·新冠疫情時(shí)代，人們對(duì)肺部健康更加重視。慢阻肺和肺癌是目前死亡率最高的兩大呼吸系統(tǒng)疾病，它們的共同危險(xiǎn)因素就是吸煙，需要重視預(yù)防。雖然吸煙帶來的影響具有延遲效應(yīng)，但任何時(shí)候開始戒煙都不算晚。同時(shí)避免長(zhǎng)期接觸空氣環(huán)境中的有毒有害污染物，戴口罩也是有效的預(yù)防手段之一。

統(tǒng)計(jì)顯示，截至2020年，我國(guó)慢性阻塞性肺病（以下簡(jiǎn)稱“慢阻肺”）患者人數(shù)接近1億。相關(guān)篩查發(fā)現(xiàn)，40歲及以上人群慢阻肺高危人群占比20.5%。慢阻肺是肺癌的高危因素，且獨(dú)立于吸煙史。國(guó)內(nèi)外研究文獻(xiàn)顯示，兩種疾病共患率在不同人群中高達(dá)40%～60%。

11月16日是第21個(gè)世界慢阻肺日，11月17日則是第22個(gè)國(guó)際肺癌日。在此前夕，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“肺科醫(yī)院”）胸外科主治醫(yī)師戴潔接受了澎湃新聞?dòng)浾邔ＴL，分享他對(duì)于慢阻肺相關(guān)性肺癌的臨床研究和標(biāo)準(zhǔn)化診療實(shí)踐。今年8月底，戴潔入選了第二屆“上?？萍记嗄?5人引領(lǐng)計(jì)劃”。

“新冠疫情時(shí)代，人們對(duì)肺部健康更加重視。慢阻肺和肺癌是目前死亡率最高的兩大呼吸系統(tǒng)疾病，它們的共同危險(xiǎn)因素就是吸煙，需要重視預(yù)防。雖然吸煙帶來的影響具有延遲效應(yīng)，但任何時(shí)候開始戒煙都不算晚。同時(shí)避免長(zhǎng)期接觸空氣環(huán)境中的有毒有害污染物，戴口罩也是有效的預(yù)防手段之一?！贝鳚嵳f。

肺部結(jié)節(jié)不應(yīng)過度診療

上海市肺科醫(yī)院胸外科被稱為全球最大的“航母”級(jí)胸外科中心及微創(chuàng)、疑難胸外科診療中心，每天戴潔都要排上至少四五臺(tái)手術(shù)。而在繁忙的手術(shù)間歇，他還會(huì)見縫插針地開展科研工作。他的白大褂上衣口袋里，總是整整齊齊別著幾支筆，其中有一支記號(hào)筆專門為看文獻(xiàn)而備。

戴潔正在進(jìn)行開胸手術(shù)。采訪對(duì)象 供圖

2018年進(jìn)入肺科醫(yī)院工作不久，一項(xiàng)研究30年肺癌疾病譜變化的課題，就擺到了戴潔面前。要收集5萬多個(gè)病例數(shù)據(jù)，包括患者的基線信息、腫瘤學(xué)信息、術(shù)后生存狀態(tài)等，工作量可想而知，尤其是需要重新對(duì)多年前的外地病人進(jìn)行回訪，需要投入大量人力物力財(cái)力，光是數(shù)據(jù)庫的搭建就花了七八年時(shí)間。

戴潔加入姜格寧教授課題組后，承擔(dān)了數(shù)據(jù)庫的維護(hù)和更新，“有時(shí)候一個(gè)科研想法的實(shí)踐，需要靠幾代人的工作，才能把研究隊(duì)列建成，這個(gè)過程中考驗(yàn)的是堅(jiān)持?！?020年，戴潔完成了初稿，今年中旬，文章發(fā)表在了《中華胸心血管外科雜志》上。

研究發(fā)現(xiàn)，近30年，外科診治肺癌患者的性別分布已發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變。女性患者比例逐年增多，并于2015年超越男性，目前男女比為1：1.5。2013年后女性發(fā)病年齡呈年輕化，平均年齡由58.7歲下降至54.7歲。吸煙人群和鱗癌比例在男性患者中顯著下降，腺癌已成為外科治療最常見的肺癌病理類型。隨著肺癌篩查的普及，Ⅰ期肺癌的比例呈顯著增加趨勢(shì)。

戴潔指出，根據(jù)各國(guó)臨床指南建議，結(jié)合吸煙史、惡性腫瘤病史、家族史、肺部合并疾病史等綜合因素，一般50歲以上人士每年應(yīng)做一次常規(guī)胸部低劑量CT。但當(dāng)前許多30歲左右的年輕人，通過公司或自發(fā)體檢，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)的不同性質(zhì)確定不同的隨訪策略。

“新冠疫情下的CT篩查，增加了肺部結(jié)節(jié)的檢出，也可能出現(xiàn)過度診斷和治療的現(xiàn)象。”戴潔說，“有些結(jié)節(jié)可能終身不發(fā)病，過度診斷會(huì)引起患者的焦慮情緒，比如頻繁做CT檢查，或者要求穿刺活檢等。”一些多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)患者甚至要求把結(jié)節(jié)一切了之，但戴潔會(huì)勸住他們，因?yàn)榉尾坎豢稍偕?/p>

“8毫米只是直徑上的數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)，磨玻璃結(jié)節(jié)在密度、形態(tài)、位置上還有很多差異。密度越大，浸潤(rùn)程度可能越高；圓形規(guī)整的和有毛刺的，靠近血管的和臨近胸膜的，處理方式都不一樣?！?/p>

戴潔介紹，如果小的純磨玻璃結(jié)節(jié)位于肺門結(jié)構(gòu)中央，切除手術(shù)帶來的肺功能損失將增大，因此會(huì)建議患者繼續(xù)隨訪，可以等它出現(xiàn)浸潤(rùn)趨勢(shì)時(shí)，屆時(shí)切除也不會(huì)增加復(fù)發(fā)概率或影響長(zhǎng)期生存，但患者可因此多出兩到四年更有質(zhì)量的生活。

針對(duì)上述臨床最新現(xiàn)象，上海市肺科醫(yī)院正在籌備第二版《磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺腺癌的診療共識(shí)》（第一版發(fā)布于2018年），“其中最大的改變，是將腫瘤治療和患者生活質(zhì)量共同納入診療策略?！贝鳚嵳f。

慢阻肺患者4倍以上幾率患肺癌

戴潔在為病人做檢查。采訪對(duì)象 供圖

幽門螺桿菌感染的胃潰瘍可能最終導(dǎo)致胃癌，乙肝可能導(dǎo)致肝硬化繼而引發(fā)肝癌，這些增加患癌風(fēng)險(xiǎn)的疾病稱為癌前疾病，但說到肺癌，除了吸煙之外，是否還有促發(fā)癌癥進(jìn)展的肺部疾病呢？戴潔在博士生階段一直思考這個(gè)問題，他將目光投向了慢阻肺。

慢阻肺通常是由于接觸大量有毒顆?；驓怏w，導(dǎo)致氣道和（或）肺泡異常改變所引起，主要分為慢性支氣管炎、肺氣腫，最常見的癥狀為慢性咳嗽、咳痰和進(jìn)行性呼吸困難。

在同濟(jì)大學(xué)讀博期間，戴潔作為校際交流博士，來到世界首屈一指的美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)院，學(xué)習(xí)肺癌臨床和遺傳流行病學(xué)。要在短短半年內(nèi)完成別人兩年才能完成的成果，戴潔效仿美國(guó)前國(guó)務(wù)卿賴斯的勵(lì)志傳奇，使出了“八倍努力”，每天兩點(diǎn)一線，“朝八晚二”，周末無休。之后到英國(guó)謝菲爾德大學(xué)留學(xué)（同濟(jì)大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)），他又將三年培養(yǎng)時(shí)間壓縮到了一年，順利完成博士學(xué)位畢業(yè)論文。

國(guó)內(nèi)外的流行病學(xué)研究文獻(xiàn)顯示，40%～60%的肺癌患者合并慢阻肺。另外現(xiàn)有研究表明，不管是否有吸煙史，慢阻肺患者患肺癌的自然概率是一般人的4倍以上。如今，我國(guó)的臨床實(shí)踐已經(jīng)吸收了這一思路，在肺癌篩查指南中將慢阻肺列為高危因素。

從基礎(chǔ)研究的角度，戴潔探討了慢阻肺和肺癌之間是否存在共同的易感基因，而在臨床實(shí)踐層面，他繼續(xù)深入研究慢阻肺對(duì)肺癌外科手術(shù)安全和預(yù)后的影響。

“慢阻肺患者肺功能受限，通常影響肺外科手術(shù)安全性，然而如果腫瘤和局限性肺氣腫出現(xiàn)在同一個(gè)部位，手術(shù)切除腫瘤后患者的肺功能反而有可能得到改善，相當(dāng)于肺減容效果。”戴潔介紹。

“慢阻肺還會(huì)增加術(shù)后呼吸道感染并發(fā)癥，存在漏氣時(shí)間延長(zhǎng)等風(fēng)險(xiǎn)。因此手術(shù)操作中需要額外注意，嚴(yán)密地縫合創(chuàng)口，術(shù)后拔管時(shí)間也應(yīng)延遲，以免漏氣形成氣胸或皮下氣腫?！贝鳚嵎Q，合并慢阻肺會(huì)增加20%的肺癌死亡率，慢阻肺患者也是肺癌復(fù)發(fā)的高危人群，因此這類患者在術(shù)后隨訪時(shí)也應(yīng)特別密切觀察。

戴潔還在臨床上發(fā)現(xiàn)，合并慢阻肺的肺癌患者，免疫治療的效果要優(yōu)于單癌患者，團(tuán)隊(duì)近期也在開展研究，比較兩種肺癌患者的基線情況、腫瘤標(biāo)本以及測(cè)序結(jié)果，希望能破解現(xiàn)象背后的機(jī)制原因。

而在術(shù)前診斷方面，他們根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)進(jìn)行三維結(jié)構(gòu)重建，達(dá)到了精準(zhǔn)診斷，并且對(duì)一類特殊的囊腔型肺癌提出了影像分型。針對(duì)這個(gè)發(fā)病率較低、影像表現(xiàn)不典型的罕見疾病，戴潔參與主編《囊腔型肺癌》一書，進(jìn)行了系統(tǒng)的研究與回顧，提供了獨(dú)到的“上海肺科經(jīng)驗(yàn)”，以減少漏診誤診的發(fā)生。

博士生階段，戴潔在美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)院交流。

臨床與科研齊頭并進(jìn)

戴潔在科研設(shè)計(jì)中，總會(huì)多用幾種方法，來確認(rèn)結(jié)果的可靠性。戴潔笑著解釋，這與胸外科姜格寧教授對(duì)青年醫(yī)師的要求分不開，“如果碰到疑難手術(shù)，也必須提前想好備選方案，萬一原先設(shè)計(jì)的手術(shù)方案沒有達(dá)到理想預(yù)期，就要有另一種手術(shù)方案去彌補(bǔ)，不能在手術(shù)臺(tái)上再去想該怎么辦，否則對(duì)患者影響太大。”

回到考入同濟(jì)大學(xué)的起點(diǎn)，大一的解剖課完全吸引了他。人體半機(jī)械的結(jié)構(gòu)，帶來某種敬畏感，“人體解剖是一種藝術(shù)，每一塊肌肉的分布，每一條神經(jīng)的支配，雖不像建筑設(shè)計(jì)看得見摸得著，但在強(qiáng)大的電生理等知識(shí)背景下，能夠知道大腦皮層的哪個(gè)區(qū)域控制哪塊肌肉?！贝鳚嵏袊@，“人體并不是想象中的虛幻，而是存在非常精細(xì)的調(diào)控?！?/p>

外科醫(yī)生在傳統(tǒng)印象中需要“膽大心細(xì)”，這也塑造了他嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖鍪嘛L(fēng)格。疾病譜的改變，肺癌作為中國(guó)人高發(fā)的疾病，“胸外科將會(huì)有更多更大的用武之地?！痹趯?dǎo)師姜格寧教授的影響下，戴潔自覺將科研與臨床任務(wù)“雙肩挑”，在疑難復(fù)雜外科手術(shù)中磨練學(xué)習(xí)技藝。

有一臺(tái)氣管食管瘺手術(shù)，他們從早上8點(diǎn)做到晚上17點(diǎn)，中間沒有一刻停歇，這也是國(guó)際上首例胸外科聯(lián)合整形外科采用游離真皮瓣修補(bǔ)氣管食管瘺，團(tuán)隊(duì)將對(duì)患者資料和隨訪情況進(jìn)行整理并發(fā)表相關(guān)論文。

“由于慢性炎癥的存在，氣管食管瘺患者瘺口周圍的神經(jīng)血管解剖結(jié)構(gòu)往往難以辨認(rèn)，手術(shù)中要完成食道縫合、氣道修補(bǔ)和肌肉瓣間置，需要極為精細(xì)的手術(shù)解剖技術(shù)?！贝鳚嵔榻B，像這類難治性疾病，不僅考驗(yàn)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)術(shù)前評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)和方案，以及術(shù)后管理，都需要建立一套標(biāo)準(zhǔn)流程。肺科醫(yī)院也正對(duì)此展開相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，形成“肺科共識(shí)”。

“科研來源于臨床問題，而科研的成果也將回歸應(yīng)用于臨床，兩者其實(shí)是齊頭并進(jìn)、密不可分的。”戴潔說。

（編者注：本文系澎湃科技與上?？萍悸?lián)合推出的“正自廣闊：上?？萍记嗄?5人引領(lǐng)計(jì)劃追光報(bào)道”系列之一。敬請(qǐng)垂注更多后續(xù)報(bào)道。）