5月以來，罕見而不尋常的猴痘疫情在全球多個國家暴發。世衛組織5月24日通報，目前已有19國已報告131例猴痘確診和106例疑似病例，疫情不尋常但可控。1980年世衛組織宣布全球已經根除了天花，猴痘被認為是自天花根除以來人類最重要的正痘病毒感染。

在本輪疫情暴發前，猴痘病例主要在非洲中部和西部地區熱帶雨林散發。猴痘感染病人有怎樣的特點？又有哪些治療經驗？來自英國利物浦大學的一支傳染病研究團隊，對2018年至2021年期間在英國確診的7名猴痘患者的臨床特征和治療過程進行了研究。研究表明，一些用于治療天花或動物性猴痘的抗病毒藥物可能減緩人類猴痘癥狀，并縮短患者的感染時間。

北京時間5月25日6時30分，國際權威學術期刊《柳葉刀傳染病》以論文形式刊發了這項研究成果(英國猴痘病例的臨床特征和疾病管理：一項回顧性觀察研究，“Clinical features and management of human monkeypox: a retrospective observational study in the UK”)。

最新的病毒基因組測序顯示,引發本輪疫情的猴痘病毒與2018年在英國發現的猴痘病毒同源。由于對猴痘的最佳感染控制和治療策略尚未建立，這項研究的數據可以為全球進一步了解該病的臨床特征和傳播動態提供信息。

前述研究首次分析了2018年至2021年期間在英國出現的人類猴痘的醫院內和家庭傳播案例，同時報告了患者對兩種不同的抗病毒藥物——布林昔多福韋(brincidofovir)和特考韋(tecovirimat)治療的反應。這兩種藥物此前主要用于治療天花, 并在動物身上證明了對猴痘有一些療效。

研究發現，特考韋(tecovirimat)可能會縮短人類猴痘癥狀的持續時間，并縮短患者的傳染性時間，其潛力有待進一步研究，而幾乎沒有證據表明布林昔多福韋(brincidofovir)具有臨床療效。論文還報告在患者的血液和咽喉拭子中發現猴痘病毒。研究中的所有患者在英國醫院進行隔離治療后痊愈。

此外，在以往的猴痘爆發期間，患者被認為具有傳染性，直到所有病變結痂。在對這7例英國病例的研究中，研究者們發現，患者在感染后至少三周內觀察到病毒脫落。

“目前，全球公共衛生部門正在試圖了解今年5月以來猴痘在歐洲和北美爆發的原因——很多病例既沒有旅行經歷，與已知病例也沒有明確的聯系，我們的研究提供了一些關于使用抗病毒藥物治療猴痘的初步見解，"論文的主要作者、利物浦大學醫院NHS基金會信托基金的休·阿德勒博士說,“盡管最近的疫情中出現的病例比我們之前在英國遇到的更多，但從歷史上看，猴痘病毒并沒有在人與人之間非常有效地進行傳播，總體而言，威脅公共安全的風險很低。”

猴痘是天花病毒的近親，是一種罕見的疾病，但它被英國衛生安全局列為嚴重后果傳染病(High Consequence Infectious Disease (HCID))。目前,全球沒有獲得許可的猴痘治療方法，關于其傳染性持續時間的數據也極其有限，一般認為,病毒的潛伏期從5天到21天不等。患者通常被隔離在專科醫院，以防止病毒傳播。

猴痘通過動物向人傳播，通常是由于動物咬傷或食用不適當煮熟的肉。在極少數情況下，該病毒可通過人際傳播。1970年在剛果民主共和國報告了第一例猴痘人類病例，很少在中非和西非國家以外發生。迄今為止，對高收入國家猴痘病例的研究也很少。

目前,全球已報告的猴痘癥狀包括發熱、皮疹和淋巴結腫大。并發癥也有報道，包括肺部炎癥、大腦炎癥、威脅視力的角膜炎癥和繼發性細菌感染。已公布的死亡率差別很大，剛果盆地病例的死亡率在1-10%之間，尼日利亞病例的死亡率在3%以下。死于猴痘的大多數是兒童和艾滋病毒感染者。兩種口服藥物布林昔多福韋(brincidofovir)和特考韋(tecovirimat)已被批準用于治療天花，并已證明對動物猴痘有效。

在這項回顧性觀察研究中，研究者對2018年8月15日至2021年9月10日期間在英國高后果感染性疾病(HCID)中心住院的確診猴痘(定義為任何解剖部位的猴痘病毒PCR陽性的臨床疾病)的所有患者(7名)進行了圖表回顧。研究者們提取了臨床數據(包括人口統計變量、出現癥狀和體征、疾病并發癥和接受的任何抗病毒治療)和實驗室結果(包括常規生化檢測和猴痘病毒PCR)進行比對。

其中,患者的猴痘病毒PCR檢測在英國罕見和輸入性病原體實驗室(UK Rare and Imported Pathogens Laboratory)完成。檢測樣本包括EDTA(乙二胺四乙酸)血液樣本、尿液樣本、持續性病變或病變液拭子和上呼吸道拭子，檢測通常每48-72小時進行一次，直到每個解剖部位(即皮膚、血液或呼吸道)連續記錄兩次陰性結果。這些陰性結果，加上所有可見病變脫皮，無新病變，無活性黏膜病變，構成了HCID中心同意將患者送至社區隔離的標準框架。

此外，德國聯邦國防軍微生物研究所(Munich, Germany)通過免疫熒光法對與猴痘接觸過的4人的血清進行了正痘病毒IgG和IgM檢測。

研究者用圖表報告了7名患者的臨床病癥表現和治療過程。這7名患者中,4名患者在英國以外感染猴痘(患者1、2、4和5);3例在英國境內感染(患者3、6、7) 。從時間上來看,2018 - 2019年發生4例，2021年發生3例。

所有7例患者都表現出了多形性皮膚病變(包括丘疹、小泡、膿皰、臍膿液、潰瘍性病變和痂),病變的猴痘病毒PCR檢測呈陽性。所有患者的上呼吸道拭子檢測到病毒DNA, 6例患者的血液和4例患者的尿液中檢測到病毒DNA。

2018年至2019年期間，該研究觀察的4名患者在英國HCID中心接受了猴痘治療。其中3例是從西非輸入，第4例是最初接觸該病毒18天后的一名衛生保健工作者，這是非洲以外醫院環境中猴痘傳播的第一例。

最初的3名患者在出現皮疹7天后使用布林昔多福韋(brincidofovir)進行了治療。擬定的治療療程為每周3次，每次200 mg，但3例患者在服藥后均出現丙氨酸轉氨酶升高，均未完成全程治療。科學家們未觀察到布林昔多福韋brincidofovir在治療猴痘方面有任何令人信服的臨床益處。盡管如此，所有3名患者以及第4名醫院傳播患者在45—48天后都完全康復。

患者4(2019)在出院后出現了復發情況。他在大約出院后6周后進行了一次性交，其后淋巴結增大。但患者病癥的復發時間短，其他方面臨床表現良好，他被當地醫院短暫收治，直到病變結痂，上呼吸道拭子PCR檢測陰性后出院。

值得特別注意的是2021年發生的家庭猴痘群集案例。這家人(父親、母親和四個不到10歲的孩子)從尼日利亞來到英國。在新冠強制自我隔離10天期間，父親(患者5[2021])出現了進行性水皰性皮疹，他認為是由水痘引起。在隔離期結束后他到當地急診室就診，隨后被收住到地區HCID中心，在那里通過水泡液PCR檢測確診為猴痘。

當最小的孩子隨后出現發熱和水皰疹后，全家都住進了同一HCID病房。三名較大的兄弟姐妹與當時被認為已經無傳染性的父親分在了一組，這三個兒童及其父親在進行了血液和上呼吸道拭子取樣、猴痘病毒PCR顯示陰性后出院，在家中完成了21天的隔離。

而這家人中的母親要求住院，繼續照顧女兒(患者6[2021])。該兒童在通過病變體拭子PCR檢測確認猴痘后，醫療人員曾考慮過服用特考韋(tecovirimat)進行治療，但考慮到當時該藥物尚未獲準在兒童中使用，并且對體重小于13公斤的患者沒有標準化的劑量，此前只在一個兒童的天花感染病例中使用過,因此并未使用。在發病第20天后, 患者6上呼吸道拭子猴痘病毒PCR檢測檢測呈陰性。

但就在患者6(2021)發病第14天，母親(患者7[2021])出現頭痛、咽炎和胸部小泡，猴痘DNA PCR檢測陽性。在這名母親的隔離中, 團隊決定提供2周療程的口服特考韋(tecovirimat)（600mg每日兩次）治療。治療目的是預防并發癥并縮短住院時間。在服用特考韋瑞(tecovirimat)后48小時，患者來自血液和上呼吸道的樣本 PCR 陰性，并在72小時時保持陰性。在特考韋瑞(tecovirimat)治療24小時后未出現新的病變。

在治療期間兩種藥物的選擇無疑最令人關注。對此，研究者評價說,“在2018年英國診斷出第一批猴痘患者時，布林昔多福韋(brincidofovir)和特考韋瑞(tecovirimat)并沒有獲得任何許可用以治療猴痘。布林昔多福韋之所以在2018年被選用，是醫療人員在緊急情況下對當地臨床試驗中已有供應品的再利用。鑒于涉及的人數很少，很難推斷出布林昔多福韋治療與病程之間的關系。雖然在幾個樣本中，猴痘病毒PCR循環閾值在病人服用藥物后出現過短暫地降低，但這些情況的改善并不持久, 在患者之間也表現得不一致。我們并不知道在病程更早期給藥或是采用不同的給藥方案，是否會讓布林昔多福韋(brincidofovir)產生更有益的臨床結果。所有3名患者在用藥后都出現了肝酶的紊亂，這直接導致了減少用藥療程的決定。但在已確診猴痘感染的草原犬治療中，布林昔多福韋(brincidofovir)具有適度的生存效益（29% vs 14%），并降低了終末器官的病毒滴度。”

“在患者 7 （2021 年）治療中使用特考韋瑞(tecovirimat) ，是基于該藥物在正痘病毒感染的動物模型中的療效證據，以及人類對該藥物的良好耐受性。醫療人員希望這種治療方案能防止病情惡化或縮短住院時間。治療在出現皮膚損傷后不久開始。與未服用該藥物的患者或使用布林昔多福韋(brincidofovir)治療的患者相比，特考韋瑞(tecovirimat)的臨床和病毒學反應更快，且存在著時間相關性，然而，我們還不能確定這是否就是特考韋瑞治療的結果。在治療感染天花的獼猴時，與安慰劑相比，特考韋瑞(tecovirimat)對于減少血液和上呼吸道的病變數量和縮短PCR陽性持續時間也有較好效果。現有資料表明，5天的特考韋瑞(tecovirimat)用藥療程足以產生臨床反應，而2周的用藥療程則可產生體液免疫并持久清除病毒。

此外，研究者在論文中強調了要對兒童猴痘感染者高度重視。他們表示，從歷史數據來看,兒童猴痘感染比成人更可能出現嚴重疾病 ,也與死亡更相關。患者6(2021年)是自2003年以來非洲以外報告的首例猴痘兒童患者，也是由英國HCID網絡管理的首例兒童患者。治療期間,英國兒童衛生和社會發展部的一個兒科小組在成人隔離病房提供現場護理，解決了在隔離中同時管理一名幼兒和一名成年人的挑戰。兒童患者需要仔細的多學科和跨專業的協調、協作和溝通,幸運的是，該兒童患者的病程較輕。

在人類猴痘感染的病毒動力學上，研究者們稱，“在以前的猴痘病例和暴發中，患者被認為在所有病變結痂前都具有傳染性。在這7名患者的病程追蹤中，我們觀察到患者血液和上呼吸道拭子PCR出現陽性的軌跡，與感染猴痘和天花的非人類靈長類動物模型相似。首批3名患者上呼吸道拭子中病毒DNA脫落至少需要3周時間。病人在上呼吸道拭子陽性和皮膚結痂病變時的傳染性仍未確定，這是未來研究的一個重要領域，也對衛生保健資源使用、患者安全出院以及預防傳播具有直接的實際意義。

此外對于患者4(2019)病癥的復發，研究者們認為，這與輕度、短期的臨床疾病以及猴痘病毒DNA短暫脫落有關。性交、腹股溝淋巴結增加和皮疹復發之間的時間相關性可能暗示，生殖器或許會成為猴痘病毒的蓄水池。但這一理論值得在更大的患者樣本中進行專門研究。

論文還提到,“所有的患者都很年輕，沒有預先存在的并發癥，并且沒有人在暴露病毒前接種過天花疫苗。盡管如此，大多數患者的病程相對較輕，這與猴痘病毒西非支的感染相一致。患者情緒低落較為常見。”

沒有患者經歷猴痘常見的任何嚴重并發癥，如肺炎或疊加性細菌敗血癥。患者2(2018)代表了首例深部組織猴痘膿腫的成年患者報告。患者的兩個膿腫均未直接與淺表皮膚病變相通，大腿膿腫在確診后約2周通過超聲檢查發現，膿腫液中猴痘病毒PCR周期閾值較低。

最后,研究者們承認該研究存在一些局限性，即觀察性質和分析的病例數量較少。研究人員也無法用病毒的實驗室培養實驗證實猴痘PCR檢測的陽性結果，這意味著無法證實正在傳播的傳染性病毒。

“我們研究中報告的病例，以及最近暴發的病情，都突出表明了維持一個全球性協作網絡非常重要,我們需要利用這個網絡來管理猴痘等后果嚴重的病原體的零星暴發。”就職于英國利物浦大學NHS信托基金會、論文作者之一尼克.普萊斯(Nick Price)博士說,“我們觀察到的病例應對極有挑戰性，即使在英國這樣的高收入環境中也很難管理。隨著跨國旅行恢復到新冠大流行前的水平，世界各地的公共衛生官員和衛生保健工作者必須對可能出現猴痘新病例保持警惕。”

附：圖表