在上海，家庭醫生不僅是居民健康的“守門人”，更是分級診療的“引路人”。

“她幫我們省了買藥錢，也省了看病的路費。”家住嘉定區華亭鎮雙塘村的七旬老人錢阿婆說。華亭鎮距離市中心近50公里，錢阿婆腿腳不便，又患高血壓和糖尿病，需要耗費2小時前往瑞金醫院，家庭醫生來到她身邊后，定期上門幫她測量血壓，“原先要服12種藥，現在血壓穩定了，7種藥就夠了，也不用經常跑大醫院了。”

不僅是配藥服務，家庭醫生也將疾病管理的理念在居民中普及。雙塘村82歲高血壓患者金老伯，曾因血壓管理不規范導致腦梗塞。簽約家庭醫生后，醫生常為他講一些腦卒中防病知識，時刻監控他用藥情況及血壓波動。現在金老伯不及時的服藥習慣改正了，血壓也穩定下來了。

讓兩位老人受益的正是“家庭醫生簽約2.0版”。2015年，上海進一步推行以家庭醫生為基礎的“1+1+1”醫療機構組合簽約，即居民在自愿與家庭醫生簽約基礎上，再選擇1家區級和1家市級醫院簽約，可以享受到在社區配藥、預約轉診大醫院等服務。截至11月15日，上海已有300萬居民正式簽約“1+1+1”醫療機構組合。

組合簽約方便患者就近配藥

嘉定區華亭鎮雙塘村距離市中心較遠，村里多為高齡老人留守家庭，子女外出打工，老人自己生病的時候往往倍增煩惱。

今年70多歲的錢阿婆就是其中一位，她患有惡性高血壓10多年了，同時患有高血壓和糖尿病，腿腳不便，以往只能在子女休息或周末期間被帶去看病，但在她規律服用多種藥物后，血壓仍然控制不佳，“每去一次最近的大醫院，就要換兩趟公交，加上走到公交車的時間和等車時間，去一次就要2個小時。”

去年11月，她簽約了“1+1+1”醫療機構組合，在與華亭鎮社區衛生服務中心家庭醫生王海英簽約的基礎上，又選擇了嘉定區中心醫院和瑞金醫院北院簽約。

為了更好地幫助錢阿婆管理好疾病，王海英醫生幫她預約瑞金醫院北院專家門診，經過住院治療后，專家建議他出院后口服12種高血壓藥物，但配齊這12種藥需要花費大把的時間跑數次醫院，而根據相關規定，一張處方只能配5種藥。然而，錢阿婆家里只有她和她老伴兩人，老人動作慢。王海英了解情況后，定期上門幫她測量血壓，在穩定血壓的情況下，逐漸減少藥物劑量及數量，更利用“1+1+1”簽約服務幫她在衛生室配齊了部分藥品。

經過一段時間后，現在錢阿婆血壓情況穩定，高血壓藥物也減到只服用7種藥物。這7種藥物中仍有一種藥品是延伸處方目錄中沒有的，經過醫院協調，可以另外申請延伸處方目錄中沒有的藥品。

“現在，錢阿婆藥品完全可以在衛生室配齊，而且配藥路上的時間也大大減少了。”王海英告訴澎湃新聞記者，像這類空巢老人更需要家庭醫生為他們提供連續有針對性的基本醫療、基本公共衛生和約定的健康管理服務，這樣可以減少他們去大醫院的次數和頻率，也方便他們延續治療，接受健康宣教。

上海市衛計委相關人士指出，2011年上海啟動家庭醫生制度試點，以簽約為主要任務，引導居民認識、接觸與逐步接受家庭醫生服務，這被稱之為上海家庭醫生制度1.0版。截至目前，簽約居民已超過1000萬人。

2015年11月，在家庭醫生簽約基礎上，上海啟動的“1+1+1”醫療機構組合簽約試點，即居民可自愿選擇一名家庭醫生簽約，并可再從全市范圍內選擇一家區級醫院、一家市級醫院進行簽約），優先滿足本市60歲以上老年人、慢性病居民、孕產婦、兒童等重點人群簽約需求，著力打造家庭醫生制度“2.0”版，力求通過進一步緊密簽約服務關系，提升家庭醫生初級診療能力與健康管理能力，逐步建立起分級診療制度，全面實現家庭醫生守門人職能。

健康管理理念深入社區居民

不僅僅是配藥服務，家庭醫生也將健康宣教、疾病管理的理念普及到老百姓中間。

雙塘村82歲高血壓患者金老伯，曾因血壓管理不規范導致腦梗塞，為其解決配藥、行動不便的難題后，簽約醫生王海英還常常送藥上門，走到他身邊為他講一些腦卒中防病知識、幫他量量血壓，時刻監控他的用藥情況及血壓波動。“原本不及時服藥的他慢慢改正了習慣，現在血壓也穩定下來了。”王海英表示。

在家庭醫生眼中，疾病控制不單單在于醫生的治療，更在于患者的自我管理，但自我管理不能盲目，需要有專業的指導。對此，上海市嘉定區馬陸鎮社區衛生服務中心的家庭醫生趙曉燕自創了一套“1234”工作法。

“這套方法不難實現，但卻可以讓社區居民在較短的時間里逐步建立了健康生活的理念，掌握了健康管理的方法。”她解釋說，“1”堅持每周一次健康講座，將健康保健知識引入社區，“2”用好兩個平臺，利用該中心政務網短信平臺向簽約對象發送健康保健溫馨提醒、設立家庭醫生信箱（郵箱）解決居民的健康疑問，“3”教會居民3項技能，手把手地教會每戶簽約家庭自己量血壓、自己測血糖、自已計算體質指數，“4”若簽約居民住院手術開展4項服務，一次院中義務陪護，一次家庭健康評估、一次家庭護理指導、一次家人心靈陪伴。

通過“1234”工作法，她讓病中的居民、讓手術住院居民的家屬在最無助最需要幫助的時侯找到了堅強的“依靠”。

6年多來，在上海，作為“多面手”的家庭醫生，不僅成為居民的健康“守門人”，更是分級診療的“引路人”，讓越來越多的慢病患者集中在家門口的社區醫院完成一站式看病預約服務，省去了時間和精力，也減少了為看病產生的交通經濟開支。

上海市衛生計生委公布的數據顯示，截至今年11月底，上海市239家社區衛生服務中心已實現“2.0版”全覆蓋，簽約居民超過300萬人，其中60歲以上老人227萬。

其中，簽約居民2017年內近80%在簽約醫療機構組合內看門診，近60%發生在其簽約社區衛生服務中心內，家庭醫生為簽約居民累計開具延伸處方80萬張，通過市區兩級預約轉診平臺，幫助簽約居民優先獲得上級醫院專家、專科門診資源，簽約居民就診下沉社區效應初顯，不必要的診療頻次得到初步控制。