“蘊含錯誤激勵機制的薪酬制度導致的行為扭曲，是我國醫(yī)療領(lǐng)域當前存在的各種問題的總根源。”在5月20日召開的清華大學醫(yī)院管理與教育高峰論壇上，北京市衛(wèi)生計生委員會副主任鐘東波說。鐘東波將我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度總結(jié)為三大特征：“低水平”“經(jīng)濟掛鉤”“不透明”。而這三大特征也導致了這些公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度的弊端。

其中，“低水平”是指醫(yī)生收入較低，根據(jù)去年國務院發(fā)展研究中心的研究，OECD（經(jīng)濟合作與發(fā)展組織，是由35個市場經(jīng)濟國家組成的政府間國際經(jīng)濟組織）的國家，醫(yī)生這個職業(yè)的薪酬水平是社會平均工資的2.5～4倍，而我國不到兩倍。“不透明”則是指醫(yī)生的各種灰色收入，包括紅包、回扣等。

鐘東波指出，“低水平”容易導致醫(yī)生正規(guī)工作努力程度下降，包括減少出普通門診，樂于增加特需醫(yī)療，“這不符合公立醫(yī)院的定位”。而“不透明”的情況使政府無從知曉醫(yī)生具體收入是多少，從而也無法對其進行調(diào)控。

但是，在鐘東波看來，最大的弊端則在于公立醫(yī)院的逐利機制。

“經(jīng)濟掛鉤”是要害問題

“經(jīng)濟掛鉤”是指將醫(yī)生的收入與其對醫(yī)院的貢獻掛鉤，鐘東波指出，“非營利機構(gòu)的基本特征是結(jié)余不可分配，但是我們的公立醫(yī)院收入結(jié)余拿出來分配，這違背公立機構(gòu)的分配制度。”

一些醫(yī)院為了增加收入，“開始挑肥揀瘦，選擇性提供服務，根據(jù)利潤率調(diào)整服務內(nèi)容和數(shù)量，增加高利潤率的服務，減少公益性的服務。比如兒科收入低、成本高、風險高，所以減少提供。很多醫(yī)院兒科本來很全的，最后縮減到?jīng)]有。”鐘東波坦言。

鐘東波還補充說：“此外，還容易產(chǎn)生‘過度醫(yī)療’（大處方、貴重藥、濫檢查），個別專家熱衷于給有錢人看病，一些醫(yī)生誘導病人需求等一系列問題。”在這樣的醫(yī)療環(huán)境下，就容易產(chǎn)生患者對醫(yī)生的不信任問題，加劇醫(yī)患矛盾。

薪金制是公立醫(yī)院改革方向

所謂“薪金制”就是固定薪酬，也就是說醫(yī)生的工資中沒有績效的部分，每月（年）領(lǐng)取固定的薪水。鐘東波解釋道：“其核心理念是不得將醫(yī)生個人收入與醫(yī)院經(jīng)濟收入掛鉤。”

世界知名醫(yī)療機構(gòu)梅奧診所，目前采用的是薪金制，醫(yī)生并不從他們?yōu)榛颊咛峁┑脑\療建議里獲取收益。在沒有經(jīng)濟利益的干擾下，就可以使醫(yī)生的行醫(yī)行為更加純粹，這樣一方面可以使患者信任醫(yī)生，同時還可以加強醫(yī)生之間的團隊合作。

鐘東波說：“（梅奧的）一個醫(yī)生將患者推薦給另外一個醫(yī)生只是因?qū)λ线m，而不是其他原因。”

同時，薪金制還許醫(yī)生以高水平的工資承諾。“政府、社會許醫(yī)生以高薪，醫(yī)生給社會以忠誠和醫(yī)德，這是一個社會契約。”在鐘東波看來，薪金制是保護醫(yī)務人員臨床決策免受經(jīng)濟利益干擾與影響的重要制度安排，是職業(yè)道德與專業(yè)精神的守護神。一旦偏離薪金制，患者利益至上、堅守醫(yī)德、遵守醫(yī)療規(guī)范就會變成一件非常難的事情。薪金制也可以保證醫(yī)生收入的“透明化”。

薪金制容易讓人詬病的地方是，不能調(diào)動員工的積極性，易出現(xiàn)吃大鍋飯、養(yǎng)懶人的問題。鐘東波認為，如果薪金制是高水平的，同時加上嚴格的準入資格管理與激烈的崗位競爭，是可以彌補短板的。

崗位薪金制和績效薪金制的權(quán)衡

目前，福建省三明市對公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬制度作出了改革嘗試，醫(yī)生的收入與藥品、耗材、檢查和化驗不掛鉤，但是與醫(yī)務性收入掛鉤。三明市各家公立醫(yī)院建立了符合本院特點的臨床醫(yī)師類、技師類醫(yī)務人員考核體系，按照級別和崗位，實行四個等級的年薪制，主任醫(yī)師最高年薪25萬元，副主任醫(yī)師最高年薪20萬元，主治醫(yī)師最高年薪15萬元，住院醫(yī)師最高年薪10萬元，每一級別內(nèi)再設(shè)若干檔次，具體由醫(yī)院自行確定，所需資金由醫(yī)院負擔。各醫(yī)院所有人員的工資總額的確定，與當年醫(yī)務性收入、院長年度考核百分值、工資總額比率、工資總額調(diào)整系數(shù)掛鉤。

三明市的這種嘗試其實是一種向“純薪金制”的過渡，屬于績效薪金制。而梅奧診所實施的就是一種“純薪金制”，即崗位薪金制，醫(yī)生的收入沒有任何績效成分。目前，我國內(nèi)地只有香港大學深圳醫(yī)院實行這樣的薪酬制度。該醫(yī)院按職系分類分級設(shè)定崗位，其中醫(yī)生職系屬于薪酬最多的職系。醫(yī)生職系中的顧問醫(yī)生屬于1～4級，薪水5.4萬～6萬元／月；副顧問醫(yī)生屬于5～12級，薪水4.5萬～5萬元／月；駐院醫(yī)生13～24級，薪水1.7萬～4萬元／月。以此類推，還有護理、醫(yī)技與藥劑職系、管理職系、支援職系等，然后再在其中進行具體分類。

鐘東波在評價這兩種薪酬制度時表示，從現(xiàn)實看，似乎績效薪金制更受認可。但是，目前在實施的績效薪金制都未做到與醫(yī)療服務收入徹底脫鉤，績效考核的科學性、合理性與實際效果還有待進一步評估觀察。而且對于大多數(shù)公立醫(yī)院而言，這一制度對于管理能力要求非常之高，管理成本不菲。

事實上，沒有任何一項制度在現(xiàn)實實施中是完美無缺的。黨的十八屆三中全會將建立適應行業(yè)特點的人事薪酬制度作為深化醫(yī)改的一項重要任務。我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革已是大勢所趨，應該鼓勵各地進行積極嘗試，在實踐中探索出符合中國國情的公立醫(yī)院薪酬制度。

“邊緣”的醫(yī)院管理教育急需重視

目前，在醫(yī)生薪酬制度改革中比較容易被接納的績效薪金制，對醫(yī)院管理的科學性提出了挑戰(zhàn)。與我國相對成熟的臨床醫(yī)生的高校教育相比較，我國醫(yī)院管理的教育則顯得比較“邊緣化”。

2013年5月20日，清華大學醫(yī)學管理研究院成立，這是我國第一個專門進行醫(yī)院管理教育的科系。此前，我國的大學都只有社會醫(yī)學和衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)。這和美國等一些國家相對成熟的醫(yī)院管理教育相距甚遠。

1934年，美國芝加哥大學誕生了第一個醫(yī)院管理碩士專業(yè)，到上個世紀70年代，開始設(shè)置醫(yī)院管理的博士專業(yè)，醫(yī)院管理教育逐漸發(fā)展成體系。此外，與中國不一樣的是，美國醫(yī)院院長中，只有三分之一由醫(yī)生來擔任，而大部分院長有管理相關(guān)的學位，特別是醫(yī)院管理的學位。

原衛(wèi)生部副部長、現(xiàn)全國政協(xié)常委、教科文衛(wèi)體委員會副主任、清華大學醫(yī)院管理研究院院長黃潔夫在論壇開幕式上指出，醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革一直是人民群眾最關(guān)心的事業(yè)，同時黨中央、國務院也將其放在最重要的議程上。“醫(yī)院管理不搞好，醫(yī)改是不可能成功的”。

清華大學醫(yī)院管理研究院副教授范文勝曾考察過美國多所高校，他表示，和美國一樣，中國現(xiàn)在的醫(yī)院運營變得越來越復雜，對于費用的控制、效率的提高、非常復雜的醫(yī)院財務系統(tǒng)、各地情況不一的醫(yī)療保險等，都需要專業(yè)人才進行管理。此外，13億人對于醫(yī)療服務質(zhì)量的不斷追求和越來越高的期望，都需要醫(yī)院管理進行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

(原題為《公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革是大勢所趨》）