近期，瑞士著名新生兒循證醫(yī)學(xué)平臺(tái)“國際循證新生兒學(xué)會(huì)(Evidence-Based Neonatology, EBNEO)”公布今年5月最具影響力的3篇論文。其中，重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院）新生兒科鐘曉云主任團(tuán)隊(duì)針對(duì)極早產(chǎn)兒出生過渡期延遲臍帶結(jié)扎聯(lián)合呼吸支持模式的隨機(jī)對(duì)照研究論文獲得廣泛關(guān)注，被票選評(píng)為第一。

該論文今年3月發(fā)表于兒科前沿學(xué)術(shù)期刊《Frontiers in Pediatrics》，論文通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方式，驗(yàn)證和評(píng)估胎齡小于32周的極早產(chǎn)兒能否在延遲臍帶結(jié)扎（DCC） 的同時(shí)采用經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（nCPAP）來改善預(yù)后。

鐘曉云團(tuán)隊(duì)發(fā)表的相關(guān)論文

研究數(shù)據(jù)顯示，在全球范圍內(nèi)，早產(chǎn)是5歲以下兒童及嬰兒死亡的重要原因。在中國，早產(chǎn)是導(dǎo)致新生兒死亡的首要原因，占比為25%。而極早產(chǎn)兒的死亡率曾占到其中的50%。

由于機(jī)體器官系統(tǒng)發(fā)育未成熟，早產(chǎn)兒可發(fā)生呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、膿毒癥、腦損傷、壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等多種嚴(yán)重疾病。以常見的壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）為例，其準(zhǔn)確的發(fā)病率目前尚不明確，但早產(chǎn)兒患該病的風(fēng)險(xiǎn)極高——90%病例發(fā)生在胎齡小于32周的極低出生體重嬰兒（即出生體重小于1500克），死亡率高達(dá)15%至30%。

新生兒娩出后，根據(jù)實(shí)際情況可采用三種臍帶結(jié)扎策略：立即/早期臍帶結(jié)扎（ICC/ECC）、延遲臍帶結(jié)扎（DCC）和臍帶擠勒（UCM）。其中，延遲臍帶結(jié)扎主要針對(duì)不需要立刻復(fù)蘇（也可表述為有自主呼吸且心率大于100次/分）的新生兒，在其出生后的至少60 秒后再結(jié)扎。

近年來，有越來越多的研究結(jié)果及證據(jù)支持，與臍帶立即結(jié)扎相比，延遲結(jié)扎可以增加新生兒血容量10-15ml/kg，滿足出生時(shí)肺血管擴(kuò)張引起的血容量相對(duì)不足，減少早產(chǎn)兒出生時(shí)血壓波動(dòng)，減少顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

不過，由于極早產(chǎn)兒缺乏肺泡表面活性物質(zhì)、呼吸力弱、胸廓彈性好，出生時(shí)幾乎均需要呼吸支持，即經(jīng)鼻氣道持續(xù)正壓以幫助肺液排出、肺泡擴(kuò)張、建立功能殘氣量。

延遲臍帶結(jié)扎和經(jīng)鼻氣道持續(xù)正壓，均有助于實(shí)現(xiàn)胎兒呼吸循環(huán)向新生兒呼吸循環(huán)平穩(wěn)過渡，那么，兩者同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用，能否能讓極早產(chǎn)兒有更多獲益？

鐘曉云向澎湃新聞表示，目前針對(duì)上述聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)研究甚少。 為了驗(yàn)證這一假設(shè)，鐘曉云團(tuán)隊(duì)從2020年3月至2021年5月開展了兩組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)——DCC同時(shí)給予nCPAP呼吸支持組，和DCC后給予nCPAP呼吸支持組。

研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)意向治療分析法計(jì)算后證實(shí)，兩組患兒在生后24小時(shí)內(nèi)氣管插管機(jī)械通氣比例和其他臨床結(jié)局（死亡、支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生比例）差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但DCC+nCPAP組生后1小時(shí)血?dú)釶H值相對(duì)于單用DCC組有上升趨勢(shì)。這意味著，對(duì)極早產(chǎn)兒采用延遲結(jié)扎同時(shí)給予經(jīng)鼻氣道持續(xù)正壓呼吸支持的方式，安全且可行。

不過，鐘曉云表示，該實(shí)驗(yàn)中兩組患兒在生后24小時(shí)內(nèi)的氣管插管機(jī)械通氣比例、死亡比例和支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生比例差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量偏少、納入研究的患兒胎齡偏大有關(guān)，需要進(jìn)一步進(jìn)行針對(duì)胎齡小于28周的超早產(chǎn)兒展開多中心研究。

2021年11月，由中國新生兒協(xié)作網(wǎng)等聯(lián)合發(fā)布的“中國新生兒協(xié)作網(wǎng)2020年度報(bào)告”顯示，中國極早產(chǎn)兒/極低出生體重兒救治能力正持續(xù)提升。但中國新生兒協(xié)作網(wǎng)秘書長曹云指出，這些早產(chǎn)兒出現(xiàn)的呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良等嚴(yán)重疾病發(fā)生率，仍然明顯高于發(fā)達(dá)國家，需要通過后續(xù)不斷提高救治質(zhì)量，以降低嚴(yán)重疾病發(fā)生率，改善最終預(yù)后結(jié)局。

2022年6月，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒科醫(yī)師分會(huì)、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)婦產(chǎn)醫(yī)院管理分會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)組和中國婦幼保健協(xié)會(huì)新生兒保健專業(yè)委員會(huì)成立了多學(xué)科專家組，結(jié)合該領(lǐng)域最新研究成果與經(jīng)驗(yàn)，首次制定了便于臨床決策時(shí)參考的《極早產(chǎn)兒產(chǎn)房過渡期管理專家共識(shí)》，并發(fā)表于《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》。

作為撰寫者之一，鐘曉云表示，包括體溫管理、用氧管理、延遲臍帶結(jié)扎、nCPAP呼吸支持等極早產(chǎn)兒的產(chǎn)房過渡期規(guī)范化管理，在中國開展尚不普及，各地區(qū)開展極不平衡，缺乏相關(guān)流調(diào)和研究數(shù)據(jù)，如對(duì)極早產(chǎn)兒出生時(shí)呼吸支持方面，存在不提供呼吸支持或僅鼻導(dǎo)管吸氧，或者直接進(jìn)行皮囊正壓通氣，甚至氣管插管等情況；復(fù)蘇時(shí)缺乏體溫監(jiān)測(cè)，低體溫發(fā)生比例高等等，“所以將極早產(chǎn)兒救治管理窗口前移至產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)，至關(guān)重要”。