咳嗽流涕2天后全身皮疹

1.兒童家長(zhǎng)的病史敘述

寶寶同住人阿姨新冠抗原陽(yáng)性后，寶寶第1天出現(xiàn)了干咳癥狀，不頻繁，大概1-2小時(shí)會(huì)有一次，有輕微流鼻涕癥狀，無(wú)發(fā)燒癥狀，耳溫顯示36.9，干咳的時(shí)候會(huì)有大便崩出，吃奶還可以。

第2天，寶寶出現(xiàn)了低熱，體溫37.8-37℃，咳嗽流鼻涕癥狀有所加重，吃奶還可以。

第3天，寶寶不發(fā)熱了，體溫37-36.5℃，咳嗽流鼻涕癥狀都有所減輕，吃奶還可以，精神也好轉(zhuǎn)了，不哭不鬧。但是，發(fā)現(xiàn)寶寶身上出現(xiàn)紅色點(diǎn)狀疹子，一直沒(méi)給寶寶用藥，這是什么原因呢？

2.兒科醫(yī)生的診療

孩子出皮疹后不哭不鬧的，也沒(méi)有去抓撓皮膚，應(yīng)該是不痛不癢。看起來(lái)，寶寶的皮疹像病毒感染后要好的時(shí)候出的皮疹，疹子是充血性，手壓下去，紅色充血皮疹就下去了，皮膚上原來(lái)的紅點(diǎn)消失了，變成了正常皮膚的樣子。

如果寶寶不再出現(xiàn)發(fā)熱，吃喝拉撒睡玩都往好處走，下邊只需要注意皮膚護(hù)理，抹點(diǎn)嬰兒霜保護(hù)皮膚，觀察變化。如果發(fā)現(xiàn)孩子吃喝拉撒睡玩任何情況不好，疹子變成出血性，手壓下去紅點(diǎn)不退的，再來(lái)醫(yī)院復(fù)診化驗(yàn)血。

3.診療結(jié)果

寶寶沒(méi)有再出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽流鼻涕癥狀逐漸減輕，吃喝拉撒睡玩一天比一天好， 3天后皮疹全消失，皮膚恢復(fù)正常。

▌二、9歲兒童，發(fā)熱第2天雙下肢皮疹

1.兒童家長(zhǎng)的病史敘述

孩子昨天早晨起來(lái)一直嗓子不舒服，干咳，白天吃喝拉撒睡玩都正常，晚上9點(diǎn)半開始發(fā)熱39℃，給予口服對(duì)乙酰氨基酚，逐漸退燒，但是嗓子就像有痰咳不出來(lái)，發(fā)聲困難，接近失聲，又加吃了清熱的中藥口服液。12點(diǎn)多入睡，中間醒來(lái)2次。

今天凌晨4點(diǎn)發(fā)熱38.5℃，再次服用對(duì)乙酰氨基酚，5點(diǎn)起床喝了粥，9點(diǎn)左右嘔吐，之后9點(diǎn)50再次服用對(duì)乙酰氨基酚，下午16點(diǎn)10分起床發(fā)燒39度多，沒(méi)精神，又口服了對(duì)乙酰氨基酚，一天內(nèi)共服用了4次對(duì)乙酰氨基酚。

但是，孩子今早起來(lái)發(fā)現(xiàn)雙下肢小腿和腳皮下起紅疹，不痛不癢。

孩子怎么突然出皮疹了？該怎么辦呢？

2.兒科醫(yī)生的診療

我們先來(lái)對(duì)皮疹做個(gè)檢查。皮疹不痛不癢，為點(diǎn)狀紅色皮疹，不突出皮膚，壓之不褪色，疹與疹間皮膚正常。提示，皮疹為出血點(diǎn)，即出血性皮疹。目前，皮疹只局限在雙腳踝附近，全身其他部位均無(wú)皮疹。

目前考慮引起這樣出血性皮疹的原因有：

1.病毒感染及其毒素；

2.退熱藥反復(fù)應(yīng)用；

3.缺乏維生素C等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；

4.血小板減少。

因?yàn)橐咔槠陂g采血化驗(yàn)較為困難，可以先嚴(yán)密觀察病情變化，盡可能較少誘發(fā)因素。

治療措施為：

1.皮疹局部多涂抹營(yíng)養(yǎng)霜保濕護(hù)膚；

2.鞋子、襪子都要寬松柔軟，減少局部壓迫和刺激；

3.盡量多吃富含維生素C的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，水果蔬菜多吃點(diǎn)；

4.盡量不再用退熱藥和清熱藥；

5.口服氯雷他定抗過(guò)敏治療；

6.若發(fā)現(xiàn)再出新的出血點(diǎn)，及時(shí)復(fù)診就醫(yī)進(jìn)一步做化驗(yàn)檢查。

3.診療結(jié)果

在上述觀察處理中，孩子此后沒(méi)有再出現(xiàn)新的出血點(diǎn)。48小時(shí)后體溫降至正常，聲音嘶啞、咳嗽好轉(zhuǎn)。

▌三、3歲兒童，發(fā)熱3天退熱，咳嗽后眼周出現(xiàn)皮疹

1.兒童家長(zhǎng)的病史敘述

孩子被家人傳染上新冠病毒了，發(fā)熱3天了，用了10多次退熱藥，今天退熱了，但咳嗽加重了，一陣猛咳嗽后，眼睛周圍怎么突然出現(xiàn)這樣的皮疹了？

2.兒科醫(yī)生的診療

我們先來(lái)看看皮疹吧。皮疹不痛不癢，為點(diǎn)狀紅色皮疹，不突出皮膚，壓之不褪色，疹與疹間皮膚有點(diǎn)發(fā)青，這皮疹是出血點(diǎn)，即出血性皮疹，應(yīng)該是孩子咳嗽太用力，把毛細(xì)血管咳破了。再加上病毒感染損傷，又用了不少退熱藥，發(fā)熱期間維生素C消耗多、補(bǔ)充少，這些都會(huì)損傷毛細(xì)血管和血液系統(tǒng)，影響機(jī)體的止血、凝血功能。

目前，考慮疫情期間采血化驗(yàn)較為困難，先給孩子面部涂抹營(yíng)養(yǎng)霜保濕護(hù)膚，用點(diǎn)止咳藥，讓孩子學(xué)會(huì)咳嗽時(shí)先哈氣盡量少用力，口服氯雷他定類抗過(guò)敏治療的同時(shí)也有止咳作用。多吃富含維生素C的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，水果蔬菜多吃點(diǎn)。嚴(yán)密觀察，若發(fā)現(xiàn)再出新的出血點(diǎn)，及時(shí)復(fù)診就醫(yī)進(jìn)一步做化驗(yàn)檢查。

3.診療結(jié)果

孩子此后沒(méi)有再出現(xiàn)新的出血點(diǎn)，3天后咳嗽好轉(zhuǎn)，逐漸康復(fù)了。

特殊時(shí)期，兒童皮疹的診治思路

▌一、皮疹的鑒別診斷

1.皮疹的觀察和發(fā)病原因

先鑒別出是充血性還是出血性皮疹，充血性皮疹與感染和過(guò)敏因素關(guān)系大，出血性皮疹與營(yíng)養(yǎng)素缺乏和血液系統(tǒng)疾病關(guān)系大。用手指壓壓皮疹，壓之不褪色的皮疹為出血點(diǎn)，即出血性皮疹；壓之褪色的皮疹為充血性皮疹，充血性皮疹是我們平常說(shuō)的皮疹。

皮疹的發(fā)生原因大體上可分為病原體感染性、過(guò)敏性、營(yíng)養(yǎng)缺乏性及血液系統(tǒng)疾病性四大類。新冠病毒感染及其毒素都可導(dǎo)致兒童出皮疹，但新冠病毒感染過(guò)程中用到的退熱藥及其他藥物、感染導(dǎo)致的維生素C等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏、感染和藥物導(dǎo)致的血小板減少等都是出皮疹的原因。

皮疹是否有癢痛感也是重要的鑒別診斷依據(jù)，過(guò)敏性皮疹大多癢痛感明顯，病毒感染、營(yíng)養(yǎng)素缺乏和血液系統(tǒng)疾病所導(dǎo)致的皮疹大多數(shù)不痛不癢。皮疹的范圍和對(duì)皮膚損傷的程度，對(duì)于鑒別病情也很重要。

2.皮疹與發(fā)熱的關(guān)系

皮疹伴隨有發(fā)熱，提示皮疹為感染性可能性大。發(fā)熱、皮疹是傳染病最主要的兩大癥狀，水痘、猩紅熱、天花、麻疹、斑疹傷寒、傷寒等兒童傳染病都有這兩大癥狀。發(fā)熱和出疹的關(guān)系，對(duì)于病情判斷很重要。

如果出皮疹時(shí)體溫已經(jīng)正常了，例如幼兒急疹，熱退疹出，出皮疹提示這病情好轉(zhuǎn)了，就不用對(duì)疾病做過(guò)多的診斷治療措施了。如果出皮疹伴隨著明顯的發(fā)熱，例如猩紅熱、麻疹、川崎病，出皮疹提示病情嚴(yán)重了，就需要對(duì)疾病實(shí)施進(jìn)一步的診斷治療措施。

皮疹也是兒童新冠感染后的臨床表現(xiàn)之一，伴發(fā)的皮疹類型多樣，皮疹多于發(fā)熱伴隨或者熱退后出現(xiàn)，皮膚表現(xiàn)與感染的不同階段及嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性。

▌二、兒童新冠感染出皮疹了，有哪些臨床表現(xiàn)？

1.急性蕁麻疹

全身泛發(fā)或散發(fā)性紅斑、風(fēng)團(tuán)，時(shí)起時(shí)消，皮疹持續(xù)時(shí)間基本不超過(guò)24小時(shí)，消退后不留痕跡。皮疹可于熱中疹出也可熱退后疹出。

2.發(fā)疹/斑丘疹樣（麻疹樣）皮疹

皮疹多為熱退后疹出。為粟粒大小紅色或膚色丘疹和/或斑丘疹，表面可有輕度脫屑，泛發(fā)分布于面頸、軀干和四肢近段，向心分布，無(wú)黏膜受累，部分伴有掌跖受累。

3.多形紅斑樣皮疹

為泛發(fā)或者局限的鮮紅斑疹，部分融合成片，可見(jiàn)紅色暈環(huán)，可有水皰及壞死。該類患兒發(fā)熱較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可于熱中出疹或熱退疹出。

▌三、兒童新冠感染出皮疹了，如何治療？

1.加強(qiáng)照護(hù)和營(yíng)養(yǎng)

注意飲食清淡，多吃新鮮水果、蔬菜補(bǔ)充維生素C，穿寬松、柔軟、棉質(zhì)的衣服，避免衣物摩擦刺激導(dǎo)致紅疹加重。若懷疑兒童對(duì)于治療新型冠狀病毒感染的藥物過(guò)敏，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下停用、或者換用其他藥物治療。

2.外用藥物

皮疹可局部外涂膚樂(lè)霜及丁酸氫化可的松等弱激素類抗過(guò)敏藥膏，或者爐甘石洗劑減輕瘙癢。若紅疹出現(xiàn)疼痛癥狀，可遵醫(yī)囑使用莫匹羅星、紅霉素等抗生素軟膏進(jìn)行抗感染治療。

3.口服藥物

如果是皮疹有過(guò)敏因素參與，可口服抗組胺藥如西替利嗪滴劑、氯雷他定糖漿，5-7天。

4.注射藥物

如果皮損嚴(yán)重，可靜滴或肌注地塞米松0.25-0.5mg/kg，最大量不超過(guò)10mg，可連續(xù)3-5天。

專家簡(jiǎn)介

徐靈敏

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科主任醫(yī)師、教研室主任，醫(yī)學(xué)博士；上海市醫(yī)學(xué)會(huì)及醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科分會(huì)委員、科學(xué)普及分會(huì)委員、小兒心血管學(xué)組委員，中國(guó)科協(xié)科學(xué)辟謠專家；原創(chuàng)科普?qǐng)D書《兒科常見(jiàn)病解惑》、《兒科急診急癥解惑》，解答大眾育兒困惑。榮獲上海科普教育創(chuàng)新獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)、大眾科學(xué)獎(jiǎng)提名獎(jiǎng)、優(yōu)秀科普作家獎(jiǎng)和優(yōu)秀科普?qǐng)D書獎(jiǎng)等多項(xiàng)科普獎(jiǎng)，《好大夫在線》2屆年度好大夫、《醫(yī)學(xué)界》多年優(yōu)秀作者。

參考文獻(xiàn)：

[1]首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院兒童新冠感染診療參考方案（2022.12）。

[2]國(guó)務(wù)院應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組. 新型冠狀病毒肺炎防控方案（第九版）.

[3]王衛(wèi)平,孫錕，常立文.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.

[4]徐靈敏.兒科常見(jiàn)病解惑[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2018.

[5]徐靈敏.兒科急診急癥解惑[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2020.

[6]徐靈敏主編.幼兒醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與評(píng)價(jià)[M]. 上海：華東師范大學(xué)出版社，2022.

責(zé)任編輯：向宇

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