關于短缺藥品斷供的“老生常談”，在藥品流通公司負責采購的許鵬破顯無奈，“斷供的原因很多，廠家解釋原料漲價、生產線關停等等，真假難辨，但我們必須要保證的是臨床用藥供應不能斷。”

保證短缺藥品目錄清單的儲備和供應工作，正是許鵬所在的江蘇省醫藥有限公司與江蘇省衛計委簽訂的合約內容之一。

2017年6月28日，國家衛計委等九部委聯合發布的《關于改革完善短缺藥品供應保障機制的實施意見》提出，到2020年實現藥品供應保障綜合管理和短缺監測預警信息資源的共享共用，建立成熟穩定的短缺藥品實時監測預警和分級應對體系等目標。

值得注意的是，盡管此前工信部、衛計委也曾緊急拿出定點生產、監測哨點等措施，但此次《意見》的發布可以說是我國首次針對藥品短缺問題提出系統化的解決方案。

藥品短缺的“頑疾”為何無法根治？國家衛計委副主任曾益新曾分析稱，主要涉及生產性、政策性、機制性和投機性四大因素。

中國藥科大學醫藥經濟管理綜合教學中心主任、副教授茅寧瑩則表示，我國藥品短缺很大程度上是由于市場供需不平衡導致的結構性和局部性短缺，加上我國醫藥產業處于轉型升級的攻堅階段，有效供給的質量與效率仍有待加強。

而在建立起完善的保障機制之前，“江蘇、遼寧等省通過提前儲備，從一定程度上緩解了省內藥品短缺的壓力。”茅寧瑩也提到。

不過，澎湃新聞采訪發現，即便像得到財政支持的江蘇省內，在短缺藥品供應問題上，也仍有力所不能及的地方存在。

“能做的我們都盡力去做，先從地市、省內進行協調，但有一些無能為力地只能向上級匯報，希望能從國家層面解決。”江蘇省衛計委藥政處負責人坦言。

廉價藥低利潤致企業無生產積極性

藥品短缺問題由來已久。

從心臟病手術必備藥魚精蛋白，到甲亢患者長期服用的甲硫咪唑（他巴唑）、治療心臟衰竭的搶救用藥去乙酰毛花苷（西地蘭）注射液等，業內分析，常見短缺藥品的特點明顯：大多為普藥、廉價藥。

許鵬長期關注短缺藥品。他分析稱，此類藥品的實際用量并不高，技術難度也不大，“國外藥廠根本看不上，國內的需求就這么多，正常情況下一兩家有資質的藥企正常生產也足以滿足。”

但與普通商品相比，這些看似不起眼的“廉價藥”又有其特殊性：一旦僅有的這一兩家生產企業停產，就會帶來全國性的用藥緊張，甚至造成醫院臨床無藥可用，影響病人救治。

今年5月，醫藥大省廣東通過藥品交易中心公布多達61個品規藥品斷供清單，即中標藥企不能履約供貨，甚至包括破傷風抗毒素、葡萄糖注射液等耳熟能詳的普藥。

中國藥學會科技開發中心副主任肖魯告訴澎湃新聞，企業之所以不愿意生產，與我國此前施行的藥品價格政策有關，“一些藥品的中標價格偏低，在原料價格上漲的情況下，企業生產的積極性不高。”

在剛剛接手承儲工作的2014年、2015年，許鵬所在的公司采購部就曾遇到過這樣的情況。

彼時，治療心血管疾病藥品去乙酰毛花苷（西地蘭）注射液已被列入江蘇省短缺藥品儲備目錄清單，但許鵬前往簽約合作藥企采購時，卻被告知目前該藥品生產成本和售價已倒掛（即成本高于售價）。

“藥品定價只有8元，十幾年都沒變過，我們經過調查發現原料價格早就漲上去了，等于說藥企確實是賣一支虧一支。”

最終，為了采購到目錄中的短缺藥品，承儲企業必須一同采購該藥企生產的其他藥品。

許鵬透露，搭售比例最高時甚至為1:2，即采購一支所需藥品的同時須買兩支其他藥，“這些搭售藥品一般都是已經淘汰的藥劑，因為不在醫保報銷目錄里醫院和病人都不會用，還占用我們庫容量，最后只能過保報廢。”

原料壟斷造成的漲幅較大和供應緊張

值得注意的是，限于政策原因，通常藥品生產許可證號的申請到批準需要幾年的時間，造成仍有一些藥品在沒有替代物的情況，遭遇原料壟斷等惡意漲價行為。

針對此問題，江蘇省衛計委藥政處處長束一平向澎湃新聞表示，目前市場上原料人為壟斷事件越來越多，“有一些原料比如魚精蛋白，因取材于深海魚具有季節性，漲價可以理解，但另一些則是廠家為了牟利而故意漲價，這導致不少下游企業即使有能力和資質，也迫于原料短缺，無法正常生產。”

事實上，藥價放開之后不久，2016年1月，國家發改委與商務部反壟斷局即處理了第一起反壟斷案件，對重慶青陽等5家藥企作出處罰。

據有關部門調查，重慶青陽及其銷售公司重慶大同、江蘇世貿天階、上海信誼聯合、商丘華杰五家公司本是有競爭關系的獨立市場主體，卻從2014年4月開始，先后四次召開會議，達成并實施了統一上漲治療痛風的藥品——別嘌醇片價格、分割銷售市場的壟斷協議。

通過這種方式，這些企業得到了可觀的壟斷利益。

僅以江蘇世貿天階為例，價格壟斷形成前，其一年營業額在500萬左右；而從2014年開始，營業額猛增到2000多萬，別嘌醇片在其利潤中占到6成。

2017年3月，國家發改委專門發布聲明稱，將嚴厲打擊原料藥壟斷行為，并根據《反壟斷法》，對壟斷企業進行嚴肅處罰。

然而，這并未能遏制住部分藥企的違法行為。

“我認為有些藥企太過于趨利性，但藥品是涉及到病患安危的問題，企業應該有社會責任感。”與眾多藥企打過交道的許鵬說道。

7月31日，國家發改委再次發布對浙江新賽科藥業有限公司、天津漢德威藥業有限公司濫用市場支配地位，以不公平高價銷售異煙肼原料藥以及無正當理由拒絕交易一案的處理決定。

然而，對兩家企業共計44萬余元的罰款也屢遭非議。執法部門對此解釋稱，《反壟斷法》對于處罰有明確標準，必須依法辦事。

束一平對此感嘆，罰款太少導致藥企根本不為所懼，“罰款金額相比企業的收益，可以說是‘毛毛雨’，我們也希望監管力度能加強。”

而在今年全國兩會上，人大代表、江蘇省衛計委主任王詠紅也在意見中建議，對競爭不充分藥品以及價格變動頻繁、變動幅度較大的藥品，加大成本價格專項調查和動態監測工作力度，保持藥價合理性變動。對價格欺詐、價格串通和壟斷行為，依法嚴肅查處。

有些并非“真短缺”

長期研究藥品短缺問題的茅寧瑩分析稱，目前市面上的廉價藥品短缺，有些并非“真短缺”：例如在流通環節上的供應量分配不均、醫生臨床用藥習慣等，這些因素造成的短缺，完全可以通過替代性藥品有效解決。

江蘇省第一批短缺藥品目錄清單中的氯解磷定和濃氯化鈉原承儲生產企業均為上海旭東海普藥業，但在2014年初，該企業小水針生產線因GMP（藥品生產質量管理規范)）認證未通過而面臨停產待檢。

但與魚精蛋白僅有一家“獨苗苗”生產企業不同的是，許鵬及相關人員在隨后調查發現，這兩種藥品均可通過其他替代藥品或生產企業化解難題。

許鵬首先通過組織質量部藥學方面的專業人員分析發現，作為農忙時解決農藥中毒的預備品種，另一種名為碘解磷定注射液的藥品可以作為氯解磷定的替代品。

不過，從發現替代品到實際供應到醫療衛生機構，還需要與醫療機構、人社局等有關管理部門進行確認，在得到主管部門支持以及醫保確認后，再著手組織貨源。

“當時恰好是周末，周五連夜派人去開封一家生產碘解磷定的廠家上門提貨，溝通后很順利，廠家也很負責的在周六上午加班處理好發貨，周六晚我們便將貨源帶回了南京。”許鵬回憶說。

等到了周一，貨源便已經按需分配并分發到有需求的醫療機構庫房，完美地化解了一次短缺危機。

而另一種同樣短缺的濃氯化鈉，雖然并未能找到替代品，但許鵬和同事查詢后驚喜地發現，湖北一家藥廠有此藥品的生產批件，并且已經通過新版GMP認證。

“與湖北天圣量價掛鉤之后，也談到了一個比原先更便宜的價格，從2014年到現在為止，一直都合作得很好，再也沒有斷供過。”

在多次藥品短缺危機之后，許鵬總結認為，上述類似短缺問題都不是真正的短缺，仍具有可替代性。

不過，他也表示，但由于受到國家藥品政策限制，如果不是原承儲生產企業斷貨，湖北天圣可能無法進入江蘇省級政府采購目錄、醫保目錄和醫療機構的采購目錄，也就無法解決省內的短缺問題。

“醫生也應改變臨床用藥習慣，特別是一些早已有替代物，并且效果更好的產品出現時，應該積極調整，這也可以緩解一部分短缺壓力。”上述提及的茅寧瑩副教授分析。

提前簽約儲備卻遇藥企任性漲價

針對藥品短缺問題，江蘇省采取了提前儲備的系統措施。

江蘇省從2013年底開始在四個地市設立省級短缺藥品儲備點，并為此劃撥了245萬專項經費用于儲備點建設。

7月24日，束一平在接受澎湃新聞采訪時透露，接下來江蘇省將繼續在藥品儲備機制上進行改進，在原先省級儲備基礎上，擴大到省、地市、醫療衛生機構三級儲備。

“省級層面按每季度平均用量進行儲備，地市級按照本地區兩個月用量進行定點儲備，醫療衛生機構層面按照本機構1個月平均用量進行動態替換儲備。”束一平說。

長期進行藥品政策相關研究的茅寧瑩認為，從目前藥品短缺現狀來看，江蘇省這樣提前有計劃的儲備，是目前應對短缺藥品斷供問題的一個保證措施，而得以落實則也得益于省政府財政上的支持。

但提起儲備的措施，在實踐中依然遭遇了許多無奈。

2015年之前，我國藥品價格管理由物價部門制定藥品最高零售價，這也成為不少廉價藥在藥企無利可圖的情況，逐漸被棄產的主要原因之一。

但隨著2015年《推進藥品價格改革的意見》的頒布和實施，“逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制，最大限度減少政府對藥品價格的直接干預”成為改革的核心內容。

但這又帶來另一個問題就是不少“廉價藥”不再廉價，甚至以幾倍、十幾倍的速度往上漲。

束一平接受澎湃新聞采訪時說道，這導致一些藥企“報復性”地漲價，“放開前屬于虧損賣的企業，放開后一下子就漲了上來，價格一天一個樣，從幾塊錢漲到幾十塊錢。”

例如，2016年上半年魚精蛋白短缺前夕，通過省級短缺藥品監測工作江蘇已提前得知魚精蛋白出現供貨問題，為此積極與生產廠家談判要求保證江蘇省內的供應。

許鵬記得，當時魚精蛋白的供貨價格為11.8元/支，藥企產能有限，為了保證江蘇省內供應，衛計部門向藥企主動詢價后，將進價調至20.5元/支，并簽訂了供銷合同。

依據國家新一輪藥品集中采購政策，對急（搶）救、婦兒專科非專利等藥品，實行中標后直接掛網采購（藥企報價后不議價直接公示），彼時該生產廠家在掛網時定價為20.9元/支。

然而，剛以20.5元/支簽訂了第一批4000支合同后，第二天即被廠家告知，由于原料漲價等原因，進價已漲至42.3元/支，翻了一番。

許鵬坦陳，這種情況下，江蘇省內已出現短缺苗頭，為了保障臨床供應，只能被動接受其報價，不計成本購買藥品成了唯一的辦法。

而在束一平看來，根據國家藥品采購政策，如果生產企業簽約后拒不執行供貨，按照規定理應被清退。

“但全國只有這一兩家藥企生產，而且是省外的企業，出現不供貨情況時，從我們衛計委角度，能采取的措施就是約談企業，在約談無果的情況下，為了保障醫療衛生機構的臨床用藥，不得不接受其報價先行儲備，無法解決的問題上報給國家，希望能從國家層面去協調、解決。”束一平同樣無奈。

不過也正因為提前不計成本的儲備，在2016年上半年全國各地普遍面臨魚精蛋白短缺的態勢下，江蘇省內因較為充足的庫存，保障了臨床手術順利進行。