14歲的侯敏挺著大肚子，坐在生殖保健講座現(xiàn)場的第一排，神情專注。雖然距法定結(jié)婚年齡還差6年，但她已是懷孕8個(gè)月的準(zhǔn)媽媽。旁邊坐著18歲的白鶴，是一個(gè)三月齡孩子的母親。

4月中旬的這場生殖保健講座，由上海來的婦產(chǎn)醫(yī)師主講，地點(diǎn)在云南金平縣董棕河村。

健康知識(shí)講座現(xiàn)場，臺(tái)下不少早婚早育的孕婦。本文圖片均為 澎湃新聞?dòng)浾?趙孟 圖

金平縣靠近越南邊境，距昆明有近6個(gè)小時(shí)車程，層巒疊嶂的群山將這里的人們阻隔在現(xiàn)代文明之外。早婚早育的陋俗，落后的分娩觀念，加上醫(yī)療保障的匱乏，交通環(huán)境的閉塞，致使這里的孕產(chǎn)婦死亡率居高不下。

數(shù)據(jù)顯示，2016年，中國孕產(chǎn)婦死亡率為19.9/10萬。金平縣近3年的孕產(chǎn)婦死亡率一直走低，但總體上仍高出全國平均水平。

2016年5月，上海市衛(wèi)計(jì)委組織全市28家三級(jí)醫(yī)院與云南省28家貧困縣縣級(jí)醫(yī)院建立對(duì)口幫扶機(jī)制。作為婦產(chǎn)科領(lǐng)域的權(quán)威，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院承擔(dān)了對(duì)金平縣人民醫(yī)院為期5年的定點(diǎn)幫扶。入駐10個(gè)月來，該院未再出現(xiàn)一例孕產(chǎn)婦死亡案例。

“授人以魚不如授人以漁?！睆?fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院副主任醫(yī)師、第二批醫(yī)療隊(duì)隊(duì)長武欣對(duì)澎湃新聞（www.kxwhcb.com）說，專家團(tuán)隊(duì)的首要任務(wù)是降低當(dāng)?shù)氐脑挟a(chǎn)婦死亡率，但僅從醫(yī)院的技術(shù)和管理上下功夫還不夠。提高當(dāng)?shù)貙?duì)孕產(chǎn)婦保健的重視程度、降低早婚早育對(duì)孕產(chǎn)婦帶來的風(fēng)險(xiǎn)，同樣不可或缺。

幫扶醫(yī)師們深入到各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展義診，去學(xué)校開展婚姻和生殖保健講座，以期提高人們對(duì)分娩的重視。

在一場針對(duì)小學(xué)生的現(xiàn)場講座中，武欣向她們講起了二千公里外的上海，還有自己求學(xué)的人生經(jīng)歷。她期望在這些大山里的孩子明白，外面的世界很大很精彩，遠(yuǎn)比在家早早結(jié)婚生子更值得追求。

“我們都覺得小學(xué)一畢業(yè)就要結(jié)婚”

在董棕河村的講座現(xiàn)場，臺(tái)下第一排坐了不少孕婦，包括14歲的8月孕婦侯敏和剛滿18歲的三月齡媽媽白鶴。

侯敏只讀到二年級(jí)，白鶴也只讀到小學(xué)畢業(yè)。白鶴說，她所在的班級(jí)共有6個(gè)女生，現(xiàn)在6人都已結(jié)婚，“我們都覺得小學(xué)一畢業(yè)就要結(jié)婚”。

由于早婚無法登記，很難統(tǒng)計(jì)當(dāng)?shù)赜卸嗌傥吹椒ǘ挲g的“夫妻”。

據(jù)悉，今年以來，金平縣人民醫(yī)院每月的分娩量為280例左右，其中未成年人有30余例，占九分之一左右。在此之前，早婚早育的比例更高。

金平縣的一位鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)分析，早婚早育現(xiàn)象在金平之所以難以杜絕，或與長期以來男性過于強(qiáng)勢，婦女權(quán)益得不到保障有關(guān)。

他提到一件往事，幾年前某鄉(xiāng)政府欲將本地婦女組成的舞蹈隊(duì)，帶到隔壁鎮(zhèn)進(jìn)行文藝匯演，但男人們不放心，提議要同去。原本計(jì)劃的一輛車，變成了兩輛。

當(dāng)?shù)匾郧坝小巴舷眿D”的習(xí)俗，某家男子看見中意的女孩，強(qiáng)行帶回家便算完婚，女方父母并無意見。這種習(xí)俗發(fā)展到現(xiàn)在，扭曲成一些男青年騷擾女生的理由。

當(dāng)?shù)匾恍W(xué)校長記得，幾年前一些社會(huì)青年，常對(duì)該校的幾名小學(xué)女生進(jìn)行騷擾，“一旦被他們拖回家，肯定讀不成書了”。

上述校長隨后聯(lián)系當(dāng)?shù)嘏沙鏊晃幻窬祥T對(duì)這幾名青年進(jìn)行教育?！皢査麄兪窍氡痪辛暨€是想掃廁所，”該校長說，對(duì)方被嚇住了，選擇來學(xué)校掃了一個(gè)月廁所，從此再也沒敢騷擾女生。

18歲的潘可欣（音）一臉稚氣，但孩子已經(jīng)7個(gè)月。

早婚早育者身體本身發(fā)育不完全，再加上缺乏相關(guān)知識(shí)，要比其他孕產(chǎn)婦面臨更多的風(fēng)險(xiǎn)。

2015年8月，金平縣一位17歲的高中生在一家醫(yī)院做流產(chǎn)手術(shù)，不幸意外身亡，在當(dāng)?shù)匾鸩恍〉恼饎?dòng)。

懷孕8個(gè)月的侯敏只做過三四次產(chǎn)檢，按照標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。澎湃新聞?dòng)浾咴儐柤磳⒋a(chǎn)的她，是否會(huì)去醫(yī)院分娩，她顯得茫然無措。

金平縣的孕產(chǎn)婦死亡指標(biāo)每年僅為1例，但從2013年到2016年4年里，金平有三年孕產(chǎn)婦死亡數(shù)為2例/每年。

值得一提的，自從2016年6月，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的專家團(tuán)隊(duì)到來后，金平至今未出現(xiàn)一例孕產(chǎn)婦死亡。

高美瓊說，雖然孕產(chǎn)婦死亡有偶然成分，但專家團(tuán)隊(duì)的工作成效已經(jīng)凸顯出來，如今她最大的希望是，“后半年也不要出事”。

武欣認(rèn)為，即便金平的醫(yī)療水平和發(fā)達(dá)地區(qū)拉平，如果整個(gè)地區(qū)對(duì)孕產(chǎn)婦的觀念不改變，也很難根治孕婦高死亡率的現(xiàn)狀。尤其是小學(xué)生，從小樹立健康的婚姻和生殖觀很重要。

在一場針對(duì)小學(xué)生們的現(xiàn)場講座中，武欣黑板上寫下了“復(fù)旦大學(xué)”四個(gè)字，問臺(tái)下是否了解這所大學(xué)。

孩子們對(duì)突然到來的幾位上海阿姨充滿好奇，七嘴八舌地發(fā)言。

武欣告訴他們，這是中國最好的大學(xué)之一，她和另外幾位阿姨，都來自這所大學(xué)。

武欣還給這些小學(xué)生們分享了人生經(jīng)驗(yàn)，讓她們努力學(xué)習(xí)知識(shí)，樹立遠(yuǎn)大理想，不要將目光局限于這個(gè)小小的縣城。

“你看臺(tái)下充滿信賴和希望的目光，我就知道這番話沒有白說?！蔽湫栏锌⒆觽冦裤揭环N更好的生活，就有改變的希望。

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的專家下鄉(xiāng)普及孕期保健知識(shí)，聽課者包括了很多小學(xué)生和孕產(chǎn)婦。

“住院分娩國家免醫(yī)藥費(fèi)、補(bǔ)助交通費(fèi)”

今年年初，董棕河村衛(wèi)生所醫(yī)生侯自清突然接到電話，對(duì)方是村里的一位正在分娩的女子，稱產(chǎn)后胎衣不下來。

當(dāng)他趕到這戶人家時(shí)，發(fā)現(xiàn)全家只有這名產(chǎn)婦一人，丈夫外出打工，父母則在外干農(nóng)活。臨近分娩，家人才讓女子在家休息，也并沒有安排她去醫(yī)院待產(chǎn)。

侯自清看見虛弱的產(chǎn)婦靠在床上，懷里抱著剛剛出生的嬰兒，但臍帶依然連著下體，產(chǎn)婦眼里滿是無助。他幫著將臍帶剪掉，并做簡單的消毒處理。

侯自清當(dāng)鄉(xiāng)村醫(yī)生十多年，這樣的場景已見怪不怪。

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的第二批醫(yī)療隊(duì)已在金平工作了4個(gè)多月，接觸了大量孕產(chǎn)婦。這里的人們對(duì)孕期和生殖保健知識(shí)的匱乏，以及早婚早育現(xiàn)象的泛濫，都令醫(yī)療隊(duì)感到驚訝。

據(jù)了解，2009年，金平孕婦的住院分娩率只有30%左右。

當(dāng)年，原衛(wèi)生部實(shí)施《農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩專項(xiàng)補(bǔ)助資金管理暫行辦法》。在一系列優(yōu)惠政策的刺激下，住院分娩率迅速提高。去年，金平孕婦住院分娩率在99%以上。

金平縣隨處可見分娩補(bǔ)貼的標(biāo)語，但人們住院分娩的觀念依然有待改變。

這一成績的取得并非易事。

在金平縣，“住院分娩國家免醫(yī)藥費(fèi)、補(bǔ)助交通費(fèi)”的標(biāo)語，隨處可見。

高美瓊說，住院分娩的費(fèi)用，除了“新農(nóng)合”報(bào)銷一定比例外，衛(wèi)計(jì)部門對(duì)其余的款項(xiàng)進(jìn)行補(bǔ)貼，一般情況下孕產(chǎn)婦住院分娩不需要出任何費(fèi)用。衛(wèi)計(jì)部門還根據(jù)距離遠(yuǎn)近，對(duì)孕產(chǎn)婦補(bǔ)貼一定的交通費(fèi)。

金平縣還制定地方政策，鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)孕婦進(jìn)行教育引導(dǎo)，說服她們?nèi)メt(yī)院分娩，政府則會(huì)給鄉(xiāng)村醫(yī)生一定的現(xiàn)金支持。

由于給新生兒登記戶口必須要出生證明，而出生證明必須要住院分娩才能開具，這也大大提高了住院分娩率。

即便如此，受制于觀念和交通不便，仍有一些孕婦不能及時(shí)到醫(yī)院分娩，或在家分娩出現(xiàn)意外時(shí)才決定去醫(yī)院。老集寨鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長趙永昌說，不久前，就有一位孕婦在來衛(wèi)生院的途中誕下了孩子。

今年4月11日，武欣帶著她的團(tuán)隊(duì)聯(lián)合金平縣衛(wèi)計(jì)局、縣婦聯(lián)等單位，到下轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展為期3天的義診和健康的婚姻生育觀講座。

針對(duì)當(dāng)?shù)卦袐D習(xí)慣在家分娩的現(xiàn)狀，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主治醫(yī)師孫毅講解了生殖發(fā)育和孕期保健方面的專業(yè)知識(shí)，告訴孕婦們懷孕期間要做好產(chǎn)檢、分娩要去醫(yī)院的重要性。

這并非醫(yī)療隊(duì)的分內(nèi)之事，但武欣覺得這項(xiàng)工作對(duì)于降低孕產(chǎn)婦死亡率，長遠(yuǎn)來看意義重大。

武欣正在給一位婦女問診，當(dāng)?shù)貗D女健康觀念淡薄，如果不是下鄉(xiāng)義診，許多人不會(huì)主動(dòng)去醫(yī)院。

衛(wèi)生院長奢侈的“救護(hù)車夢”

2016年1月19日，一位大出血孕婦被送到了金平縣人民醫(yī)院搶救室，孕婦四肢冰冷、神情煩躁不安，正在搶救的產(chǎn)科主任莫玲被噴了一身血，武欣臨危上陣。

這是一名胎死宮內(nèi)伴發(fā)胎盤早剝，進(jìn)而引起DIC的患者（DIC即彌散性血管內(nèi)凝血，突發(fā)性的產(chǎn)科危急重癥）。

這是專家們習(xí)以為常的搶救現(xiàn)場，“許多送到醫(yī)院的患者，都是血淋淋的?！钡钗湫栏械揭馔獾氖?，這名孕婦從身體出現(xiàn)異常，到送至縣人民醫(yī)院，經(jīng)過了14個(gè)小時(shí)。

金平縣的孕產(chǎn)婦去醫(yī)院分娩、待產(chǎn)的觀念淡薄，往往是分娩過程出現(xiàn)意外，才會(huì)求助于醫(yī)生。

現(xiàn)在，每個(gè)村的衛(wèi)生所有1-2名醫(yī)生，但許多沒有醫(yī)師資格證，遇到棘手的問題只能轉(zhuǎn)到臨近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如果也無力解決，再送到縣人民醫(yī)院。但因山區(qū)路途遙遠(yuǎn)，孕產(chǎn)婦發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)仍然很大。

從醫(yī)人員的缺乏，也使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很難保障危重孕產(chǎn)婦的安全。

金平縣衛(wèi)計(jì)局局長高美瓊告訴澎湃新聞，按照人口與醫(yī)護(hù)人員的標(biāo)準(zhǔn)比例，目前全縣衛(wèi)生系統(tǒng)缺編人數(shù)170多人。距金平縣城耗時(shí)最長的老集寨鄉(xiāng)衛(wèi)生院，19名員工中，在編醫(yī)生只有5名。

除了醫(yī)療人員缺乏，硬件條件也是一大障礙。

目前，金平縣13個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均無法進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，孕產(chǎn)婦一旦遇到突發(fā)情況，只能轉(zhuǎn)往縣人民醫(yī)院。但是，13個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有6個(gè)沒有救護(hù)車，這給孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)院帶來了很大的風(fēng)險(xiǎn)。

老集寨衛(wèi)生院院長趙永昌告訴澎湃新聞，需要轉(zhuǎn)院時(shí)，一般都在當(dāng)?shù)卣宜郊臆嚱铀?。但因?dāng)?shù)厝擞^念落后，認(rèn)為接送孕產(chǎn)婦不吉利，即便出高價(jià)也很難找到車。而如果從縣人民醫(yī)院調(diào)車，往返則需要雙倍時(shí)間，得七八個(gè)小時(shí)，這會(huì)大大耽誤寶貴的救治時(shí)間。

2016年底，一名孕婦分娩后胎兒異常，需及時(shí)送到縣人民醫(yī)院處理。情況危急，趙永昌親自到鄉(xiāng)上找車，一連找了兩個(gè)人，都被拒絕，找到第三個(gè)人時(shí)，對(duì)方才同意跑一趟。

2017年4月，一名老集寨鄉(xiāng)的妊高癥孕婦需要轉(zhuǎn)院，在當(dāng)?shù)芈?lián)系多輛私家車都不同意接送。無奈之下，趙永昌只能向縣婦幼保健院求助。

頻繁的找車經(jīng)歷，讓他下定決心，要為衛(wèi)生院購買一輛救護(hù)車。趙永昌說，一輛救護(hù)車的預(yù)算是15萬，他向縣衛(wèi)計(jì)局匯報(bào)后，對(duì)方表示愿意支持3萬元，剩下的12萬，則需要衛(wèi)生院自己想辦法。

趙永昌只能從醫(yī)療收入中提取，但該院每個(gè)月醫(yī)療收入才2萬多元，除掉臨時(shí)人員的工資，所剩不多。何時(shí)能攢夠買救護(hù)車的錢，他也說不準(zhǔn)。

武欣正在普及孕期保健知識(shí)，當(dāng)?shù)貗D女主動(dòng)去醫(yī)院孕檢、待產(chǎn)的觀念淡薄。

將金平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科建成紅河州一流的科室

前述DIC孕婦被送到金平縣人民醫(yī)院時(shí)，已發(fā)展到DIC晚期（纖溶亢進(jìn)期），體內(nèi)的血已經(jīng)不凝，宮腔內(nèi)塞入紗條后，血依然不停在往外滲。本院醫(yī)生發(fā)現(xiàn)情況緊急，難以決斷，趕緊向武欣求助。

武欣到達(dá)現(xiàn)場后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，決定立即手術(shù)。她說，胎盤娩出后，子宮成為一個(gè)巨大的出血?jiǎng)?chuàng)面，這種情況下又出現(xiàn)血液不凝，最好的選擇是切除子宮，去除病因后方有搶救成功的可能。

產(chǎn)后大出血是孕產(chǎn)婦死亡的占最大比重的原因，輸血對(duì)孕婦尤為重要。金平縣人民醫(yī)院的備血只有600毫升，相當(dāng)于一個(gè)人正常血液的七分之一。遇到大出血需要輸血的情況，這些備血遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。

醫(yī)院一方面從隔壁的蒙自市調(diào)血，一方面按照在縣醫(yī)院范圍剛建立起來的“應(yīng)急輸血備案名冊(cè)”，召集醫(yī)院的兩名職工獻(xiàn)血。

先是這名患者的母親獻(xiàn)血300毫升，隨后醫(yī)院的兩名職工獻(xiàn)血各300毫升，緊接著，邊防官兵也被發(fā)動(dòng)起來，3名邊防官兵每人又獻(xiàn)血300毫升，隨后蒙自的血送到。

“整個(gè)搶救過程很及時(shí)到位，而且大量新鮮全血連續(xù)輸注，否則這名產(chǎn)婦可能搶救不過來?！蔽湫栏锌?，這名患者從入院到躺在手術(shù)臺(tái)上用時(shí)30分鐘，開腹進(jìn)去到子宮切除也是30分鐘。

武欣說，搶救工作的成敗不僅是一個(gè)醫(yī)療技術(shù)問題，也與整個(gè)救治體系的管理有關(guān)。

她說，搶救工作在現(xiàn)代化醫(yī)院已經(jīng)形成成熟的管理機(jī)制，出現(xiàn)哪個(gè)級(jí)別的預(yù)警，應(yīng)該釆取哪些措施，搶救團(tuán)隊(duì)角色怎樣劃分，應(yīng)該由哪個(gè)級(jí)別的領(lǐng)導(dǎo)到場組織搶救都有明確規(guī)定。

“在上海我們的醫(yī)院，最快5分鐘就可以把孕婦送上手術(shù)臺(tái)，剖宮產(chǎn)娩出胎兒。”武欣說，這種標(biāo)準(zhǔn)化的高效運(yùn)作，能最大限度的保障孕婦和胎兒的安全。但在她們到金平來之前，這樣的搶救機(jī)制在這里“基本沒有”。

金平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任莫玲對(duì)這種變化感受明顯。她說，之前即便遇到緊急手術(shù)，也只能等待和催促，“手術(shù)室有人用需要等，化驗(yàn)報(bào)告只能催”。

專家團(tuán)隊(duì)不僅帶來了一流的技術(shù)，也帶來了現(xiàn)代化的搶救管理經(jīng)驗(yàn)。

如今，在上海專家團(tuán)隊(duì)的幫助下，金平縣人民醫(yī)院在全院范圍內(nèi)建立了孕產(chǎn)婦搶救小組，制定了搶救原則和規(guī)范，并多次演練。一些標(biāo)準(zhǔn)甚至做了硬性規(guī)定，“現(xiàn)在手術(shù)室都是產(chǎn)科優(yōu)先，B超15分鐘出報(bào)告，輸血30分鐘到位?！蹦嵴f。

在武欣和她的團(tuán)隊(duì)的建議下，備血液從600毫升，提高到1000毫升。接下來，金平縣可能會(huì)建立血庫分站，解決血源不足的大問題。這對(duì)于降低產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)，意義重大。

實(shí)際上，金平縣人民醫(yī)院的首要問題是人才短板。該院婦產(chǎn)科共有醫(yī)生16人，都為本科或大專學(xué)歷。但工作年限僅1-2年的占60%，尚未考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的占30%。

上海專家團(tuán)隊(duì)不僅要親自負(fù)擔(dān)起搶救危重患者的任務(wù)，還要承擔(dān)起對(duì)該院醫(yī)生的基礎(chǔ)培訓(xùn)和臨床指導(dǎo)工作。

再有一個(gè)多月，第二批醫(yī)療隊(duì)的工作就要結(jié)束了。最近武欣忙著總結(jié)各種經(jīng)驗(yàn)和缺失。她希望目前建立起來的這套規(guī)范和制度能繼續(xù)運(yùn)作，逐步完善。

經(jīng)過近5個(gè)月的相處，金平縣人民醫(yī)院的同事對(duì)這些外來專家的態(tài)度，也由當(dāng)初“太嚴(yán)格”，變得開始主動(dòng)請(qǐng)教了。

莫玲說，同事們常說要利用這5年的幫扶計(jì)劃，將金平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科建成紅河州一流的科室，“雖然是口號(hào)，但一直這樣嚴(yán)格要求下去還是有希望的”。

（澎湃新聞?dòng)浾咄跞f春對(duì)此文亦有貢獻(xiàn);文中白鶴、侯敏為化名）