長(zhǎng)期照護(hù)（Long-Term Care）服務(wù)是西方發(fā)達(dá)國(guó)家二戰(zhàn)之后才逐漸獨(dú)立出來(lái)的一項(xiàng)社會(huì)服務(wù)。二戰(zhàn)之后，隨著老年照料服務(wù)的社會(huì)化，失能老人的照料也凸顯出來(lái)。由于日常的照料服務(wù)難以滿足這部分失能老人的需求，對(duì)他們的照料首先是附著在醫(yī)療護(hù)理上的。由于多數(shù)國(guó)家在二戰(zhàn)后建立了比較完善的醫(yī)療保障制度，失能老人的照料也大都由醫(yī)療保障基金支付。但照料費(fèi)用的快速上漲給醫(yī)療保障基金帶來(lái)了很大的支付壓力。各國(guó)逐漸認(rèn)識(shí)到由醫(yī)療保障基金支付長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用是“不經(jīng)濟(jì)的”，因?yàn)槭芾先藢?shí)際上只需要很少一部分醫(yī)療服務(wù)，更多的是生活照料和健康護(hù)理。但由于沒(méi)有合適的服務(wù)供給，只能以疾病治療的名義入住醫(yī)院，并獲得醫(yī)療保障基金的補(bǔ)償。為了降低醫(yī)療保障基金支出，也為了滿足越來(lái)越多的失能人群的照護(hù)需求，專(zhuān)門(mén)針對(duì)失能人群的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)逐漸從老年照料（養(yǎng)老）服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)中獨(dú)立出來(lái)。

長(zhǎng)期照護(hù)的概念在中國(guó)也是近幾年才開(kāi)始出現(xiàn)在政策視野中。之前在政策層面，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)一般被混同在養(yǎng)老服務(wù)中；而在現(xiàn)實(shí)中一部分失能老人的照料又與醫(yī)療服務(wù)相混同。一個(gè)常見(jiàn)的現(xiàn)象是各地醫(yī)院一些已無(wú)治療價(jià)值的老年患者“壓床”。隨著中國(guó)人口老齡化的快速發(fā)展，失能半失能老年人口的數(shù)量也在快速增加，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求日益加重。為應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)，“十三五”規(guī)劃要求開(kāi)展長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)，解決長(zhǎng)期照護(hù)的籌資問(wèn)題。但是，不論是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，還是其他籌資方式，都需要對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)的供給有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)和把握，否則極有可能出現(xiàn)供需不匹配帶來(lái)的各種問(wèn)題。

一、長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的“成本病”

西方發(fā)達(dá)國(guó)家引入長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)之后面臨的第一個(gè)問(wèn)題就是照護(hù)成本的快速上漲。成本的快速上漲，不僅對(duì)個(gè)人而且也給公共付費(fèi)方（社會(huì)救助或社會(huì)保險(xiǎn)）帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。美國(guó)在其醫(yī)療救助項(xiàng)目（Medicaid）中設(shè)立了對(duì)低收入失能人群的長(zhǎng)期照護(hù)支付。1991年，美國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的總支出為599億美元，其中47.4%來(lái)自Medicaid。從照護(hù)服務(wù)的價(jià)格上看，美國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)私人支付價(jià)格從1977年的8645美元增長(zhǎng)至2004年的60249美元，年均增速7.5%，與同期醫(yī)療服務(wù)價(jià)格年均增速相當(dāng)，高于其他商品和服務(wù)價(jià)格的增長(zhǎng)速度（分別為6.6%和4.4%）。其中來(lái)自Medicaid的公共支付價(jià)格也從1979年的9491美元增長(zhǎng)至2004年的48056美元，年均增長(zhǎng)6.7%。對(duì)日本的研究也表明，在2003-2007年日本長(zhǎng)期照護(hù)成本增長(zhǎng)了26.4%，且預(yù)計(jì)其增長(zhǎng)速度在未來(lái)將遠(yuǎn)高于醫(yī)療服務(wù)成本的增長(zhǎng)速度。

長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)成本的快速上漲從理論上分析，是因?yàn)檫@類(lèi)服務(wù)具有明顯的“鮑莫爾成本病”特征：與制造業(yè)部門(mén)相比，諸如醫(yī)療、照護(hù)等個(gè)人服務(wù)部門(mén)，由于難以實(shí)現(xiàn)技術(shù)對(duì)勞動(dòng)的替代，因此其單位勞動(dòng)生產(chǎn)率相對(duì)落后于整個(gè)社會(huì)的生產(chǎn)率增長(zhǎng)速度，從而其邊際產(chǎn)出增長(zhǎng)也低于全社會(huì)的平均邊際產(chǎn)出增長(zhǎng)。在勞動(dòng)力自由流動(dòng)的條件下，該部門(mén)的工資增長(zhǎng)將等于乃至高于全社會(huì)的平均工資增長(zhǎng)率，而不是該部門(mén)的邊際產(chǎn)出增長(zhǎng)率，由此該部門(mén)的人力成本增長(zhǎng)快于邊際產(chǎn)出的增長(zhǎng)，從而出現(xiàn)成本的“快速膨脹”。

實(shí)證研究也表明，人工成本是導(dǎo)致長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)成本上升的主要推動(dòng)力。對(duì)美國(guó)上世紀(jì)60年代175家長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)成本構(gòu)成的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理成本（護(hù)理員工資）占比最高，為35.6%，伙食費(fèi)用占比16.8%，而日常照料、醫(yī)師工資、娛樂(lè)、康復(fù)等支出加起來(lái)僅占總成本的5%。在護(hù)理機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本中，人工成本的投入解釋了總成本的88%左右，而資本投入僅解釋了12%左右。

與人工成本膨脹相對(duì)應(yīng)的一個(gè)難題是長(zhǎng)期照護(hù)人力資源的匱乏。“成本病”表明在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的供給中，技術(shù)替代很難發(fā)生，照護(hù)需求的快速上升必然要面對(duì)護(hù)理人力資源的快速上升。而隨著大部分國(guó)家人口老齡化的加深，勞動(dòng)力短缺成為長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)提供的國(guó)際性難題。為解決這一問(wèn)題，一個(gè)方法是大量引入外籍勞工以補(bǔ)充本地勞動(dòng)供給的不足。例如在德國(guó)，約有12萬(wàn)移民提供家庭護(hù)理服務(wù)；美國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中護(hù)理員和護(hù)士來(lái)自海外的比例在1980-2003年間增長(zhǎng)了四倍。

二、長(zhǎng)期照護(hù)供給模式的非機(jī)構(gòu)化趨勢(shì)

長(zhǎng)期照護(hù)成本的快速上漲對(duì)公共資金和個(gè)人支出都帶來(lái)很大的壓力。同時(shí)長(zhǎng)期照護(hù)勞動(dòng)力的匱乏也是長(zhǎng)期照護(hù)供給需要長(zhǎng)期面對(duì)的難題。雖然可以通過(guò)引入外籍勞工的方式來(lái)緩解勞動(dòng)力匱乏，但面臨非常大的不確定性，并帶來(lái)一系列的社會(huì)問(wèn)題。在這樣的背景下，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給出現(xiàn)了非機(jī)構(gòu)化的趨勢(shì)。

長(zhǎng)期照護(hù)的供給，從服務(wù)遞送模式看，一是機(jī)構(gòu)內(nèi)提供，即在養(yǎng)老院、護(hù)理院內(nèi)提供服務(wù)；二是居家和社區(qū)服務(wù)提供（Home and Community-Based Services），即在家中或在社區(qū)進(jìn)行服務(wù)的提供。機(jī)構(gòu)提供的好處是正規(guī)化和標(biāo)準(zhǔn)化，但因?yàn)樯婕暗綄?zhuān)業(yè)護(hù)理人員和專(zhuān)門(mén)的場(chǎng)所，其成本較高。居家和社區(qū)服務(wù)的發(fā)展正是出于降低成本的考慮，同時(shí)也因?yàn)槿缦聝蓚€(gè)原因：第一，隨著老年人群經(jīng)濟(jì)收入和教育水平的提高，以及自我意識(shí)的增強(qiáng)和對(duì)家庭及熟悉的社區(qū)生活的依賴(lài)提高，他們回歸社區(qū)的需求增強(qiáng)；第二，隨著科技的發(fā)展，一些家用和社區(qū)用的小型護(hù)理設(shè)備的普及增加了失能老人在家中和社區(qū)獲得照料的機(jī)會(huì)。

在這樣的背景下，長(zhǎng)期照護(hù)的供給出現(xiàn)了從以機(jī)構(gòu)照護(hù)為主轉(zhuǎn)向居家和社區(qū)照護(hù)的趨勢(shì)。北歐65歲以上老人中住在機(jī)構(gòu)的比重，丹麥從7.2%下降到5.0%，芬蘭從6.7%下降到5.4%，瑞典從9.5%下降到6.4%。美國(guó)1996年長(zhǎng)期照護(hù)的總支出為518億美元，其中機(jī)構(gòu)照護(hù)支出407億美元，占總支出的79%，居家和社區(qū)照護(hù)支出111億美元，占總支出的21%；而到2006年，在總計(jì)993億美元長(zhǎng)期照護(hù)總支出中，機(jī)構(gòu)照護(hù)支出602億美元，占比下降到61%，居家和社區(qū)照護(hù)占比上升到39%。相比于其他國(guó)家，德國(guó)非機(jī)構(gòu)化的長(zhǎng)期照護(hù)占比更高，各方面的配套措施也最全面。自長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)建立之初，德國(guó)即加大了對(duì)非機(jī)構(gòu)化照料服務(wù)的支持。在照料人次上，超過(guò)90%的被照護(hù)者是在機(jī)構(gòu)外得到照護(hù)的；在支出結(jié)構(gòu)上，德國(guó)2005年長(zhǎng)期照護(hù)總支出占當(dāng)年GDP的1.44%，其中非機(jī)構(gòu)化的居家和社區(qū)照護(hù)支出占到了44%，遠(yuǎn)高于美國(guó)的2.85%。

德國(guó)非機(jī)構(gòu)化的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)提供，一種方式是照護(hù)機(jī)構(gòu)提供上門(mén)服務(wù)。這種方式實(shí)際上是機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的延伸，服務(wù)的單位成本不會(huì)發(fā)生變化，變化的是場(chǎng)所費(fèi)用與服務(wù)遞送上門(mén)的費(fèi)用。能夠改變服務(wù)內(nèi)容和單位成本的是另一種居家或社區(qū)服務(wù)，即由非專(zhuān)業(yè)的護(hù)理人員，比如家人、鄰里、親戚等提供的照護(hù)服務(wù)。這種非機(jī)構(gòu)化的照護(hù)服務(wù)，一方面內(nèi)涵了家人的親情照料，另一方面也極大降低了專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員的成本支出。但是這一類(lèi)照護(hù)服務(wù)需要解決兩個(gè)問(wèn)題：一是專(zhuān)業(yè)化支持，二是對(duì)家人照護(hù)的激勵(lì)。在這方面德國(guó)的做法，一是有針對(duì)性地為居家照護(hù)者提供專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，并在平時(shí)提供技術(shù)支持；二是對(duì)居家照料提供者提供其他各方面的支持，比如對(duì)全職或兼職在家照料失能人員的人提供養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)補(bǔ)貼（Pension Credit）。

三、長(zhǎng)期照護(hù)供給中的政府作用

獨(dú)立的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給是二戰(zhàn)后隨著福利國(guó)家的思潮而出現(xiàn)的，在一開(kāi)始就被納入公共服務(wù)體系，帶有濃厚的福利性色彩，二戰(zhàn)后的幾十年內(nèi)主要是公共供給。但是公共提供以及公共管制并未實(shí)現(xiàn)預(yù)期的目標(biāo)，過(guò)度的政府干預(yù)帶來(lái)的是效率低下，難以滿足居民需求。此外，過(guò)多的政府干預(yù)也給政府財(cái)政帶來(lái)非常大的壓力。從上世紀(jì)80年代開(kāi)始，與其他公共服務(wù)提供的市場(chǎng)化改革趨勢(shì)相一致，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的供給也出現(xiàn)了非政府化的趨勢(shì)。非政府化并不意味著將長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)完全推向市場(chǎng)，而是政府干預(yù)方式的變革，主要特征體現(xiàn)在政府直接生產(chǎn)向政府購(gòu)買(mǎi)的轉(zhuǎn)變，即“購(gòu)買(mǎi)者與生產(chǎn)者相分離”。

英國(guó)在上世紀(jì)80年代開(kāi)始大量減少了公辦的養(yǎng)老和護(hù)理機(jī)構(gòu)，到1990年左右，英國(guó)中央政府下?lián)芙o地方政府的長(zhǎng)期照護(hù)資金中有85%用于購(gòu)買(mǎi)私人機(jī)構(gòu)（包括非營(yíng)利部門(mén)）的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。2010年英國(guó)私人養(yǎng)老和護(hù)理機(jī)構(gòu)占比達(dá)到40%，NHS公營(yíng)的長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)僅占8%左右。瑞典在1992年出臺(tái)了《地方政府法案》，規(guī)定地方政府可以將稅收支持的長(zhǎng)期照料服務(wù)供給外包給非政府們部門(mén)。在這一法案的支持下，瑞典長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的私人機(jī)構(gòu)數(shù)量和規(guī)模持續(xù)增加，由1999年的120家增長(zhǎng)到2003年的170家。2008年瑞典引入了顧客選擇卷（服務(wù)卷），超過(guò)60%的地區(qū)使用了選擇卷。選擇卷的使用帶來(lái)了中小機(jī)構(gòu)的增加，特別是在居家和社區(qū)照料方面。德國(guó)自1995年設(shè)立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)開(kāi)始就在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)提供中引入競(jìng)爭(zhēng)作為核心機(jī)制。德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的制度規(guī)定，非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)提供者在競(jìng)爭(zhēng)中沒(méi)有優(yōu)先權(quán)，長(zhǎng)期照護(hù)基金可以向任何符合條件的長(zhǎng)期照護(hù)提供者購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，完全打破了準(zhǔn)入門(mén)檻。1999年德國(guó)機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)由10820家機(jī)構(gòu)提供，其中公立機(jī)構(gòu)僅占2%，私人營(yíng)利性機(jī)構(gòu)占51%，私人非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)占47%。

政府在減少直接提供的同時(shí)，并未完全放棄政府在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給中的責(zé)任，但是政府干預(yù)的方向、手段、方法等都發(fā)生了變化，其中值得關(guān)注的是政府加強(qiáng)了對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)供給的標(biāo)準(zhǔn)制定和監(jiān)管。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的一個(gè)非常重要的特征是對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量難以測(cè)度。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的對(duì)象是失能失智老人，基本上失去了自我判斷能力，只能依賴(lài)家庭成員（監(jiān)護(hù)人）的判斷。這就帶來(lái)了服務(wù)供給方與服務(wù)接受方之間就服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量以及價(jià)格等方面的沖突。如沒(méi)有中立的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，供給方與接受方之間談判成本將快速上漲，以致難以達(dá)成交易，導(dǎo)致供給不足。這就亟需中立的第三方制定相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)相關(guān)各方進(jìn)行監(jiān)管。在這方面，各國(guó)做法不同，比如英國(guó)，2000年出臺(tái)了《照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)法案》，并成立國(guó)家照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)，對(duì)包括非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)在內(nèi)的照護(hù)供給機(jī)構(gòu)和居家照護(hù)提供者建立了監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。在德國(guó)，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時(shí)間、服務(wù)地點(diǎn)、價(jià)格等，主要是由代表出資方的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金（由各地的醫(yī)療保險(xiǎn)基金代理）和代表服務(wù)供給方的長(zhǎng)期照護(hù)聯(lián)合會(huì)（社會(huì)組織）進(jìn)行談判確定，政府僅負(fù)監(jiān)管責(zé)任。

四、對(duì)中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)供給的啟示

中國(guó)正處在老齡化的快速發(fā)展階段，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求也快速增長(zhǎng)。目前中國(guó)正在試點(diǎn)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，尤其需要對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)的供給有深入的了解。從國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)看，有如下幾點(diǎn)值得關(guān)注：

首先，在政策層面盡快將長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)獨(dú)立出來(lái)，這是國(guó)際長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)發(fā)展的共同趨勢(shì)。中國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)在大的政策框架中仍然混在養(yǎng)老服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)中。這極易產(chǎn)生兩個(gè)方面的問(wèn)題，一是容易將普通的養(yǎng)老服務(wù)混同于長(zhǎng)期照護(hù)。社會(huì)上要求將健身、養(yǎng)老等普通服務(wù)納入到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，就是這一觀點(diǎn)的體現(xiàn)。二是一些長(zhǎng)期臥床的失能老人由于出院后難以得到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，從而即使符合出院條件也不愿出院，在醫(yī)院“壓床”，帶來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理支出。

其次，在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)設(shè)計(jì)之初便需考慮非機(jī)構(gòu)化的照料服務(wù)供給，不能將所有的長(zhǎng)期照料服務(wù)都放到機(jī)構(gòu)照護(hù)上，否則帶來(lái)的成本將難以承擔(dān)。從國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)看，長(zhǎng)期照護(hù)的非機(jī)構(gòu)化不僅是降低成本的做法，而且也能滿足老年人群對(duì)家庭和熟知的社區(qū)生活的情感依賴(lài)。

第三，正確處理政府在長(zhǎng)期照護(hù)供給中的作用。從國(guó)際趨勢(shì)看，政府直接提供不僅效率低下、難以滿足需求，給政府財(cái)政帶來(lái)沉重的包袱，而且也使政府陷入具體的服務(wù)提供中，難以真正發(fā)揮中立的第三方評(píng)價(jià)和監(jiān)管的作用。

（文章經(jīng)授權(quán)轉(zhuǎn)載自微信公眾號(hào)：中國(guó)社科院公共政策中心，原文載于《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》）