當前，全球正在經歷新冠疫情第四波流行高峰，連續十周每周報告新增病例均超過1000萬例。而在奧密克戎（Omicron）變異株傳播快、隱匿性強的威脅下，我國近期也多地多點發生本土聚集性疫情。

在國務院聯防聯控機制3月15日召開的新聞發布會上，國家衛健委疾控局副局長、一級巡視員雷正龍表示，今年3月以來，境外輸入疫情引發的本土疫情發生頻次明顯增加，波及范圍不斷擴大。3月1日至14日，本土疫情累計報告感染者已經超過15000例，波及28個省份。“總體來說，當前本土聚集性疫情呈現出點多、面廣、頻發的特點，我國疫情防控形勢嚴峻復雜，疫情防控難度加大。”

也就在3月15日晚間，國家衛健委發布《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》，對病例發現和報告程序、病例收治、抗病毒治療、解除隔離及出院標準等多個方面進行了重點修訂。同時將不久前在國內附條件批準的輝瑞抗病毒藥物PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）、我國首個自主研發的抗新冠病毒抗體藥物（安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液），以及近日才增加的抗原檢測補充手段等寫入了診療方案。

國家衛健委醫政醫管局在通知中提到，當前，新型冠狀病毒肺炎疫情仍在世界范圍內持續流行，奧密克戎毒株已取代德爾塔（Delta）毒株成為主要流行株，新型冠狀病毒肺炎患者臨床表現呈現新的特點，且針對新型冠狀病毒肺炎治療的新藥物已相繼上市，治療經驗和治療手段進一步豐富。

新版診療方案是在認真研究德爾塔、奧密克戎等變異毒株傳播特點和病例特征，深入分析相關研究成果的基礎上形成的。

著名感染病學專家、深圳市第三人民醫院院長盧洪洲教授在接受澎湃新聞（www.kxwhcb.com）記者采訪時表示，“在疫情發展2年多之后，我們有了充分的研究結果，有了充分的證據，講科學地去進行新冠病例的診療和管理。”

長期跟蹤新冠病毒突變的清華大學醫學院副研究員張綺博士對澎湃新聞（www.kxwhcb.com）記者表示，奧密克戎變異株與以往流行株有區別，傳播較快，但臨床癥狀整體上是相對較輕，比如患者以無癥狀感染者和輕型病例為主。“所以我認為國家非常及時地對診療方案做了相關調整，表現了合理性和科學性。”上述提到的我國首個自主研發的抗新冠病毒抗體藥物由清華大學醫學院張林琦教授團隊領銜研發，張綺是團隊中一員，她在尋找最有效的抗體這一環節發揮了關鍵作用。

病例分類收治：控制傳染源、普通型以上患者有必要觀察治療

在治療方面，第八版中指出，疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療，疑似病例應單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。危重型病例應當盡早收入ICU治療。

第九版做出較大修訂，輕型病例實行集中隔離管理，相關集中隔離場所不能同時隔離入境人員、密切接觸者等人群。隔離管理期間應做好對癥治療和病情監測，如病情加重，應轉至定點醫院治療。此外，普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應在定點醫院集中治療，其中重型、危重型病例應當盡早收入ICU治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入ICU治療。

這一修訂引發了較大關注。對于該修訂，國家衛健委醫政醫管局指出，根據各地反映的“奧密克戎變異毒株患者以無癥狀感染者和輕型病例為主，大多不需要過多治療，全部收治到定點醫院會占用大量醫療資源”等意見，進一步完善了病例分類收治措施。

盧洪洲表示，對于輕型患者，包括沒有癥狀的患者，他們在急性感染期，包括潛伏期的后半期具有傳染性，這些人如果不進行隔離，則會傳染很多人。“但同時，這些感染者也沒有必要到醫院里去耗費醫療資源，完全可以在集中的隔離點管理，只要把他們傳染源控制住，讓這些人度過急性期，產生有效的保護性抗體，把病毒清除，患者沒有傳染性就可以解除隔離。”

他強調，這一修訂非常科學、非常合理，也節省了大量的社會資源。

而對于普通型患者，則仍有必要收到定點醫院進行隔離觀察。“從新冠的特點來看，有些患者起病以后可能是普通型，但是他有基礎疾病、老年人、肥胖者，或者是腫瘤患者，那么這些人在前面幾天沒有癥狀，過幾天以后癥狀會逐漸加重，甚至在第二個禮拜會發展為重癥，甚至進展為危重癥。”

盧洪洲提到，在臨床觀察中，尤其在國內新冠疫情剛開始武漢的那波疫情中，這種情況遇到非常多。“所以對于普通型患者來說，如果有基礎疾病等情況，可能會發展為重癥，把這些人收到定點醫院進行隔離觀察，尤其是要對他們進行了相應的治療。”

他進一步補充到，從疫情2年多來的臨床經驗來看，對上述這些患者應進行早期干預。“包括盡早地進行抗病毒治療，以及出現呼吸困難以后盡早進行氧療。對這批患者我們已經有了經驗，讓他們在醫院里面進行隔離治療，對他們來說是一個非常好的監護，以及阻止病情重癥化的一個有力措施。”

盧洪洲提到，如果放任普通型患者在家隔離或者是在集中隔離點，則缺少監測手段，病人病情也可能會加重，“所以把這一批病人集中在醫院里面進行觀察治療是非常有必要的。”

第九版中寫道，從臨床表現來看，新冠病毒潛伏期1-14天，多為3-7天。以發熱、干咳、乏力為主要表現。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失、結膜炎、肌痛和腹瀉等為主要表現。

重癥患者多在發病一周后出現呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數患者還可有中樞神經系統受累及肢端缺血性壞死等表現。病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱。

輕型患者則可表現為低熱、輕微乏力、嗅覺及味覺障礙等，無肺炎表現。病毒感染后也可無明顯臨床癥狀。此外，曾接種過疫苗者及感染奧密克戎毒株者以無癥狀及輕癥為主。兒童病例癥狀相對較輕。

有效的抗病毒治療藥物可阻止病情進展

第九版對抗病毒治療進一步規范。其中重要的修訂是，將國家藥監局批準的兩種特異性抗新冠病毒藥物寫入診療方案，即：PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）和國產單克隆抗體（安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液）。

此前的2月11日，國家藥監局發布消息稱，根據《藥品管理法》相關規定，按照藥品特別審批程序，進行應急審評審批，附條件批準輝瑞公司新冠病毒治療藥物奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝（Paxlovid）進口注冊。Paxlovid在美國的獲批時間則是當地時間2021年12月22日。

Paxlovid為口服小分子新冠病毒治療藥物。根據輝瑞此前公布的數據，與安慰劑相比，Paxlovid在出現癥狀后的3天內服用，能將輕度和中度成年患者住院或死亡概率降低89%。該藥在國內用于治療成人伴有進展為重癥高風險因素的輕至中度新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者，例如伴有高齡、慢性腎臟疾病、糖尿病、心血管疾病、慢性肺病等重癥高風險因素的患者。

而再往前的2021年12月8日晚間，由張林琦教授團隊、清華大學生命學院王新泉教授團隊與深圳市第三人民醫院張政教授團隊、騰盛華創醫藥技術（北京）有限公司共同研發的抗新冠病毒抗體組合藥物安巴韋單抗/羅米司韋單抗聯合療法（此前稱BRII-196/BRII-198聯合療法），正式被國家藥監局批準上市，成為我國首個自主研發的抗新冠病毒抗體藥物。

安巴韋單抗/羅米司韋單抗聯合療法用于治療輕型和普通型且伴有進展為重型（包括住院或死亡）高風險因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）新型冠狀病毒感染（COVID-19）患者。其中青少年（12-17歲，體重≥40kg）適應證人群為附條件批準。其獲批是基于美國國立衛生研究院（NIH）支持的ACTIV-2的3期臨床試驗，包括847例入組患者的積極中期及最終結果。最終結果顯示，與安慰劑相比，安巴韋單抗/羅米司韋單抗聯合療法使臨床進展高風險的新冠門診患者住院和死亡風險降低80%（中期結果為78%），具有統計學顯著性。

據此前發布的數據，雖然安巴韋單抗對抗奧密克戎變異株的活性顯著下降，但羅米司韋單抗并不受奧密克戎變異株所影響。最終，安巴韋單抗/羅米司韋單抗聯合療法保持了對奧密克戎變異株的中和活性。這是全球為數不多對奧密克戎變異株還保持較好中和活性的抗體療法之一。

騰盛華創首席執行官羅永慶此前對澎湃新聞（www.kxwhcb.com）記者表示，與小分子藥物相比，中和抗體有幾個不同的特點。“首先，大分子中和抗體的作用機制與小分子藥物不一樣，大分子中和抗體通過靜脈滴注立刻起效，這對于復制十分迅速的病毒，起到的抑制作用會更好，從這個層面來說，中和抗體具有優勢，通過靜脈注射迅速達到最高的血液濃度以中和病毒。”他認為，綜合來看，中和抗體是從預防感染到阻斷輕度感染變成重度感染以及死亡的全程管理的藥物。

當然，羅永慶同時提到，小分子藥物是一種抑制病毒復制的酶或者通過抑制復制過程中的關鍵步驟來降低病毒復制的載量，優勢是口服方便、成本低。他強調，“兩類藥物不是一個完全競爭的態勢，在某種情況下是互補關系，兩類藥物有不同的使用場景和途徑，我們期待有更多的藥物獲批上市以控制新冠疫情的發展。”

張綺此次也對澎湃新聞記者表示，第九版增加了特效藥的使用是一亮點，是我國和全球藥物研發成功的體現，結合分類收治策略，可以大大降低重癥和死亡的發生率。

具體談到安巴韋單抗和羅米司韋單抗，她表示，“這一組合抗體藥物是我國自主研發的藥物，安全性好，和其他藥物的相互影響小，治療窗口長達確診后10天，且只進行一次性的注射，患者可獲得長期的免疫保護作用。”她期待，在國家指南指導下，藥物合理、及時的使用能為我們戰勝疫情做出重大貢獻。 

盧洪洲則對澎湃新聞（www.kxwhcb.com）記者表示，“有了有效的抗病毒治療藥物以及中和抗體，我們就要盡早使用。如果在患者疾病早期能夠被使用，就可以大大降低病毒的載量，抑制病毒的復制。”他繼續提到一點，因為體內病毒減少了，或者是病毒很快就消失了，那么由病毒而導致的對患者各個臟器的損傷就會阻止，也就不會發展為重癥。 

他認為，早期使用抗病毒治療藥物以及中和抗體，可以有效地阻止患者重癥化。“病人也不至于花很長時間排毒，減少了傳染性，就可以縮短他的住院時間。”

沒有轉陰、出院后復陽？“Ct值很高的時候沒有傳染性”

第九版新方案中另一處令人關注的修訂為引入了核酸Ct值≥35這一新的提法。

澎湃新聞（www.kxwhcb.com）記者查閱此前公布的新型冠狀病毒肺炎實驗室檢測技術指南，《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第二版)》的附件4《新型冠狀病毒感染的肺炎實驗室檢測技術指南（第二版）》中指出，新冠病毒核酸檢測方法主要針對新冠病毒基因組中開放讀碼框1ab（ORF1ab）和核殼蛋白（N）。在結果判斷上，陰性定義為無Ct值或Ct為40；陽性則定義為Ct值＜37；Ct值在37-40之間，則建議重復實驗，若重做結果Ct值＜40，擴增曲線有明顯起峰，該樣本判斷為陽性，否則為陰性。

《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第八版）》的附件《新冠病毒樣本采集和檢測技術指南》則顯示，陰性為無Ct值、無S形擴增曲線；陽性為Ct值小于等于檢出限，且有S形擴增曲線；Ct值位于灰區則建議重復實驗，若重做Ct值仍處于灰區，但出現明顯的S形擴增曲線，該樣本判斷為陽性，否則為陰性。

而此前的出院標準則為：體溫恢復正常3天以上；呼吸道癥狀明顯好轉；肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善；連續兩次呼吸道標本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時）。滿足以上條件者可出院。而對于滿足前三條標準的患者，核酸仍持續陽性超過４周者，建議通過抗體檢測、病毒培養分離等方法對患者傳染性進行綜合評估后，判斷是否出院。

此次新版診療方案則將解除隔離管理及出院標準修改為“連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24小時），或連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24小時）”。此外，將“出院后繼續進行14天隔離管理和健康狀況監測”修改為“解除隔離管理或出院后繼續進行7天居家健康監測”。

這里需要提到病原檢測領域使用最廣泛的核酸檢測方法，即聚合酶鏈式反應PCR，能夠快速復制數百萬到數十億份的特定DNA片段。新冠病毒包含一個非常長的單鏈RNA基因組，用PCR檢測時，RNA分子必須先通過逆轉錄酶轉化為它們互補的DNA序列，然后新合成的DNA可以通過PCR程序進行擴增，這種方法被普遍稱為RT-PCR。而用于新冠檢測的qRT-PCR（定量逆轉錄酶-聚合酶鏈反應）在PCR反應體系中加入了熒光化學物質（熒光染料或者熒光探針）。

所謂的Ct值，其完整名稱為Cycle Threshold Value，中文翻譯為循環數閾值，即熒光信號大于熒光閾值時PCR的循環數。國內一名新冠檢測領域的技術人員對澎湃新聞（www.kxwhcb.com）記者表示，“Ct值越低，代表病毒濃度越高；Ct值越高，則表示病毒濃度越低。”他提到，此次新方案的調整，可視為“對解除隔離管理或出院標準沒有之前嚴格了。”

盧洪洲對澎湃新聞記者表示，已有明確的證據表示，感染者在康復以后，即使病毒檢測還沒有轉陰，但是病毒載量已經很低了，“Ct值已經很高的時候，基本已沒有傳染性，如果還要再去隔離、再去隨訪，還有所謂的‘復陽’以后，還要再拉回來隨訪、隔離，如此反復，浪費大量資源。”他提醒，這沒有必要，要講科學。

張綺也提到，國內有關研究顯示，處于恢復期的感染者在核酸Ct值≥35時，樣本中未能分離出病毒，密切接觸者未發現被感染的情況。香港大學此前也有研究顯示，Ct值在30以上就無法再培養出病毒，基本上無傳染風險。

盧洪洲還透露，按照第九版的要求，現在很多患者已經符合出院的標準，“所以在深圳三院的這一批患者我們今天就開始陸陸續續辦出院，當然出院以后也需要有相應的后續管理，我們也要跟衛生健康部門以及社區要做好相應的銜接。”

盧洪洲同時提醒，剛剛出院的患者處于康復期，在居家的時候，這些人可能還能檢測到Ct值，盡管Ct值非常高。“也就是他們體內沒有活病毒，但是病毒的片段還會排出來。那么這時候從傳染性來看，盡管沒有傳染性，但可能會污染環境，如果在做環境采樣的時候，也可能會有陽性的可能性，所以還是要做好居家的相對隔離。”

他建議，解除隔離管理或出院后繼續進行7天居家健康監測的患者，仍需戴上口罩，另外慢慢地恢復體力、營養支持，盡量開窗通風、守衛生等，“這些基本的要求還是要做的。”

盧洪洲最后強調，新冠疫苗接種仍是預防新冠病毒感染、降低發病率和重癥率的有效手段，而新冠疫苗優化接種也同樣很重要。