早產(chǎn)是全球圍產(chǎn)兒患病與死亡的首要病因，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，75%的圍產(chǎn)兒死亡歸結(jié)于早產(chǎn)。美國37周之前的早產(chǎn)率約為12%，中國約為4.5%，不過請(qǐng)注意，包括美國在內(nèi)的發(fā)達(dá)國家的早產(chǎn)孕周定義為24-37周，而中國則采用WHO的定義，早產(chǎn)孕周為28-37周。

所以，在比較中國和美國早產(chǎn)兒存活率時(shí)，千萬不要有中國早產(chǎn)兒救治水平和美國相比較并不差的結(jié)論，因?yàn)槎鄶?shù)的早產(chǎn)兒死亡和嚴(yán)重致殘發(fā)生在孕24-28周的早產(chǎn)兒。既然治療效果差，預(yù)測和預(yù)防就顯得更加重要。

預(yù)防早產(chǎn)的方法

子宮像一個(gè)口袋，宮頸像是扎起來的袋口，足月以后產(chǎn)程啟動(dòng)，口袋逐漸緊縮，袋口逐漸打開，口袋里的孩子就出來了。早產(chǎn)的主要原因是袋口過于松弛，口袋稍有緊縮，孩子就會(huì)漏出來。

要想預(yù)防早產(chǎn)，得先預(yù)測哪些孕婦會(huì)容易發(fā)生早產(chǎn)，目前比較靠譜的預(yù)測指標(biāo)有兩個(gè)，一個(gè)是早產(chǎn)病史，另外一個(gè)是經(jīng)陰道超聲下對(duì)宮頸管長度的測量。

目前常用的預(yù)防早產(chǎn)的方法有三種：孕激素的作用機(jī)制是讓口袋（子宮）更加安靜，不要亂收縮；宮頸環(huán)扎是扎緊袋口（宮頸）；宮頸托的作用是壓迫及支持宮頸，而且通過改變頸管軸向轉(zhuǎn)移子宮對(duì)宮頸內(nèi)口的作用力，預(yù)防宮頸內(nèi)口的進(jìn)一步開大，這樣孩子就不會(huì)太早出來。

孕激素

已經(jīng)有循證證據(jù)證實(shí)，對(duì)有早產(chǎn)史或超聲下測量宮頸短的單胎孕婦使用孕激素可以降低約1/3的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)雙胎或足月前胎膜早破者目前尚不支持使用。

能夠預(yù)防早產(chǎn)的孕激素主要為17α羥己酸孕酮酯、微粒化孕酮凝膠和陰道孕酮凝膠。相比陰道放置的孕酮凝膠，證據(jù)更加支持17α羥己酸孕酮酯的每周肌內(nèi)注射，只是國內(nèi)尚沒有這種肌肉注射的藥物。

雖然有一定的效果，但并不能將補(bǔ)充孕激素作為預(yù)防早產(chǎn)的一種萬能藥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，即使選擇最適宜人群，孕期補(bǔ)充孕激素也僅能將美國的早產(chǎn)率降低不到2%（從12.1%降低至11.8%）。其實(shí)預(yù)防早產(chǎn)的目標(biāo)太高，能夠延長孕周，提高早產(chǎn)兒的存活率已經(jīng)很不錯(cuò)了。

宮頸環(huán)扎

有臨床研究證實(shí)，通過宮頸環(huán)扎術(shù)可以降低兩種人群的早產(chǎn)率，一是對(duì)宮頸機(jī)能不全者進(jìn)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎，二是對(duì)有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史，妊娠24周前宮頸長度＜25mm的單胎妊娠行環(huán)扎術(shù)。

宮頸機(jī)能不全的診斷需要結(jié)合病史和經(jīng)陰道超聲下宮頸長度的測量綜合判斷。對(duì)于比較明確的宮頸機(jī)能不全，需要行20例宮頸環(huán)扎術(shù)方能預(yù)防1例33周之前的早產(chǎn)。對(duì)于宮頸錐切術(shù)后患者，目前的研究認(rèn)為預(yù)防性或緊急宮頸環(huán)扎不能降低這類人群自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生率。對(duì)雙胎妊娠，目前的證據(jù)認(rèn)為宮頸環(huán)扎非但不能預(yù)防早產(chǎn)，反而增加了雙胎妊娠的早產(chǎn)率。

宮頸托

宮頸托（Arabin Pessary）是近幾年比較熱門的一種方法，由于其無創(chuàng)傷性，操作簡便，副作用小不增加感染，病人耐受性好而非常受歡迎。

宮頸托預(yù)防早產(chǎn)的主要證據(jù)來源于2012年發(fā)表于國際學(xué)術(shù)期刊《柳葉刀》（LANCET）雜志上的隨機(jī)對(duì)照研究（PECEP研究），研究結(jié)論為孕中期宮頸長度≤25mm的單胎妊娠使用宮頸托可以降低早產(chǎn)發(fā)生率（12% vs27%）。

對(duì)于宮頸托在雙胎妊娠中早產(chǎn)預(yù)防的價(jià)值，多數(shù)研究持肯定態(tài)度，對(duì)宮頸短者可以延長孕周4周左右。

2013年，荷蘭對(duì)823例16-20周宮頸短的雙胎孕婦進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸托治療組32周之前的早產(chǎn)率（14%vs29%; RR, 0.49）、不良新生兒預(yù)后發(fā)生率（12% vs 29%，RR:0.40）及出院前新生兒死亡率（2% vs 15%; RR, 0.13）均顯著低于對(duì)照組。

對(duì)于宮頸錐切術(shù)后的孕婦，觀察性研究顯示宮頸托聯(lián)合陰道孕酮放置對(duì)這類人群可能有效。由于目前的研究證據(jù)有限，宮頸托究竟對(duì)哪類人群有效，有沒有其他副作用，尚需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

其他預(yù)防方法

目前證據(jù)支持抗生素治療無癥狀性菌尿可以預(yù)防早產(chǎn)；戒煙和停止使用可卡因可能有益于降低早產(chǎn)；而治療無癥狀性滴蟲、支原體感染、細(xì)菌性陰道病，治療牙周病，臥床休息，在家自測宮縮并預(yù)防性使用宮縮抑制劑，增加產(chǎn)檢次數(shù)在預(yù)防早產(chǎn)方面均沒有得到足夠的證據(jù)支持。

誤區(qū)

1. 過度診斷與過度治療：由于宮頸機(jī)能不全缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn)，故臨床上的診斷五花八門，有手診法、Hegar探宮法、超聲法、病史法及宮腔鏡法等，往往會(huì)導(dǎo)致過度診斷和過多干預(yù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，至少1/2根據(jù)病史進(jìn)行的宮頸環(huán)扎是沒有必要的，而且，也要考慮宮頸環(huán)扎的可能并發(fā)癥諸如感染、胎膜早破、宮頸撕裂等。

2. 濫用沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物或方法：雖然沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，依然會(huì)有很多的醫(yī)生讓病人用一般的黃體酮，“掛鹽水”，和嚴(yán)格臥床休息來“保胎”，也在國內(nèi)催生了很多的所謂“保胎病房”和“保胎醫(yī)院”。

問答Q&A

1. 經(jīng)陰道超聲測量宮頸管長度是有效的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)篩查手段，為什么不在人群中開展普遍篩查？

經(jīng)陰道超聲測量宮頸管長度最初是在高危人群中開展起來的，后來被發(fā)現(xiàn)在低危人群中也可以有效篩查出早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)的病人。但是后來在其他國家和地區(qū)的不同低危人群中驗(yàn)證時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸管縮短的發(fā)生率比較低，因此全面開展篩查的必要性受到質(zhì)疑。

另外，經(jīng)陰道測量宮頸管的長度有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生需要進(jìn)行正規(guī)的培訓(xùn)，否則質(zhì)量難以保障，這一技術(shù)障礙也阻礙了在人群中的全面推廣。

2. 黃體酮，宮頸環(huán)扎，宮頸托哪個(gè)治療效果更好？

從meta分析來看，這三種方法預(yù)防早產(chǎn)的效果沒有明顯的差異，但是缺乏大樣本，多中心，前瞻性的比較三種方法臨床療效的研究來進(jìn)一步證實(shí)。

3. 如何選擇預(yù)防早產(chǎn)的醫(yī)生和醫(yī)院？

醫(yī)生要有很好的綜合預(yù)測早產(chǎn)的方法和經(jīng)驗(yàn)，超聲醫(yī)生受過專門的經(jīng)陰道測量宮頸長度的培訓(xùn)。

醫(yī)生掌握各種預(yù)防早產(chǎn)的技術(shù)，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，可以根據(jù)患者的實(shí)際情況，采用綜合手段預(yù)防早產(chǎn)（孕激素，宮頸環(huán)扎，宮頸托），而不是只拘泥于一種方法。

這家醫(yī)院一定要有很好的新生兒科，要問醫(yī)生要這家醫(yī)院不同孕周早產(chǎn)兒的存活率。

總之，自發(fā)性早產(chǎn)的預(yù)防需要選擇正確的人群進(jìn)行個(gè)體化治療，目前的證據(jù)更加支持34周之后不再積極保胎，因?yàn)?4周之后新生兒的不良預(yù)后發(fā)生率大大降低。但是由于這些證據(jù)主要來自于發(fā)達(dá)國家，所以在中國執(zhí)行時(shí)還要考慮到當(dāng)?shù)氐男律鷥嚎频乃剑o寶寶選擇合適的出生時(shí)間。