不孕癥是威脅女性生殖健康的重大全球衛生問題，世界各國報道的育齡人群不孕率約為10%-30%不等。隨著輔助生殖技術的快速發展，不孕癥治療成功率和安全性得到了極大提升，已幫助眾多不孕夫婦成功生育健康后代。但在不孕癥夫婦診療過程中，針對不孕女性的家庭暴力是一個被長期忽視的全球性問題，這在學術上被歸為親密伴侶暴力（intimate partner violence，IPV）。

“家庭暴力往往是難言之隱。醫生在門診中也會發現不孕女性遭遇家暴的情況，但這樣的女性本身處于弱勢地位，又有不孕困境，可能更不愿說出去。”5月14日，北京大學第三醫院國家婦產疾病臨床醫學研究中心副研究員王媛媛在接受澎湃新聞（www.kxwhcb.com）采訪時表示。

北京時間5月11日，《柳葉刀-全球健康》（The Lancet Global Health）在線發表了來自北醫三院喬杰院士團隊的最新研究成果。該研究題為《Prevalence of intimate partner violence against infertile women in low-income and middle-income countries：a systematic review and meta-analysis》（中低收入國家不孕女性遭受親密伴侶暴力的流行現狀：一項系統評價和薈萃分析），是針對全球范圍內不孕女性遭受親密伴侶暴力的流行情況和適宜干預策略進行的綜述研究。結果顯示，約1/2的不孕女性在一生中曾遭受過親密伴侶暴力，暴力發生風險是正常育齡女性的2倍以上。

北醫三院國家婦產疾病臨床醫學研究中心副研究員王媛媛、哈佛大學公共衛生學院研究生傅郁為該論文的共同第一作者。北醫三院國家婦產疾病臨床醫學研究中心喬杰院士、哈佛大學公共衛生學院教授David E. Bloom為該論文的共同通訊作者。

文章指出，性別不平等是造成不孕女性遭受親密伴侶暴力的深層次根源，應從立法保障、政策執行、社會環境等多維度綜合解決此問題，以進一步促進女性生殖健康和平等權益。

全球近半數不孕女性曾遭受過親密伴侶暴力

5月14日，王媛媛在接受澎湃新聞采訪時表示，“國內常用‘家庭暴力’的概念，但目前在國際通常將針對女性的暴力分為兩種：親密伴侶暴力和非親密伴侶暴力，世界衛生組織多次國際調查結果均顯示，親密伴侶暴力占絕大多數。”

親密伴侶暴力是最常見的針對女性的暴力形式，影響到全球約6.41億女性。它包括來自現任或前任親密伴侶的身體和/或性暴力、情感、經濟和心理虐待，會對女性的身心健康造成一系列短期或/和長期影響。

談及本研究開展的初衷，王媛媛表示，“2021年5月，我們團隊在《柳葉刀》正式發表了過去幾年牽頭完成的《柳葉刀中國婦幼健康特邀重大報告》，其中就關注到了針對女性遭受親密伴侶暴力的問題。當時發現，針對一般女性、懷孕女性、流產女性等研究對象的各國研究文獻都很多，但針對不孕女性人群的相關研究仍較少，在全球范圍內基本都是空白。而基于目前有限的文獻證據和實際臨床經驗，不孕女性面臨的暴力風險不容忽視。同時，聯合國《2030年可持續發展議程》第5項‘性別平等’中，也呼吁消除針對女性的暴力行為。”

本研究分析了截止到2021年9月30日之前全球范圍內公開發表、符合納入排除標準的相關研究30項，這些研究證據來源于尼日利亞、埃及、盧旺達、土耳其、伊朗、印度、巴基斯坦、尼泊爾和中國等9個國家。

Meta分析結果顯示：不孕女性在過去12個月內遭受親密伴侶暴力的總暴力流行率為36.0%，其中：心理暴力24.6%、軀體暴力11.9%、性暴力8.7%、經濟脅迫2.6%。不孕女性既往曾經遭受親密伴侶暴力的總暴力流行率為47.2%，其中：心理暴力51.5%（由于數據來源不同略高于總暴力流行率）、軀體暴力20.2%、性暴力11.5%、經濟脅迫9.8%。與正常育齡女性相比，不孕女性更易遭受軀體暴力（約2.03倍）和性暴力（約2.55倍）。

不孕女性遭受親密伴侶暴力的發生率。圖片來自北醫三院

總體而言，1/3以上的不孕女性在過去12個月內遭受過親密伴侶暴力，約1/2的不孕女性在一生中曾遭受過親密伴侶暴力，不孕女性遭受親密伴侶暴力的發生風險是正常育齡女性的2倍以上，另外，不孕女性也更易遭受來自家庭其他成員或社區同伴的歧視和心理暴力。

該研究數據來源于9個中低收入國家，并且，不同研究在調查年份、調查地區、調查工具、樣本量大小和偏倚風險評估等方面的差異較大。文章指出，這提示目前在全球范圍內針對該研究問題的重視不足，而且由于在調查工具和方法學上缺乏標準化，高質量、大規模的國際流行病學調查證據尤為匱乏。

王媛媛進一步解讀到，“在涉及親密伴侶暴力的調查中，很多問題都屬于主觀判斷，不同受訪者對某一具體行為是否屬于暴力的理解和感受是不一樣的，而且由于涉及到受訪者隱私，就會造成不同調查結果的差異性比較大。因此，對此類研究數據的解讀應該審慎，一方面不能過于夸大、制造恐慌和對立；另一方面也必須充分意識到，這些數據為我們制定下一步的應對措施提供了基礎性的科學依據，必須正視和解決不孕女性人群面臨的暴力問題。”

國內不孕女性遭受暴力的風險低于全球，但仍需引起關注

在這項研究納入分析的30篇全球文獻中，有3篇來自中國。根據這3篇國內文獻報道，中國不孕女性在過去12個月內遭受親密伴侶暴力的總發生率約在10.5%-26.9%之間，來自我國不同地區的調查數據均顯著低于全球平均水平。

“在全世界范圍來看，我國的性別平等水平表現相當不錯，所以暴力流行率也顯著低于全球平均水平。但仍需注意到，這些既往研究證據存在研究時間早、樣本量偏小、缺乏代表性等問題。納入研究的3篇國內文獻，2篇來自河南、1篇來自香港，調查時間在2000年至2005年之間，而且研究規模較小，所以有必要進行更新的大規模研究。”王媛媛表示。

研究團隊介紹，“目前北醫三院國家婦產疾病臨床醫學研究中心正在牽頭開展一項覆蓋全國10個省份、30家生殖中心的中國不孕女性家庭暴力流行病學調查項目，根據最新完成的部分調查結果顯示：不孕女性在過去12個月內遭受親密伴侶暴力的發生率為30.0%，其中心理暴力23.9%、軀體暴力8.9%、性暴力2.7%；按暴力嚴重程度進行劃分，遭受輕度暴力的總發生率約為20.2%，遭受重度暴力的總發生率約為9.8%。”

研究團隊表示，這項預調查結果進一步證實，與全球平均水平相比，我國不孕女性遭受各類型暴力的發生風險相對較低、且主要是以輕度暴力為主，而這主要歸因于我國在促進性別平等和提高女性社會地位方面取得的巨大進步。

那么，擴大范圍來看，我國一般女性人群遭受親密伴侶暴力的情況如何？

根據《2020年第四期中國婦女社會地位調查報告》，一般女性人群中遭受過親密伴侶暴力的比例僅為8.6%（比2010年下降了5.2個百分點）。對此，研究團隊解釋到，雖然在調查方法和調查工具上存在的差異使得這兩項調查結果之間缺乏科學嚴謹的可比性，但仍在一定程度上反映出我國不孕女性人群遭受暴力的風險高于正常育齡人群。因此，亟需關注不孕女性群體面臨的家庭暴力問題并采取適宜干預措施。

如何應對不孕女性人群面臨的家庭暴力風險？

“家庭暴力往往是難言之隱。醫生在門診中也會發現不孕女性遭遇家暴的情況，但這樣的女性本身處于弱勢地位，又有不孕困境，更不愿說出去”。王媛媛表示，“而且，目前醫療機構缺乏相應的完善處理機制，大家遇到這種情況時也往往缺乏指引。尤其是在處理過程中，如何保護好當事人的隱私和醫務人員的安全也是重中之重。”

對此，研究團隊建議在不孕門診開展暴力篩查和咨詢，建立專門針對不孕人群的暴力篩查工具和咨詢策略；參考國際經驗和國內相關法律規范，建立在醫療機構中開展暴力篩查以及協同婦聯、公安機關等機構和部門的聯動機制。此外，對不孕女性遭遇暴力的情況應提前介入、提前干預，如，針對一些輕型暴力和家庭糾紛，可考慮采取帶有一定強制性質的婚姻咨詢、社區義務服務等辦法，盡可能采用更多手段提供幫助。

“畢竟，極端個案是很有限的，大部分還是以輕型暴力和糾紛矛盾為主，因此，提前預防、干預是最重要的，也能有效減少嚴重暴力的發生。”王媛媛表示。

本研究也提出：應積極開展多學科、跨部門、國際合作的暴力預防及干預策略研究，為全世界范圍內及各國制定優先研究領域及政策行動提供循證依據。

同期，在《柳葉刀-全球健康》為該研究配發的社評中明確指出，喬杰院士團隊的這項最新研究成果對于在全球范圍內實現“不讓任何人掉隊”（leaving no-one behind）的可持續發展目標有重要意義，迫切需要將長期受忽視的不孕癥及由此產生的一系列心理和社會問題納入全球生殖健康及政策議程。

降低不孕家庭輔助生殖治療費用負擔

對于研究展現出的IPV問題，研究團隊指出，性別不平等是造成不孕女性遭受親密伴侶暴力的深層次根源，因此還應從立法保障、政策執行、社會環境等多維度綜合解決針對不孕女性的親密伴侶暴力問題，以進一步促進女性生殖健康和平等權益。

對于國內情況，王媛媛表示，“我國不孕癥人群所遭受家庭暴力行為，大多數屬于輕型暴力或者夫妻間的糾紛矛盾，因此還需要從幫助她們解決生育需求入手。”

根據北醫三院喬杰院士團隊開展的全國育齡人群生育健康監測數據顯示，我國育齡人群的不孕率已從2007年的11.9%上升至2020年的17.6%，估計目前約有3300萬對育齡夫婦面臨不孕問題困擾。

“雖然目前我國每年通過輔助生殖技術分娩的新生兒已超過30萬例，不孕癥治療成功率和安全性與歐美發達國家水平基本持平，甚至在某些技術領域已處于國際領跑地位，但是較高的輔助生殖治療費用對于很多家庭來說還是一筆不小的經濟負擔，輔助生殖每個治療周期的費用平均大概是兩三萬，每個周期的治療成功率約40%以上，平均來說，每對夫婦要接受一到兩個周期的治療，但是目前輔助生殖治療沒有納入醫保支付范圍，這在一定程度上使得很多不孕夫婦的生育需求無法得到滿足。”王媛媛表示。

近年來，隨著不孕率升高，將輔助生殖納入醫保的呼聲越來越高。

2021年9月15日，國家醫保局對十三屆全國人大四次會議第5581號建議——“關于‘不孕不育癥’輔助治療納入國家醫保提高人口增長的建議”——進行答復。

國家醫保局表示，“人口發展是關系中華民族發展的大事情。為促進人口長期均衡發展，醫保部門將符合條件的生育支持藥物溴隱亭、曲普瑞林、氯米芬等促排卵藥品納入支付范圍，提升了不孕不育患者的用藥保障水平。同時，在診療項目方面，國家醫保局將指導各地，立足‘保基本’的定位，在科學測算、充分論證的基礎上，逐步把醫保能承擔的技術成熟、安全可靠、費用可控的治療性輔助生殖技術按程序納入醫保支付范圍。”

研究團隊對未來輔助生殖治療費用的下降表示樂觀。研究團隊介紹，當前輔助生殖領域使用的很多醫療設備、藥品、耗材等等都是進口的，缺乏自主知識產權的國產化產品。“十三五”期間，生殖健康領域圍繞隊列平臺建設、疾病發病機制、關鍵技術產品研發、疾病防治體系構建等任務取得了一系列突出成果，“十四五”期間，又在填補前期布局缺口的同時，針對重點方向、“卡脖子技術”等進行了持續布局。國內很多研發團隊都在抓緊進行輔助生殖新技術新方法的自主研發和臨床轉化，如果能打破技術壁壘，價格有望進一步下降。

王媛媛強調，在輔助生殖技術不斷成熟、發展迅速的同時，未來還應該多考慮如何在醫療服務上去創新，“現在醫學界都在倡導以人為中心的照護式醫療服務模式。我們要更多地關注疾病背后的社會學因素、心理因素，重視臨床醫學和公共衛生以及社會人文學科的交叉創新，這樣才能更好地服務患者。”