原創 咳咳咳咳咳咳咳的 湛廬文化 

在丹麥誕生了世界上第一個ICU病房的30多年后，1982年，中國第一張為外科手術而設的ICU病床在北京協和醫院建成。兩年后，協和成立了中國第一個重癥醫學科室，有7張病床，由被稱為“中國重癥醫學之父”的陳德昌醫生坐鎮。

四天前，財新網刊發了題為《亡羊補牢，多地緊急擴容ICU及重癥醫護團隊》的文章，指出：全國多地區開始進入新冠病毒感染高峰期，醫療系統正在承受前所未有的壓力，重癥床位十分緊張。繼增開發熱門診后，重癥資源尤其是ICU（重癥加強護理病房）的擴容正在加緊進行中。

現代醫療技術的長足進步，如今救治奇跡屢屢發生，能從ICU里出來的人還真不少（盡管出來的人并非康復）。恍惚間，仿佛有了這間神奇的小屋，就可以阻斷死神的光顧，病殘的生命從此又重放異彩。其實不然，ICU里不僅有彩虹，也有陰霾，不僅有希望，也有失望、無望與絕望。

《重癥之后》作者丹妮拉·拉瑪斯

重癥之后，終身患者要如何與疾病共處一生？移植手術后，患者要如何接受生活的不便，應對未知的變化？急救治療中，伴隨著重癥監護而來的綜合征有哪些？危重癥救治和后期護理中，有哪些常規與非常規的做法？丹妮拉·拉瑪斯曾試圖在《重癥之后》一書中通過真實案例帶我們感受ICU中“隨時間斷”的心跳。

作為布列根和婦女醫院肺科及重癥監護科的醫生，同時也是哈佛醫學院的醫學教師，拉瑪斯曾在疫情時期多次受訪，就呼吸科相關醫療問題做出專業回應。氣管插管到底意味著什么？從ICU活著出來就算好嗎？從咳嗽到肺纖維化有多遠又有多近？她都在書中進行了一一講述。

01

氣管插管，到底意味著什么

75歲的喬治·奧布萊恩，已經將近一年沒有離開過醫院。

他最初進入ICU是因為嚴重感染導致血壓過低，引發腎功能衰竭。后來，醫院里的耐藥菌導致他反復感染肺炎，而肺部受損又嚴重削弱了他獨立呼吸的能力。奧布萊恩將近一年的經歷，都被壓縮成背景資料中寥寥幾段文字和一份記錄感染源以及抗生素使用情況的清單。

另一位患者是患有肺氣腫的70歲女士，自打那次體外循環心臟手術后，她就一直無法自主呼吸。奧布萊恩病得很重，對外界沒有回應，而這位女士是清醒的。但是她和奧布萊恩一樣，脖子上也有一個氣管造口術留下的開口與呼吸機相連。因此，她無法發聲。然而我一走進房間，她就開始焦急地蠕動嘴唇。

我看著她雙唇開合，又使勁說出“W”開頭的雙節音詞。“water”？她點點頭。但她不能喝水——她身體太虛弱，容易嗆水，引發肺炎。她是通過靜脈輸液補充水分的，所以沒有脫水，但她一定很想念冷飲的味道。“你不能喝水，不安全。”我盡可能柔聲的說道，“我可以讓護士用水給你擦擦嘴。”她搖了搖頭。不，那不是她想要的。

奧布萊恩和她都屬于慢性危重癥，這個看似自相矛盾的名稱在20世紀80年代被提出，這些患者尚未康復而且可能永遠不會康復。每時每刻都有將近10萬人在這片長期疾病的苦海中掙扎。

慢性危重癥的首要定義，是患者在沒有呼吸機的幫助下無法呼吸。他們的免疫系統受損，容易在感染之后再感染；他們身體非常虛弱，神志不清，還有腎衰竭，以及皮膚破裂而導致的潰瘍。只有10%的人能夠成功出院回家。

連接呼吸機的更持久方法，就是氣管造口導管。這是一種相對小型的手術，通常也是從急性危重癥轉向慢性危重癥的標志。穿過嘴部的呼吸管并不是為長期使用而設計的，它具有侵入性，患者通常需要大量的止痛藥和鎮靜劑來忍受它引起的不適。

“我們現在就可以開始使用藥物提升血壓，但是這樣他就需要進行另一個手術，在他的脖子上插入一根大導管。那我們就需要把他再度送到ICU了。”我又吸了一口氣，接著對奧布萊恩的妻子說，“我擔心的是，即使這些事情都做了，我們也還是無法讓他好轉。”

02

伴隨重癥監護而來的綜合征

已經有一些研究表明，在ICU里劫后余生的患者，經常會出現進入ICU前沒有的心理和認知問題。

即使是出院回家后、貌似健康無虞的人也是如此。一些人的腦海中常常浮現出以前因譫妄產生的可怕幻覺，還有些人經常焦慮；有的年輕人會出現類似于輕度癡呆的記憶問題……這些問題集合到一起，甚至有了一個專用詞：重癥監護后綜合征（post intensive care syndrome - PICS）。

一天晚上我在ICU，患者名單有一位因肺炎伴感染性休克而入住的女性。一開始她的病情很嚴重，接受了插管。現在過了一周，血壓穩定下來，就快能自主呼吸了。她的女兒坐在床邊，看上去疲憊不堪。女孩說：“我很害怕。我以為我要失去她了。但她會好起來吧？”最后的聲音變了調，變成了問句。

“到底什么才算是好起來呢？”這個問題我想得越多，答案就變得越復雜。我思考著女孩提出的問題，也回想著我在門診見到的患者們。我回想著他們的困惑和他們失去的記憶，他們的噩夢對于血腥折磨的記憶閃回。從某些方面而言，我在門診見到的這些人是完全、明確地好起來了。他們是獲救的人，成功離開了ICU。但與患重病之前的生活相比，他們過得根本不算好。

這對母女又將面臨怎樣的新生活呢？對于躺在ICU病床的母親來說，我們正在改變ICU的一些操作，比如減少鎮靜劑、實時監測譫妄等。也許這些干預措施會讓她的情況變得更好。但是即便如此，等到她回家的時候，可能還是會感覺意識模糊、人生灰暗。她可能沒有辦法專心閱讀報紙，甚至可能會忘記去商店買牛奶。

晨間檢查的時間到了。我們圍在床邊觀察我們的患者——一個中年男人。他面部浮腫、氣管插管、靜脈輸液，還綁著約束帶，被限制在床上。一名住院醫醫生把聽診器放在他的胸前，聽了他的心音和肺音，然后點了點頭——患者的情況一天比一天好。這位患者很幸運，他離開醫院時雖然虛弱，但活著，身體完好，自主呼吸，毫無疑問是“救回來了”。

我很久以后才知道，在插管后的那段時間里，他一直都在腦海里對抗幻想出來的俘虜自己的人。他深信自家的房子被燒成灰燼，孩子們被迫為奴。他以為自己赤身裸體，渾身冰涼。這些幻想伴隨著他從ICU到綜合醫療層，然后離開醫院回到家里。

03

咳嗽、肺纖維化與EMCO

等我們坐下來聊天時，我才發現辛迪頸部愈合的傷口。

那是插管留下的傷疤，其中一個來自輔助呼吸的氣管導管，另一個來自頸靜脈導管。后一種導管用來導出患者的血液，使其經過病床邊的一臺機器處理，再輸回體內。

辛迪撩起了襯衫，她的胸部和腹部布滿了其他入侵的痕跡，有的是因為肺萎縮，有的是因為另一次內出血。最后一道薄薄的傷疤在她的乳房下面。她的胸部曾像貝殼一樣被切開，然后外科醫生用一對健康的肺替換了她的肺。當時，她就依靠那臺機器維持生命，等待移植。這項維持了辛迪生命的技術就是體外膜肺氧合ECMO。你可以看到自己血液通過大型導管流出體外，通過機器處理，從深藍色變成富含氧氣的紅色，然后再輸回到你的身體，且一分鐘多次循環，你還活著，但命懸一線，不能離開ICU。

辛迪當時還只是一名年輕的護士，照顧孩子加上忙碌的工作，因此她沒太注意似乎由喉嚨發癢引起的干咳。一開始，這種咳嗽只是有點煩人。后來，因為到晚上她還是咳個不停，睡不著覺，早上上班前也咳得特別厲害，甚至感到惡心想吐，于是她找時間去看了醫生。醫生給她開了一個吸入器，如果不管用，再考慮做一次胸透檢查。不過辛迪當時還在懷孕，覺得不必為一個咳嗽而冒險。但直到生育結束，她還在咳。

有時她追著孩子跑的時候，會意識到自己的心臟怦怦直跳，而且上氣不接下氣。但辛迪還是把恐懼藏在了心底，直到一天早上她站起時，突然感覺房間里空氣好像稀薄到讓人無法呼吸。當時她正在工作，順手拿起一個血氧檢測儀，看著下降的血氧指標，她顫抖著撥通了醫生的電話。最后，她被確診為特發性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis - IPF ），一種發病機制尚不明確的肺部病變。

在住院期間，辛迪輸了75000多毫升的血，這比她體內血液總量的16倍還多。如果沒有這些血，沒有EMCO，沒有最后一刻到來的移植用的肺，她早就死了。

對于有些外科醫生，如果早知道辛迪要等這么久，考慮可能出現的并發癥和轉危為安的渺茫希望，他們可能都不會啟用EMCO。但是，沒人能在一開始就知道未來如何，所以辛迪的醫生還是啟用了EMCO，辛迪最后換了心肺。

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對大多數沒有經過系統醫學訓練的普通百姓而言，平時有病治病，無病健身（養生），一旦遭遇危重癥，就期望現代醫療技術起死回生、起死回康。在這里，最大的盲點就是對恢復境遇的過高期許，把救治看作敲擊電腦里的“回車鍵”。

然而事實是，從ICU里僥幸出來可能意味著康復，也可能意味著平復，還可能意味著殘復。在這種認知偏差背后作祟的是“康復烏托邦”意識，認為藥（術）到病除，即平復如初。無疑，現代醫學尊崇“戰爭模型”，瞄準靶點，精準、高效發力，毒副作用均在受控范圍。但遭遇危重癥時，患者病情十分兇險，救治的窄門狹巷里依然可能出現正邪兩敗俱傷的結果——殺敵一千，自損八百，體質崩壞，免疫系統面臨重建。

ICU大多遵從“替代模型”，以人工器官和支持手段（譬如人工心肺機、葉克膜、人工肝、人工腎、腸外營養等）替代受損的器官工作，讓它們得以喘息，維持生理功能，以度過危險期。這一治療策略很奏效，短暫失能、失控的器官在休養生息之后會獲得新的生機，但風險也無處不在。

拉瑪斯在這本書中的直言相告，讓人們看到ICU之后，疾病大多進入下行通道，或向愈而為，或向死而嘆，或從此戴著鐐銬跳舞，帶瘤生存，帶病（殘）延年，與狼共舞。積極與消極、希望與失望，無時不在拷問著患者及其家屬的靈魂。

原標題：《咳嗽、插管與肺纖維化 | 一位ICU醫生與她的呼吸科病人》

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