長期照護（Long-Term Care）服務是西方發達國家二戰之后才逐漸獨立出來的一項社會服務。二戰之后，隨著老年照料服務的社會化，失能老人的照料也凸顯出來。由于日常的照料服務難以滿足這部分失能老人的需求，對他們的照料首先是附著在醫療護理上的。由于多數國家在二戰后建立了比較完善的醫療保障制度，失能老人的照料也大都由醫療保障基金支付。但照料費用的快速上漲給醫療保障基金帶來了很大的支付壓力。各國逐漸認識到由醫療保障基金支付長期照護費用是“不經濟的”，因為失能老人實際上只需要很少一部分醫療服務，更多的是生活照料和健康護理。但由于沒有合適的服務供給，只能以疾病治療的名義入住醫院，并獲得醫療保障基金的補償。為了降低醫療保障基金支出，也為了滿足越來越多的失能人群的照護需求，專門針對失能人群的長期照護服務逐漸從老年照料（養老）服務和醫療服務中獨立出來。

長期照護的概念在中國也是近幾年才開始出現在政策視野中。之前在政策層面，長期照護服務一般被混同在養老服務中；而在現實中一部分失能老人的照料又與醫療服務相混同。一個常見的現象是各地醫院一些已無治療價值的老年患者“壓床”。隨著中國人口老齡化的快速發展，失能半失能老年人口的數量也在快速增加，對長期照護服務的需求日益加重。為應對這一挑戰，“十三五”規劃要求開展長期照護保險試點，解決長期照護的籌資問題。但是，不論是長期照護保險，還是其他籌資方式，都需要對長期照護的供給有一個清醒的認識和把握，否則極有可能出現供需不匹配帶來的各種問題。

一、長期照護服務的“成本病”

西方發達國家引入長期照護服務之后面臨的第一個問題就是照護成本的快速上漲。成本的快速上漲，不僅對個人而且也給公共付費方（社會救助或社會保險）帶來沉重的負擔。美國在其醫療救助項目（Medicaid）中設立了對低收入失能人群的長期照護支付。1991年，美國長期照護服務的總支出為599億美元，其中47.4%來自Medicaid。從照護服務的價格上看，美國長期照護私人支付價格從1977年的8645美元增長至2004年的60249美元，年均增速7.5%，與同期醫療服務價格年均增速相當，高于其他商品和服務價格的增長速度（分別為6.6%和4.4%）。其中來自Medicaid的公共支付價格也從1979年的9491美元增長至2004年的48056美元，年均增長6.7%。對日本的研究也表明，在2003-2007年日本長期照護成本增長了26.4%，且預計其增長速度在未來將遠高于醫療服務成本的增長速度。

長期照護服務成本的快速上漲從理論上分析，是因為這類服務具有明顯的“鮑莫爾成本病”特征：與制造業部門相比，諸如醫療、照護等個人服務部門，由于難以實現技術對勞動的替代，因此其單位勞動生產率相對落后于整個社會的生產率增長速度，從而其邊際產出增長也低于全社會的平均邊際產出增長。在勞動力自由流動的條件下，該部門的工資增長將等于乃至高于全社會的平均工資增長率，而不是該部門的邊際產出增長率，由此該部門的人力成本增長快于邊際產出的增長，從而出現成本的“快速膨脹”。

實證研究也表明，人工成本是導致長期照護機構成本上升的主要推動力。對美國上世紀60年代175家長期照護機構成本構成的研究發現，護理成本（護理員工資）占比最高，為35.6%，伙食費用占比16.8%，而日常照料、醫師工資、娛樂、康復等支出加起來僅占總成本的5%。在護理機構的運營成本中，人工成本的投入解釋了總成本的88%左右，而資本投入僅解釋了12%左右。

與人工成本膨脹相對應的一個難題是長期照護人力資源的匱乏。“成本病”表明在長期照護服務的供給中，技術替代很難發生，照護需求的快速上升必然要面對護理人力資源的快速上升。而隨著大部分國家人口老齡化的加深，勞動力短缺成為長期照護服務提供的國際性難題。為解決這一問題，一個方法是大量引入外籍勞工以補充本地勞動供給的不足。例如在德國，約有12萬移民提供家庭護理服務；美國長期照護機構中護理員和護士來自海外的比例在1980-2003年間增長了四倍。

二、長期照護供給模式的非機構化趨勢

長期照護成本的快速上漲對公共資金和個人支出都帶來很大的壓力。同時長期照護勞動力的匱乏也是長期照護供給需要長期面對的難題。雖然可以通過引入外籍勞工的方式來緩解勞動力匱乏，但面臨非常大的不確定性，并帶來一系列的社會問題。在這樣的背景下，長期照護服務供給出現了非機構化的趨勢。

長期照護的供給，從服務遞送模式看，一是機構內提供，即在養老院、護理院內提供服務；二是居家和社區服務提供（Home and Community-Based Services），即在家中或在社區進行服務的提供。機構提供的好處是正規化和標準化，但因為涉及到專業護理人員和專門的場所，其成本較高。居家和社區服務的發展正是出于降低成本的考慮，同時也因為如下兩個原因：第一，隨著老年人群經濟收入和教育水平的提高，以及自我意識的增強和對家庭及熟悉的社區生活的依賴提高，他們回歸社區的需求增強；第二，隨著科技的發展，一些家用和社區用的小型護理設備的普及增加了失能老人在家中和社區獲得照料的機會。

在這樣的背景下，長期照護的供給出現了從以機構照護為主轉向居家和社區照護的趨勢。北歐65歲以上老人中住在機構的比重，丹麥從7.2%下降到5.0%，芬蘭從6.7%下降到5.4%，瑞典從9.5%下降到6.4%。美國1996年長期照護的總支出為518億美元，其中機構照護支出407億美元，占總支出的79%，居家和社區照護支出111億美元，占總支出的21%；而到2006年，在總計993億美元長期照護總支出中，機構照護支出602億美元，占比下降到61%，居家和社區照護占比上升到39%。相比于其他國家，德國非機構化的長期照護占比更高，各方面的配套措施也最全面。自長期照護保險建立之初，德國即加大了對非機構化照料服務的支持。在照料人次上，超過90%的被照護者是在機構外得到照護的；在支出結構上，德國2005年長期照護總支出占當年GDP的1.44%，其中非機構化的居家和社區照護支出占到了44%，遠高于美國的2.85%。

德國非機構化的長期照護服務提供，一種方式是照護機構提供上門服務。這種方式實際上是機構照護服務的延伸，服務的單位成本不會發生變化，變化的是場所費用與服務遞送上門的費用。能夠改變服務內容和單位成本的是另一種居家或社區服務，即由非專業的護理人員，比如家人、鄰里、親戚等提供的照護服務。這種非機構化的照護服務，一方面內涵了家人的親情照料，另一方面也極大降低了專業護理人員的成本支出。但是這一類照護服務需要解決兩個問題：一是專業化支持，二是對家人照護的激勵。在這方面德國的做法，一是有針對性地為居家照護者提供專業化培訓，并在平時提供技術支持；二是對居家照料提供者提供其他各方面的支持，比如對全職或兼職在家照料失能人員的人提供養老保險繳費補貼（Pension Credit）。

三、長期照護供給中的政府作用

獨立的長期照護服務供給是二戰后隨著福利國家的思潮而出現的，在一開始就被納入公共服務體系，帶有濃厚的福利性色彩，二戰后的幾十年內主要是公共供給。但是公共提供以及公共管制并未實現預期的目標，過度的政府干預帶來的是效率低下，難以滿足居民需求。此外，過多的政府干預也給政府財政帶來非常大的壓力。從上世紀80年代開始，與其他公共服務提供的市場化改革趨勢相一致，長期照護服務的供給也出現了非政府化的趨勢。非政府化并不意味著將長期照護服務完全推向市場，而是政府干預方式的變革，主要特征體現在政府直接生產向政府購買的轉變，即“購買者與生產者相分離”。

英國在上世紀80年代開始大量減少了公辦的養老和護理機構，到1990年左右，英國中央政府下撥給地方政府的長期照護資金中有85%用于購買私人機構（包括非營利部門）的長期照護服務。2010年英國私人養老和護理機構占比達到40%，NHS公營的長期照護機構僅占8%左右。瑞典在1992年出臺了《地方政府法案》，規定地方政府可以將稅收支持的長期照料服務供給外包給非政府們部門。在這一法案的支持下，瑞典長期照護服務的私人機構數量和規模持續增加，由1999年的120家增長到2003年的170家。2008年瑞典引入了顧客選擇卷（服務卷），超過60%的地區使用了選擇卷。選擇卷的使用帶來了中小機構的增加，特別是在居家和社區照料方面。德國自1995年設立長期照護保險開始就在長期照護服務提供中引入競爭作為核心機制。德國長期照護保險的制度規定，非營利性機構提供者在競爭中沒有優先權，長期照護基金可以向任何符合條件的長期照護提供者購買服務，完全打破了準入門檻。1999年德國機構照護服務由10820家機構提供，其中公立機構僅占2%，私人營利性機構占51%，私人非營利性機構占47%。

政府在減少直接提供的同時，并未完全放棄政府在長期照護服務供給中的責任，但是政府干預的方向、手段、方法等都發生了變化，其中值得關注的是政府加強了對長期照護供給的標準制定和監管。長期照護服務的一個非常重要的特征是對長期照護服務的質量難以測度。長期照護服務的對象是失能失智老人，基本上失去了自我判斷能力，只能依賴家庭成員（監護人）的判斷。這就帶來了服務供給方與服務接受方之間就服務內容、質量以及價格等方面的沖突。如沒有中立的第三方評估機構，供給方與接受方之間談判成本將快速上漲，以致難以達成交易，導致供給不足。這就亟需中立的第三方制定相關的標準，并對相關各方進行監管。在這方面，各國做法不同，比如英國，2000年出臺了《照護標準法案》，并成立國家照護標準委員會，對包括非營利性機構在內的照護供給機構和居家照護提供者建立了監管標準。在德國，長期照護服務的標準，包括服務內容、服務時間、服務地點、價格等，主要是由代表出資方的長期照護保險基金（由各地的醫療保險基金代理）和代表服務供給方的長期照護聯合會（社會組織）進行談判確定，政府僅負監管責任。

四、對中國長期照護供給的啟示

中國正處在老齡化的快速發展階段，對長期照護服務的需求也快速增長。目前中國正在試點長期照護保險，尤其需要對長期照護的供給有深入的了解。從國際發展趨勢看，有如下幾點值得關注：

首先，在政策層面盡快將長期照護服務獨立出來，這是國際長期照護服務發展的共同趨勢。中國的長期照護服務在大的政策框架中仍然混在養老服務和基本醫療服務中。這極易產生兩個方面的問題，一是容易將普通的養老服務混同于長期照護。社會上要求將健身、養老等普通服務納入到醫保報銷，就是這一觀點的體現。二是一些長期臥床的失能老人由于出院后難以得到醫保報銷，從而即使符合出院條件也不愿出院，在醫院“壓床”，帶來醫療保險基金的不合理支出。

其次，在長期照護保險設計之初便需考慮非機構化的照料服務供給，不能將所有的長期照料服務都放到機構照護上，否則帶來的成本將難以承擔。從國際發展趨勢看，長期照護的非機構化不僅是降低成本的做法，而且也能滿足老年人群對家庭和熟知的社區生活的情感依賴。

第三，正確處理政府在長期照護供給中的作用。從國際趨勢看，政府直接提供不僅效率低下、難以滿足需求，給政府財政帶來沉重的包袱，而且也使政府陷入具體的服務提供中，難以真正發揮中立的第三方評價和監管的作用。

（文章經授權轉載自微信公眾號：中國社科院公共政策中心，原文載于《中國醫療保險》）