2017年5月27日，當北京市東城區(qū)人民法院民事法庭法官宣讀判決書時，勝訴的張建偉并不認為自己贏了。

17個月前，這位陸軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科醫(yī)生和他收治患者的家屬成了被告與原告。

2015年5月，患者劉春桃手術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)，引起一連串并發(fā)癥。治療過程中，張建偉為了減少患者的心臟負荷、緩解呼吸困難，先后用了3支鹽酸嗎啡注射液。最終，劉春桃還是不治身亡。

張建偉認為患者死亡是病情惡化所致，但劉春桃的兒子雷達認定，是這3支嗎啡讓母親“出現(xiàn)嚴重呼吸困難”，導(dǎo)致呼吸衰竭，他將陸軍總醫(yī)院告上了法庭。

在全國腫瘤科醫(yī)生的討論圈內(nèi)，這次訴訟引起不小的震動。河南許昌腫瘤醫(yī)院醫(yī)生王鵬遠主動找到記者，表示對他這樣的腫瘤科醫(yī)生來說，嗎啡“就像廚師的菜刀炒勺”一樣常用。

王鵬遠認為，在本案中，嗎啡使用沒有問題，不會導(dǎo)致患者死亡。他和不少同行之前都沒有想到，使用嗎啡還有法律風險。這個案件每出現(xiàn)的一點進展，都會立馬被轉(zhuǎn)發(fā)到醫(yī)生的微信群，掀起熱烈討論——這些醫(yī)生每天都在和嗎啡打交道。

嗎啡已經(jīng)用了200多年，是腫瘤科醫(yī)生最常用的止痛藥

從1995年進入陸軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，張建偉已經(jīng)使用過1000多支嗎啡。

提起嗎啡，大眾會想到毒品，會想起雙眼無神、瘦到皮包骨頭的癮君子。但是在醫(yī)學領(lǐng)域的緩和治療中，嗎啡已經(jīng)用了200多年，是腫瘤科醫(yī)生最常用的止痛藥。

劉春桃病情突然惡化后，出現(xiàn)心臟衰竭與呼吸困難，這也是嗎啡的適應(yīng)癥。根據(jù)多年的臨床實踐和學術(shù)研究，張建偉認為，嗎啡在減輕癌癥病人疼痛感、減輕心臟負擔、緩解呼吸困難方面都有良好效果，于是給患者先后注射3支嗎啡鹽酸注射液。

看到母親身體發(fā)紫、兩腿“腫得像大象一樣”，雷達當時總覺得有什么不對。在他印象中，嗎啡是毒品，雖然可以止痛，可母親沒有太多疼痛的感覺，最后是“活活憋死的”。

咨詢了有醫(yī)學專業(yè)背景的律師后，雷達得知，張建偉醫(yī)生使用的可以“緩解呼吸困難”的嗎啡，說明書的“不良反應(yīng)”一欄寫有“呼吸抑制”。想到病歷上寫的死亡原因是“循環(huán)呼吸衰竭”，雷達氣不過。

原告律師第一次見到張建偉，就問他：“用嗎啡了嗎？”并追問，“患者是不是出現(xiàn)呼吸困難？”張建偉回憶，得到了兩個肯定的答復(fù)后，那位律師“呵呵”了一聲，“我當時覺得，他認為贏定了。”

“癌痛會導(dǎo)致患者呼吸急促，嗎啡可以減少氣體交換，降低耗氧量，緩解呼吸困難。”接受中國青年報·中青在線記者采訪時，天津腫瘤醫(yī)院疼痛科主任王昆介紹，“而且嗎啡有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可以減輕患者痛苦……嗎啡本身只是切斷患者的疼痛感受，不會造成病人死亡。”

如今，使用嗎啡緩解呼吸困難，已經(jīng)被寫入多本國際、國內(nèi)權(quán)威的臨床醫(yī)學操作手冊和教科書。“超說明書用藥”也已經(jīng)是大部分醫(yī)院腫瘤科沿用多年的做法。

張建偉目前正在治療的患者中，有一位結(jié)腸癌多發(fā)轉(zhuǎn)移患者一天之內(nèi)用了80支嗎啡，已經(jīng)遠遠超出說明書規(guī)定的“中毒劑量”。

和癌癥患者打了20多年交道，張建偉已經(jīng)數(shù)不清楚，自己看見過多少種疼痛。

他回憶，如果出現(xiàn)呼吸困難，患者離世前已經(jīng)很難將空氣吸入肺部，胸口看不出起伏。但出于本能，患者還是會重復(fù)把嘴巴盡力張開、合上，“就像岸上的魚”，直到呼吸、心率降到0，心電圖最終成為一條直線。

張建偉說，看到親人承受這樣的痛苦，當醫(yī)生告知嗎啡使用的問題時，家屬一般都會毫不猶豫地表示：“讓他少遭點罪就行。”

中國抗癌協(xié)會副秘書長劉端祺介紹，具備一些醫(yī)學知識、但非腫瘤科專業(yè)的人士，對嗎啡緩解呼吸困難的作用不太了解，會產(chǎn)生一些誤會。針對普通人擔心的成癮問題，劉端祺解釋，只要控制劑量和使用頻率，加上患者本身有癌痛這種適應(yīng)癥，不會產(chǎn)生上癮問題。

在本案中，張建偉一共給原告雷達的母親使用了3支鹽酸嗎啡注射液，患者死亡時間在注射第3支后的5個多小時。通常來說，嗎啡已經(jīng)代謝掉一半，患者全程沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)。張建偉認為患者最終離世是因為病情迅速惡化，法院的一審判決支持了他的說法。

超說明書用藥，需要與患者本人或家屬溝通

盡管是學醫(yī)出身，大學畢業(yè)之際，張建偉也認真考慮過做律師。這次作為被告，張建偉半是打趣、半是認真地想：如果敗訴，就“好好弄一弄司法考試”，到時候也出來給病人打官司。

假設(shè)自己是原告的辯護律師，張建偉說首選策略當然是從醫(yī)學專業(yè)找出診斷中的硬傷。為了盡職，也會去挑醫(yī)療手續(xù)上的錯誤。作為從業(yè)者，他知道，要找毛病根本不難。就像自己平時用嗎啡，數(shù)量一多，也不會每一針都在病歷上記下來。

為了監(jiān)督醫(yī)生嚴格遵守處方和病歷的使用規(guī)范，陸軍總醫(yī)院有專門的“病歷質(zhì)檢”制度，醫(yī)院各個科室“大概每個月被罰1000元左右”。

大多數(shù)情況下，醫(yī)生只要和患者充分溝通，患者和家屬都會表示理解，將治療事宜全權(quán)交給醫(yī)生。即使沒有書面同意，也不會引發(fā)糾紛。

張建偉說，自己使用嗎啡前肯定和家屬溝通過。但是本案中的患者兒子、妹妹都聲稱，醫(yī)生沒有交代。

在陸軍總醫(yī)院，門診給病人開嗎啡類藥物時，必須取得醫(yī)生的紅處方與知情同意書。但是在腫瘤科，醫(yī)生使用嗎啡時，沒有必須簽署知情同意書的規(guī)定。

按照中國藥學會2015年發(fā)布的《超說明書用藥專家共識》，超說明書用藥的情況，需要與患者本人或家屬溝通。

上海長征醫(yī)院腫瘤科主治醫(yī)師周文麗介紹，癌癥終末期患者用藥后死亡，原因是用藥還是病情惡化，有時很難區(qū)分。所以對部分危重患者，就算使用一些相對常規(guī)的藥物，她也會充分告知，簽知情同意書。

本案中，從入院的授權(quán)委托書，到之后化療的知情同意書，上面都沒有患者本人簽字。在行業(yè)內(nèi)部的研討會中，劉端祺也認為這是被告方存在的“瑕疵”。盡管在記者獲得的照片中，化療知情同意書簽字欄寫的是患者妹妹的名字，但在接受中國青年報·中青在線記者采訪時，患者妹妹堅稱自己從未在知情同意書上簽字。

一位不愿具名的法律人士表示，這種操作不符合《超說明書用藥專家共識》，授權(quán)委托書沒有患者本人簽字，也不具有法律效力，侵犯病人的自主權(quán)利。

張建偉很多時候都會“習慣這么做”——在病床邊或手術(shù)室門口簽授權(quán)委托書時，往往是患者或幾個家屬口頭商量，最后推一個人出來簽字，他不會專門要求患者本人簽名。

風險是醫(yī)生和患者共擔

因為父親得過腦動脈瘤，在哈爾濱醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，張建偉自己也做過簽字的家屬。負責手術(shù)的腦外科醫(yī)生表示，手術(shù)耗材要花費大約10萬元，但腦動脈瘤隨時可能破裂出血。三分之一患者直接死亡，三分之一會殘疾，三分之一痊愈。如果那些放入頭顱的支架和彈簧圈放到一半，患者就出現(xiàn)最壞的結(jié)果，用過的幾萬元也不會退還。

“你也是醫(yī)生，我也不多說了。”主治醫(yī)生說。張建偉沒多問：“我明白，那咱們就簽字吧。”他心里清楚，風險是醫(yī)生和患者共擔，出現(xiàn)什么局面都要接受。

河南許昌腫瘤醫(yī)院的王鵬遠醫(yī)生，特別重視和病人家屬的溝通。作為地市級醫(yī)院的腫瘤科醫(yī)生，他要和大量晚期癌癥病患家庭打交道——縣級醫(yī)院治療水平有限，晚期癌癥患者只能向上一級醫(yī)院轉(zhuǎn)移。大醫(yī)院床位緊張，治愈希望渺茫的人又轉(zhuǎn)到下一級醫(yī)院。

王鵬遠總結(jié)，要“眼里有病人，心里有家屬”。病人和家屬是一個個完整的名字，而不是病房床腳那一串序號。

每次查房，王鵬遠都會和患者、家屬聊一聊，有時候他們找過來，還沒開口，他心里已經(jīng)大概有數(shù)。

在沈陽盛京醫(yī)院康復(fù)中心寧養(yǎng)病房，病人及家屬入院前，都會簽署協(xié)定，承諾配合治療。在康復(fù)中心主任王玉梅的經(jīng)驗里，實際情況永遠不能預(yù)設(shè)。

她收治過一個6歲的小女孩。家長過來簽協(xié)議時，說好配合醫(yī)生的處置，可孩子一旦出現(xiàn)不好的情況，父母都會失控。

有一個患者呼吸困難，家屬堅持要插管。溝通無效，醫(yī)生遵循家屬的意見嘗試，管子把患者的牙都崩掉了，家屬依然堅持。當時已經(jīng)是半夜了，王玉梅只能安排耳鼻喉科醫(yī)生過來把氣管切開，然后插管。直到手術(shù)臨近，家屬才忽然意識到，把親人弄成這個樣子，可能不是自己想要的。

那個6歲小女孩剛?cè)朐簳r，醫(yī)護人員誰也不敢進她的病房。因為看到渾身插滿管子的孩子，他們也無法抑制自己的情緒。

在重癥ICU病房時，小女孩的手總是被捆綁起來——為了防止她疼痛時扯導(dǎo)管。

見到康復(fù)中心的主任，小女孩說了一句：“阿姨，我覺得你的臉好可怕。”那一刻，王玉梅覺得特別心痛。

慢慢地，小女孩不再那么抵觸和王玉梅接觸了。有一天她說：“阿姨，你答應(yīng)不要捆我，好不好？”在得到肯定的答復(fù)后，小女孩又特別認真地補了一句，“永遠。”

最后一次搶救她時，盡管知道無法挽回，在場的護士還是緊緊拽著醫(yī)生袍子的一角，不停地催促：“快點！快點！”

張建偉回憶，作為主治醫(yī)師，自己在1998年也卷入過一起醫(yī)療糾紛案。張建偉說了一句“對病人的死亡表示遺憾”，這句話被原告寫到訴狀里。有人提醒他，不要說這樣的話，免得給對方說辭。

他直到今天都沒覺得自己說錯了話：“病人死亡本來就是我們都不愿意看到的事情。”

在張建偉22年的從醫(yī)生涯中，像劉春桃這樣病情迅速加劇惡化的案例，其實不算常見。在過去長達17個月的訴訟中，想到一個生命在眼前消失，他依然像當年一樣覺得遺憾。

（為保護當事人隱私，文中患者姓名為化名）

（原標題為《三支嗎啡構(gòu)筑的醫(yī)患迷局》）