原創 順順、凌駿、昆侖 醫學界

“現在不是提倡高血壓范圍越低越好的時代?！?中國高血壓聯盟將在近期發布2022版“中國高血壓防治指南”，繼續用140/90mmHg作為高血壓的診斷標準。

撰文 | 萬順順、凌駿、宋昆侖

11月13日，由國家心血管病中心、中國醫師協會等學術機構共同制定的《中國高血壓臨床實踐指南》（以下簡稱“新指南”）正式頒布，推薦將我國成人高血壓診斷界值下調為130/80 mmHg。以新標準估算，中國高血壓患者數將由2.45億增至近5億，超1/3國人都將成為高血壓病患者。

在“新指南”的發布會上，中華醫學會心血管病學分會主任委員、中國工程院院士韓雅玲表示，下調診斷標準體現了防線前移、加強初始預防的理念，否則將錯過減少高血壓導致的心血管疾病和其他疾病危害的關鍵時機。

但針對這一重大修改，也有專家持反對態度。北京高血壓聯盟研究所所長、世界高血壓聯盟前主席劉力生教授對“醫學界”表示，“現在不是提倡高血壓范圍越低越好的時代?！彼J為，沒有高質量的證據指出，血壓在130～139mmHg/80～89mmHg范圍內，藥物治療會取得明顯收益。

中國高血壓聯盟主席王繼光教授則對“醫學界”透露，中國高血壓聯盟將在近期發布2022版“中國高血壓防治指南”，繼續用140/90mmHg作為高血壓的診斷標準。

診斷標準值下調

在“新指南”發布前，我國高血壓診斷標準采用的是“中國高血壓防治指南”。2018年的更新版將高血壓分為1級、2級、3級三類，血壓處于80～89mmHg/130～139mmHg時不被判定為高血壓，屬于正常高值。這和世界范圍內沿用了20余年的標準相似。

但昨日發布的“新指南”認為，“既往危險分層的標準已不再適用于當前臨床實踐”，并將原先的“正常高值”歸為1級高血壓，再往上的血壓值則統一歸類為2級高血壓。

根據“新指南”的標準和分類，中國將新增約2.45億人需開始高血壓早期非藥物干預或藥物治療?！靶轮改稀蓖扑]，1級高血壓并帶有高危因素的患者（如有合并癥、3個以上心血管危險因素等），可以啟動降壓藥物治療。

而若是1級高血壓，但心血管危險因素小于2個，可以先進行3至6個月的生活方法干預，若血壓仍大于130mmHg/80mmHg，可考慮啟動降壓藥物治療。而針對不同高血壓患者的血壓控制目標值，新指南還給出了細化的10條推薦意見。

韓雅玲院士介紹，雖然下調高血壓診斷值使納入高血壓范圍的人群增多，用于前期治療的費用可能略有增高，但用于后續治療嚴重并發癥，如腦卒中、心梗、腎功能不全等治療的高額費用會大幅度降低，并且顯著提高患者的生活質量，延長其壽命。

“新指南”通過既往一系列循證醫學研究指出，在18歲及以上成人中，收縮壓130~139 mmHg和/或舒張壓80~89 mmHg人群，心血管病發病和死亡的相對風險升高30%~90%。而對該人群進行降壓治療，可降低心血管病相對風險，降低卒中復發風險等。

權威專家表示質疑

對《中國高血壓臨床實踐指南》的發布，中國高血壓聯盟進行了回應。

“先不能改。”中國高血壓聯盟名譽主席劉力生教授對“醫學界”表示。

中國高血壓聯盟（CHL），是中國高血壓人群防治研究醫務人員和防治人員等的群眾性的學術普及教育和培訓提高的團體，是世界高血壓聯盟（WHL）的盟員國組織。劉力生教授有著50多年的高血壓防治經驗，此前參與了每一部中國高血壓防治指南的制定，她認為，成人高血壓診斷界值下調有很多不妥之處。

今年5月12日，由劉力生教授和世界高血壓聯盟主席張新華教授主導的CHINOM研究正式發布，這項歷時14年，入組10624人的隨機對照臨床試驗表明：

在血壓正常高值范圍，有1個以上心血管疾病危險因素，未發生過心腦血管疾病，腎病或糖尿病的個體中，服用降壓藥物不會降低發生心腦血管疾病的風險，也不會增加或減少發生其他心血管疾病，腎功能損傷，腫瘤，全因死亡的風險。

同時，由于存在藥物副作用，推薦血壓在130～139 mmHg和85～89 mmHg這個階段，沒有嚴重疾病的患者僅使用生活方式調節血壓。

“2017年，美國高血壓指南將高血壓重新定義為≥130/80mmHg后，還沒有其他國家跟進。即使是《高血壓臨床實踐指南》引用為依據的綜述文章發表國，也沒有跟進。”劉力生表示，2021年WHO發表的高血壓的藥物治療指南，高血壓范圍仍是140/90mmHg。

她指出，按照新版指南中國會增加一倍的高血壓患者，除了引起患者的擔憂，國家的衛生經濟能否支撐起這么多高血壓患者也是一個問題。

“這一部分人群是接受藥物治療，還是不治療？如果治療，有什么證據證明降到130/80mmHg，比140/90mmHg的范圍好呢？”劉力生說。

此外，劉力生擔憂高血壓臨界值改變會為基層高血壓管理帶來難題。自2018年，中國高血壓聯盟每周都在河南省開展基層高血壓管理，提高疾病知曉率、治療率、控制率。根據多年的實踐經驗，基層醫生把血壓控制在140/90mmHg以下都不容易，如果降到130/80mmHg，難度更高。

安徽省肥西縣三河鎮中心衛生院院長廖劍告訴“醫學界”，在中國，高血壓等慢病管理是基本公共衛生服務的一部分，有經費補貼，“≥65歲老年高血壓患者的血壓控制在150/90 mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90 mmHg以下?！?/p>

“目前，我們的工作肯定還是按照以往的標準執行。”廖劍說，“若以后經過專家推動，這一服務標準確定得到相應調整，我們會按照新的標準執行?！?/p>

“新指南”制訂組專家、河北省人民醫院副院長郭藝芳在接受媒體采訪時解釋道，按照新的標準，5至10年后，心腦血管疾病減少可節約大量醫療費用，少部分人吃藥所付出的經濟代價將遠遠少于這些醫療費用。

劉力生教授堅持認為，現階段仍需執行原先的高血壓診斷標準。她對“醫學界”透露，中國高血壓聯盟之后或將會召開媒體問答會，進一步闡述“不應下調標準值”的緣由。

暫未達成統一的共識

中國是全球第二個發布下調高血壓診斷標準值指南的國家。

2017年，美國心臟協會/心臟病學會（AHA/ACC）率先發布指南，首次將高血壓的定義下調為130/80mmHg。而根據《中國心血管健康與疾病報告2021》，中國若采納相同的診斷和治療指南標準，并且達標，將使終生腦血管疾病治療費用減少37.7億美元，同時防止141萬因傷殘而引起的生命年損失。

但并非所有的權威學術團體都對高血壓指標的下調表示認同。2017年12月，美國家庭醫師學會（AAFP）發表聲明稱，不認可ACC和AHA發布的指南，對高血壓的界定仍沿用傳統的標準。

AAFP認為，盡管系統評價表明新標準可以減少心血管事件，但針對全人群而言，并沒有絕對權威的證據顯示能降低全因死亡率、心血管死亡率、心肌梗死等，已有的一些研究結果之間也存在相互矛盾。

上海市第一人民醫院血管外科主任馮睿教授對指標的下調保持謹慎態度，尤其是對于老年人。

“對于老年人，血管硬化程度相比年輕人重，血壓也相對會高一些?！?/p>

在馮睿教授看來，若無明顯的腦出血，主動脈夾層等高危風險因素，收縮壓在140mmHg左右的老年人，并無非要降壓治療的意義。

根據“新指南”建議，對于65至79歲的老年高血壓患者，血壓控制目標值為130/80mmHg。AAFP在2017年發布的指南則建議，60歲以上人群收縮壓建議控制在150mmHg以內——當時也有專家認為，若采用150mmHg的標準值，腦出血的風險會進一步增加。

目前，高血壓標準值下調是否合適，業內暫未達成統一的共識。除了不確定的健康收益風險比外，反對者多認為，高血壓標準值的下降，可能導致降壓藥物的過度使用、增加醫療保健負擔和增加公眾病恥感等。

對于新發布的《中國高血壓臨床實踐指南》下調高血壓診斷標準，劉力生對“醫學界”說，“這不僅僅是學術上的爭論，而是會造成巨大的社會影響和慢病管理負擔，所以我們一定應該發表我們的立場聲明?！?/p>

來源：醫學界

責編：田棟梁

校對：臧恒佳

編輯：趙 靜

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