約占體重1/40-1/50的肝臟，位于我們身體的右季肋部和上腹部，在兒童中這一重量占比將更大。作為人體最大的消化腺，也是體內(nèi)新陳代謝的中心站，肝臟承擔(dān)著諸多功能：糖的分解、貯存糖原；參與蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素的代謝；解毒；分泌膽汁；吞噬、防御機能；制造凝血因子；調(diào)節(jié)血容量及水電解質(zhì)平衡；產(chǎn)生熱量等。在胚胎時期肝臟還有著造血功能。

然而，自4月以來，英國、美國等相繼報告不明原因兒童急性肝炎（Acute hepatitis of unknown aetiology in children）病例，一些5歲以下甚至不到3歲的患者，他們的肝臟出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的炎癥，早期的肝移植比例甚至達(dá)到10%左右。更為不幸的是，有患兒因此不幸去世。

這一現(xiàn)象迅速引發(fā)全球關(guān)注。然而，對臨床醫(yī)生來說，這并不是一個新出現(xiàn)的問題。

“它是一個長期存在的謎團，尤其在兒童肝衰竭的病例中，不明原因占據(jù)相當(dāng)比例。但最近病例數(shù)的增長是COVID-19大流行前的4-5倍。”英國倫敦國王學(xué)院醫(yī)院（KCH）兒科肝臟、胃腸及營養(yǎng)中心主任，肝細(xì)胞生物學(xué)和移植組組長Anil Dhawan教授在接受澎湃新聞（www.kxwhcb.com）記者采訪時如是表示。國王學(xué)院醫(yī)院是全球最大的兒科肝移植中心之一，全球第一個兒童肝病專科即在那里設(shè)立。

英國也是首個向世界衛(wèi)生組織（WHO）報告不明原因兒童急性肝炎病例的國家。3月31日，蘇格蘭公共衛(wèi)生局（PHS）收到警報，有5名3-5歲的兒童在3周內(nèi)因不明原因的嚴(yán)重肝炎前往格拉斯哥皇家兒童醫(yī)院就診。隨后，英格蘭公共衛(wèi)生局專門成立了一個國家事件管理小組（TMT），并對自2022年1月1日以來的患者進(jìn)行回顧性審查。

初步審查發(fā)現(xiàn)，自1月1日至4月12日，蘇格蘭共計發(fā)現(xiàn)13例病例，其中12例是在3月和4月報告，另1例在1月就診。與此同時，英格蘭、威爾士、北愛爾蘭同時開展相關(guān)調(diào)查。

“這首先是在蘇格蘭發(fā)現(xiàn)的，那里的醫(yī)生和肝病學(xué)家在將近1周的時間內(nèi)，又發(fā)現(xiàn)了大約8名兒童，他們都有嚴(yán)重肝炎的證據(jù)，這是很不尋常的。”英國諾丁漢大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院微生物學(xué)和傳染病部的William Irving教授對澎湃新聞（www.kxwhcb.com）記者表示，“但很明顯，這不僅僅是在蘇格蘭，英格蘭、威爾士、北愛爾蘭都有病例。”

4月5日，英國向世衛(wèi)組織報告10歲以下健康兒童中不明原因急性肝炎病例有所增加，患兒多有嘔吐、黃疸，伴轉(zhuǎn)氨酶升高等表現(xiàn)。世衛(wèi)組織首次接到的報告即為蘇格蘭中部發(fā)現(xiàn)的10例病例，而3天之后的4月8日，英國就報告已發(fā)現(xiàn)了74例。

世衛(wèi)組織方面披露的最新數(shù)據(jù)為，截至6月22日，世衛(wèi)組織5個區(qū)域的33個國家報告了920例可能的不明原因兒童肝炎病例，還有4個國家報告了有待分類的病例，暫不包括在累計可能病例數(shù)中。在可能的病例中，45名(5%)兒童進(jìn)行了移植，報告死亡18名(2%)兒童。

其中，半數(shù)可能報告病例來自世衛(wèi)組織歐洲區(qū)域，20個國家報告了460例，包括英國報告267例，占全球病例的29%。美洲區(qū)域報告的可能病例數(shù)量占第二高，為383例，其中美國305例。按國家來看，接下來報告最多的是日本和墨西哥，分別為58例。據(jù)世衛(wèi)組織統(tǒng)計，共有報告5例以上可能病例的國家有17個。

值得注意的是，由蘇格蘭率先拉響的警報，是否會成為全球性的一個兒童健康威脅？這仍有待研究。

世衛(wèi)組織在最新的通報中提到，實際病例數(shù)可能被低估，部分原因是目前的強化監(jiān)測計劃有限。隨著更多信息和核實數(shù)據(jù)的獲得，病例數(shù)量預(yù)計將發(fā)生變化。

國家兒童醫(yī)學(xué)中心(上海)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院傳染感染科主任、肝病科主任王建設(shè)教授在接受澎湃新聞（www.kxwhcb.com）記者采訪時表示，“從全球來說，不明原因兒童肝炎病例應(yīng)該還是很罕見的，在部分國家中可能有增加。”

6月16日，國家衛(wèi)健委辦公廳印發(fā)了《不明原因兒童嚴(yán)重急性肝炎診療指南（試行）》的通知。該通知顯示，我國尚無相關(guān)病例報告。目前提出的預(yù)防措施是：第一、加強手衛(wèi)生，注意佩戴口罩和飲食衛(wèi)生等；第二、在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員需采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，一旦發(fā)現(xiàn)疑似病例，應(yīng)按照要求及時上報。

截至目前，世衛(wèi)組織對病例的定義為：第一、確診病例，目前并不適用；第二、可能病例，自2021年10月1日起，年齡在16歲及以下、血清轉(zhuǎn)氨酶高于500 U/L的急性非A-E型肝炎患者；第三、流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，自2021年10月1日起，任何年齡的與可能病例密切接觸過的急性非A-E型肝炎患者。

蘇格蘭一位四歲的不明原因急性嚴(yán)重肝炎患者。

英國率先報告病例，統(tǒng)計病例為何如此之快？

“第一批病例報告來自蘇格蘭，他們看到了從2022年1月開始，不明原因兒童肝炎的病例數(shù)超乎尋常。”Dhawan表示。

2022年1月，格拉斯哥皇家兒童醫(yī)院的兒科胃腸病學(xué)家Rachel Tayler收治了一位兒童患者。后來一個多學(xué)科專家小組審查最初5名因不明原因的急性嚴(yán)重肝炎入院的兒童臨床和流行病學(xué)數(shù)據(jù)時，這名兒童被列為1號病例。

Tayler及其同事和蘇格蘭公共衛(wèi)生局的團隊于4月14日在歐洲公共衛(wèi)生領(lǐng)域期刊《歐洲監(jiān)測》（Eurosurveillance）上發(fā)表了一篇關(guān)于自1月1日以來發(fā)現(xiàn)的不明原因兒童肝炎的調(diào)查文章。該文章顯示，他們于1月11日提交了這例首位發(fā)現(xiàn)的兒童患者。1月12日，乙肝、丙肝、SARS-CoV-2、腺病毒（血液樣本）檢測顯示均呈陰性，抗鏈球菌溶血素O檢測（ASO）呈陽性；戊肝未檢測，甲肝結(jié)果于1月31日出具，也呈陰性。

起初，Tayler并沒有覺得事情有何異常。直到3月，一種趨勢不明的現(xiàn)象開始令她擔(dān)憂。3月31日，蘇格蘭國家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)大格拉斯哥和克萊德(GGC)衛(wèi)生委員會提醒蘇格蘭公共衛(wèi)生局(PHS)稱，有5名3-5歲的兒童在3周內(nèi)因不明原因的嚴(yán)重肝炎前往格拉斯哥皇家兒童醫(yī)院就診。

在蘇格蘭，以往典型的不明原因的肝炎病例數(shù)每年不到4例。

對最初的5名兒童的臨床病例回顧顯示，在前幾周這些兒童會出現(xiàn)嘔吐，同時伴有黃疸和異常高水平的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)。大多數(shù)兒童轉(zhuǎn)氨酶高于2000 IU/L，而正常范圍為10-40 IU/L。對甲型、乙型、丙型和戊型肝炎病毒的初步篩查均為陰性。

更加令人擔(dān)憂的情況是，部分兒童會迅速進(jìn)展為相當(dāng)嚴(yán)重的急性肝衰竭。上述5名兒童中有3名被轉(zhuǎn)移到四級兒科肝臟中心接受肝移植評估，其中1名最終接受了肝移植。

上述5例病例最終拉響了警報。在前期審查的基礎(chǔ)上，蘇格蘭公共衛(wèi)生局成立了一個國家事件管理小組(IMT)，以管理蘇格蘭正在進(jìn)行的公共衛(wèi)生調(diào)查和應(yīng)對。蘇格蘭開始對患者進(jìn)行回顧性審查。

蘇格蘭將需要審查的確診病例定義為自2022年1月1日起出現(xiàn)原因不明的天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)大于500 IU/L的任何人，年齡在10歲及以下，或與任何年齡的可能病例或確診病例有過接觸；可能病例的定義則是，自2022年1月1日起出現(xiàn)無任何已知原因的黃疸，年齡為10歲及以下，或是與可能病例或確診病例的接觸者。

截至Tayler等人提交上述調(diào)查，蘇格蘭共發(fā)現(xiàn)13例病例。這些病例的中位年齡為3.9歲(IQR: 3.6-4.6歲)。13名兒童中有7名是女童；患兒均為蘇格蘭白人，主要居住在蘇格蘭中部。

蘇格蘭1月1日至4月12日13例患者入院。

這樣的審查進(jìn)一步擴大范圍至英格蘭、威爾士和北愛爾蘭。英國衛(wèi)生安全局（UKHSA）6月23日更新的數(shù)據(jù)顯示，截至6月21日，自1月1日以來，英國在16歲以下兒童中發(fā)現(xiàn)了258例血清轉(zhuǎn)氨酶高于500 IU/L的急性非A-E型肝炎病例。其中，183例常住在英格蘭，35在蘇格蘭，18在威爾士，22例在北愛爾蘭。和前一次6月17日更新數(shù)據(jù)相比，又進(jìn)一步確認(rèn)了7例病例。

這些病例主要發(fā)生在5歲以下兒童中，他們最初表現(xiàn)出腸胃炎癥狀(腹瀉和惡心)，隨后出現(xiàn)黃疸。截至目前，英國有12名符合病例定義的兒童進(jìn)行了肝移植，尚未出現(xiàn)死亡病例。

值得一提的是，在王建設(shè)看來，英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）下，英國公民基本免費享受醫(yī)療服務(wù)，同時各家醫(yī)院有明確的診療范圍，“這使得患兒能盡可能就醫(yī)，且像急性嚴(yán)重肝炎這樣程度的疾病，整個蘇格蘭地區(qū)的兒童病例最終應(yīng)該都會前往格拉斯哥皇家兒童醫(yī)院。”

Irving對澎湃新聞記者類似提到，英國有三家專門的兒童肝移植中心，也就是國王學(xué)院醫(yī)院、伯明翰兒童醫(yī)院和Leeds兒童醫(yī)院。“所以他們迅速回顧了之前所有的記錄，看看在兒童身上發(fā)現(xiàn)病例的頻率有多高。很明顯，這是一個真實的增長，可能至少是10倍的增長，這些兒童帶著嚴(yán)重的肝臟疾病來到這些醫(yī)院。”

Irving強調(diào)，這種疾病的臨床表現(xiàn)本身并沒有什么特殊之處，只是病例數(shù)量非常高。“毫無疑問，病例數(shù)量高于背景水平。”

王建設(shè)也對澎湃新聞記者表示，“在英國，急性嚴(yán)重肝炎是高度集中化管理的，所以他們很容易在就診的病人中間注意到某一種疾病的變化。”

值得關(guān)注的是，盡管英國各地持續(xù)有新病例報告，但英國衛(wèi)生安全局認(rèn)為，即使考慮到報告的滯后，每周報告的新病例數(shù)量總體上有所下降。英國的病例數(shù)（包括報告病例和回顧病例）在第13周（3月21日當(dāng)周）達(dá)到頂峰，隨后呈下降趨勢，第20周以來（5月9日當(dāng)周）每周報告病例數(shù)在10例以下。

1月1日-6月13日，英國每周報告病例數(shù)。

“這是非常好的消息，即使我們不知道下降的確切原因是什么，但這對很多孩子和他們的父母來說是一件非常重要的事情。”Irving表示。

Dhawan也表示，“我希望并相信，至少在英國，更糟糕的情況已經(jīng)過去。”

更早的病例異常出現(xiàn)在美國阿拉巴馬州？

格拉斯哥皇家兒童醫(yī)院和蘇格蘭公共衛(wèi)生局聯(lián)合審查這些不明原因兒童急性肝炎病例的時候，他們還和美國疾控中心的流行病學(xué)家Hannah Kirking博士進(jìn)行了個人交流。美國疾控中心彼時也在啟動類似的調(diào)查。

實際上，早在2021年11月，美國阿拉巴馬州一家大型兒童醫(yī)院的臨床醫(yī)生就通知了美國疾控中心，有5名兒童患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝損傷，包括3名急性肝衰竭，所有兒童之前都是健康的。這些病例從2021年10月開始出現(xiàn)，從那時開始至2022年2月，這家兒童醫(yī)院共收治了9名這樣的兒童患者。

美國疾控中心于5月19日召集了一場臨床醫(yī)生交流會，阿拉巴馬州公共衛(wèi)生部傳染病和疫情暴發(fā)部流行病學(xué)家L. Amanda Ingram透露，2021年11月4日，治療這些兒童的臨床醫(yī)生通知了公共衛(wèi)生當(dāng)局，并召開了初步電話會議討論觀察結(jié)果和下一步措施。在討論之后，要求將現(xiàn)有標(biāo)本送出進(jìn)行基因分型，并在可能的情況下進(jìn)行測序。

Ingram提到，盡管在過去幾年里，阿拉巴馬州綜合征監(jiān)測數(shù)據(jù)中出現(xiàn)了一些與10歲以下兒童急診就診有關(guān)的警報，這些兒童報告了肝炎、黃疸和肝功能衰竭，但從未像2021年秋冬那樣富有“聚集性”特征。

阿拉巴馬大學(xué)伯明翰分校兒科消化內(nèi)科、肝臟科和營養(yǎng)科助理教授、兒科肝移植項目醫(yī)學(xué)主任Helena Gutierrez博士詳細(xì)談到了病例的臨床表現(xiàn)。9名患者年齡在1.1歲-6.5歲，大多數(shù)兒童年齡在3歲以下。其中7例為女童，所有患者都是白人，其中6人是西班牙裔。所有患者均居住在阿拉巴馬州。

美國的這9例患兒發(fā)病前的癥狀持續(xù)時間從幾天到一兩周不等。最常見的癥狀是胃腸道癥狀，包括嘔吐和腹瀉，其次是發(fā)熱和疲勞。在最初的體格檢查中，大多數(shù)患者有鞏膜發(fā)黃。而初步的生化檢測令人擔(dān)憂，這些患兒就診時ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶）中位數(shù)為1724，范圍為600-4695，作為參考的正常ALT值大約在14-20之間。這意味著患兒的中位數(shù)ALT是正常上限的85倍；而那些在最高范圍的人ALT接近正常上限的200倍。同樣，AST（天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶）中位數(shù)也明顯升高至2000附近，接近正常上限的100倍。總膽紅素、INR等指標(biāo)均不樂觀。

阿拉巴馬州的報告病例，以及英國的不明原因兒童肝炎異常增多，使得美國疾控中心最終要求臨床醫(yī)生向州公共衛(wèi)生當(dāng)局和疾控中心報告可能的病例。他們調(diào)查的患者定義為：自2021年10月1日起，年齡小于10歲，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 升高(>500 U/L)，且肝炎病因不明（無論有無腺病毒檢測結(jié)果，也無論結(jié)果如何)的兒童。

截至美國疾控中心6月15日披露的數(shù)據(jù)顯示，美國共有41個州和管轄區(qū)報告了290例正在調(diào)查的患者（PUI）。這些患者的中位年齡為2歲(0-9歲)，男童占48%。迄今為止，17例進(jìn)行了肝移植，11例兒童不幸死亡。

實際上，目前美國向世衛(wèi)組織報告的病例已超過英國。

關(guān)鍵問題是：“你看到病例數(shù)量顯著增加了嗎？” 

除英國、美國之外，全球其他向WHO報告的國家，目前統(tǒng)計到的不明原因兒童急性肝炎病例均在數(shù)例或者數(shù)十例。

世衛(wèi)組織6月24日的最新報告顯示，從地理分布來看，截至6月22日的920例可能病例中，半數(shù)來自世衛(wèi)組織歐洲區(qū)域(20個國家報告了460例)，包括來自英國的267例(全球病例的29%)。美洲區(qū)域報告的可能病例數(shù)量為第二高(n=383例，包括美國的305例)，其次是西太平洋區(qū)域(n=61)、東南亞區(qū)域(n=14)和東地中海區(qū)域(n=2)。17個國家報告了5例以上的疑似病例。

報告稱，實際病例數(shù)可能被低估，部分原因是目前強化監(jiān)測計劃有限。隨著獲得更多信息和核實數(shù)據(jù)，病例數(shù)量預(yù)計將發(fā)生變化。

920例病例的世衛(wèi)組織區(qū)域分布。

920例病例中，45例(5%)兒童進(jìn)行了移植，已向WHO報告了18例(2%)死亡。值得注意的是，和世衛(wèi)組織上一次5月27日披露的數(shù)據(jù)相比，移植比例從6%有所降低，但死亡比例由1%增加到了2%。

另外，離我們較近的日本，向世衛(wèi)組織報告了58例病例，和5月27日披露的數(shù)據(jù)相比增加了27例。截至目前，中國尚未報告任何病例。

Irving對澎湃新聞記者表示，目前并不清楚所有報告病例的這些國家，“病例數(shù)量是否明顯高于他們通常的預(yù)期。”他認(rèn)為，有一點非常重要：不是“你有看到任何病例嗎”？而是“你看到病例數(shù)量顯著增加了嗎”?

盡管在Irving和Dhawan等人看來，英國的不明原因兒童急性肝炎病例數(shù)量“遠(yuǎn)高于背景水平”。然而，其他國家的情況仍有待調(diào)查。

對于這個問題，最早披露的一份初步調(diào)查發(fā)布于5月12日，該調(diào)查由歐洲肝病參考網(wǎng)絡(luò)(ERN RARE-LIVER)發(fā)起，以問卷形式完成。

初步調(diào)查顯示，在22個歐洲國家和以色列的34個兒科肝臟中心中，22個中心報告在2022年1月1日至4月26日期間沒有發(fā)現(xiàn)疑似患有嚴(yán)重肝炎的兒童增加，其中10個中心在此期間沒有報告新的兒科肝炎患者。而所有中心均報告在過去3年里接診過肝炎患者。

2019年1月1日-2022年4月26日，歐洲參考網(wǎng)絡(luò)34個中心報告的兒童嚴(yán)重肝炎或急性肝衰竭的估計人數(shù)。

在上述調(diào)查期間，有12個中心報告了疑似病例增加，但并沒有明確記錄到病例數(shù)量增加。每年有16例或更多兒童肝移植病例的大型移植中心有11個，它們在2022年的頭3.8個月平均報告了2.5例(范圍：0-5)移植病例，而在2019年、2020年和2021年分別平均報告了4.9(范圍：0-10)、3.7(范圍：0-10)和4.9(范圍：0-10)例移植病例。

這項調(diào)查認(rèn)為，當(dāng)他們將前幾年報告的數(shù)據(jù)與2022年頭3.8個月研究期間的初步數(shù)據(jù)進(jìn)行比較時，歐洲兒童嚴(yán)重肝炎或兒童急性肝衰竭（pALF）的發(fā)生率沒有明顯的整體增加。截至4月26日，只有少數(shù)ERN RARE-LIVER中心似乎受到肝炎病例可能上升的影響。

然而，這項初步調(diào)查也指出，為了早期檢測到可能的臨床狀況相關(guān)信號，密切監(jiān)測將是必要的。

6月14日，國際肝臟病學(xué)頂級期刊《肝臟病學(xué)雜志》（Journal of Hepatology）在線發(fā)表了由德國13位肝臟病領(lǐng)域?qū)＜衣?lián)合撰寫的一篇文章。作者們也表示， “我們建議謹(jǐn)慎對這一敏感問題做出早期或過早的結(jié)論，迄今為止，據(jù)我們所知，至少在德國和歐洲參考網(wǎng)絡(luò)(ERN)范圍內(nèi)，沒有出現(xiàn)原因不明的嚴(yán)重兒童急性肝炎或急性肝衰竭的顯著增加。”

而美國疾控中心在6月14日發(fā)布了一項初步調(diào)查，認(rèn)為與COVID-19大流行前的基線相比，在2021年10月至2022年3月期間，美國0-4歲或5-11歲的兒童中，每周因肝炎相關(guān)的急診次數(shù)沒有增加。

同時，在2019年1月至2022年3月期間，每月分別記錄到0-4歲和5-11歲兒童中因肝炎相關(guān)住院的中位數(shù)分別為22(范圍=9-29)和10(范圍=4-19)。與COVID-19大流行前同期相比，2021年10月至2022年3月期間，0-4歲兒童中與肝炎相關(guān)的住院人數(shù)未發(fā)現(xiàn)顯著變化(分別為22和19.5，p=0.26)，5-11歲兒童中也未發(fā)生顯著變化(分別為12和10.5，p=0.42)。

此外，2017年1月至2022年3月期間，年齡在18歲以下的人群中，每月平均發(fā)生4例(范圍0-10)肝移植。與2017-2019年同期(4例)相比，2021-2022年10月(5例)每月肝臟移植數(shù)量沒有顯著增加(p=0.19)。

不過，美國疾控中心在這項報告中也強調(diào)，報告的調(diào)查結(jié)果受到至少七個方面的限制，包括雖然肝臟移植有充分的證據(jù)，但不明原因肝炎病例此前在美國并沒有報告；本分析使用不明原因的兒童肝炎的電子健康數(shù)據(jù)作為替代，評估了趨勢，但確切的基線仍不清楚；住院和肝移植的數(shù)據(jù)在結(jié)果和報告之間有2-3個月的滯后，2022年3月的數(shù)據(jù)可能被低估等。

美國疾控中心認(rèn)為，持續(xù)的趨勢評估以及加強流行病學(xué)調(diào)查，將有助于了解美國兒童不明原因急性肝炎的報告病例。

世衛(wèi)組織在6月24日的通報中也提到這一問題，來自歐洲區(qū)域以外國家的原因不明的嚴(yán)重急性肝炎發(fā)病率的基線數(shù)據(jù)仍然很少。雖然是自愿的，但世衛(wèi)組織鼓勵成員國參與全球調(diào)查，匯總所有區(qū)域不同醫(yī)院或中心過去5年的數(shù)據(jù)。這項調(diào)查將有助于估計基線發(fā)病率，特別是在病例發(fā)生率高于預(yù)期的地方。

王建設(shè)在接受澎湃新聞記者采訪時也表示，“好多國家并沒有報告病例，但沒報告并不代表沒有；有些國家報告了，但也不一定代表比往年多了。”他強調(diào)，現(xiàn)在還不能確定不明原因兒童肝炎病例數(shù)是不是確實增加了，以及在世界上哪些地區(qū)增加了。

王建設(shè)同時提醒，針對這一疾病背景水平的調(diào)查并不容易。“肝炎，尤其是急性嚴(yán)重肝炎，整體來說在兒童中本來就罕見，急性肝衰竭更是罕見。因為罕見，很難去監(jiān)測這類疾病。”同時，英國對兒童急性嚴(yán)重肝炎的高度集中化管理，“使得他們很容易去和過去的三年做對比，證明病例數(shù)確實高于預(yù)期。”

而對全球很多國家來說，這是難以確定的。“沒有統(tǒng)計過往年的數(shù)據(jù)，那就意味著沒有數(shù)據(jù)可以對比，也就無法確切回答病例是否增加了。”

（澎湃新聞記者王蕙蓉對本文亦有貢獻(xiàn)）