【編者按】

“貴”是美國醫(yī)療最大的痛點。按OECD統(tǒng)一口徑比較，2013年美國衛(wèi)生總費用占GDP比重高達(dá)16.4%，德國為11%，法國為10.9%，英國只有8.5%。

首先要問，為啥貴？社會經(jīng)濟(jì)水平，醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，人口結(jié)構(gòu)與疾病譜變化…誰起了關(guān)鍵作用？

接著再問，貴得“合理”嗎？美國醫(yī)療制度安排，政府社會個人角色，以及社會法治環(huán)境，對其影響幾何？

醫(yī)改難題不是某個國家的特產(chǎn)，中國作為發(fā)展中經(jīng)濟(jì)體，已經(jīng)實行了全民醫(yī)保，但快速增長的醫(yī)療費用侵蝕了全民醫(yī)保本應(yīng)有的保障水平，很多統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金瀕臨臨穿底邊緣，同時給財政和城鄉(xiāng)居民帶來沉重的負(fù)擔(dān) 。或許可以從美國醫(yī)改的得失來印證中國醫(yī)改的得失。為此我們轉(zhuǎn)載了中國社科院公共衛(wèi)生中心題為《羨慕美國？教你看懂美國醫(yī)療體系》一組稿件，這個系列探究了這個全球性的重要話題。

醫(yī)療費用高昂，是各方對美國醫(yī)療系統(tǒng)的一致看法。2013年，美國人均醫(yī)療費用9255美元，是OECD國家平均水平的2.7倍。2000年到2010年，人均醫(yī)療費用增長率5.6%，而GDP同期增速只有4.3%。在政府經(jīng)常性項目支出中，衛(wèi)生支出占比由2007年的19.9%逐年上升為2014年的22.6%，財政衛(wèi)生支出也相應(yīng)的由9058億美元增至13105億美元。

聯(lián)邦醫(yī)療保險和救助總局2015年發(fā)布報告指出，2014—2024年之間，預(yù)計每年美國醫(yī)療衛(wèi)生支出增長5.8%，比GDP增速高1.1個百分點。由此，到2024年，衛(wèi)生費用占GDP比重將由2014年的17.3%上升為19.6%，衛(wèi)生總費用預(yù)計將達(dá)到5.4萬億美元，各級政府支出費用將達(dá)到2.5萬億美元，占醫(yī)療衛(wèi)生總支出的47%。

由于商業(yè)醫(yī)保覆蓋的人口超過一半，對于更多人來說，這種費用攀升的壓力主要體現(xiàn)在保險金上。根據(jù)凱撒家庭基金會的調(diào)查，1999年至2015年，在職人群的收入增長56%，通脹率增長只有42%，但保險金增長203%，其中雇員對保險金的貢獻(xiàn)增長了221%。

盡管世界各國普遍面臨醫(yī)療費用快速攀高壓力，但沒有哪個國家像美國這樣。按照OECD統(tǒng)一口徑比較，2013年美國衛(wèi)生總費用占GDP比重為16.4%，德國為11%，法國為10.9%，英國只有8.5%。

美國醫(yī)療費用如此之高，原因來自多個方面。綜合各類分析資料，我們從供求兩個方面給出幾個主要原因（2）：

（一）醫(yī)生因素

醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的主體。如前所述，醫(yī)師（含診所）費用占據(jù)了美國醫(yī)療總費用的23%，是第二大醫(yī)療費用支出，無疑是推高美國醫(yī)療費用的主因之一。醫(yī)生因素推高醫(yī)療費用主要體現(xiàn)在兩個方面：

一是美國醫(yī)師協(xié)會通過抬高醫(yī)師準(zhǔn)入門檻控制了醫(yī)生數(shù)量，形成了職業(yè)壟斷格局，形成并維持了美國醫(yī)生的高收費和高收入水平。已故諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主弗里德曼和2015年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主安格斯·迪頓分別在各自的著作《自由選擇》和《逃離不平等》中提出，美國醫(yī)師協(xié)會為了保護(hù)醫(yī)生的市場談判能力、話語權(quán)以及較高的收入水平，人為抬高了行業(yè)準(zhǔn)入門檻。

除前述醫(yī)師費用占比23%這一數(shù)據(jù)支持這一結(jié)論外，如下一系列數(shù)據(jù)也支持這一結(jié)論。

首先是醫(yī)師的數(shù)量，根據(jù)OECD Fact Book 2015—2016年的統(tǒng)計，2014年，美國每千人口醫(yī)師數(shù)只有2.6人，而OECD國家的中位數(shù)是3.4人，平均數(shù)是3.1人。其中德國是4.1人，法國為3.4人，英國為2.8人，瑞典和瑞士均為4.0人。盡管美國的醫(yī)護(hù)比要明顯高于其他三個國家，達(dá)到4.4：1（2011年，其他國家在3：1左右），但考慮到醫(yī)師是醫(yī)療系統(tǒng)的核心生產(chǎn)力，護(hù)理人員更多是圍繞醫(yī)師提供服務(wù)，仍然可以看出，美國的醫(yī)師數(shù)量明顯偏少。

美國醫(yī)生的收費水平和相應(yīng)的收入水平全球最高，比如，美國普通門診醫(yī)師平均收費水平超過加拿大和法國的3倍；2015年4月醫(yī)景（Medscape）發(fā)布的美國醫(yī)生薪酬報告顯示，2014年美國專科醫(yī)生年平均收入為28.4萬美元，全科醫(yī)生為19.5萬美元。前者是美國人均GDP（54501美元)的5.2倍，后者是美國人均GDP的3.6倍。在人均GDP超過美國的荷蘭、挪威和瑞典，2014年荷蘭全科醫(yī)生平均收入12.9萬美元，專科醫(yī)生平均收入19.5萬美元，挪威專科醫(yī)生平均收入13.4萬美元，瑞典專科醫(yī)生平均收入12.7萬美元，明顯低于美國。

二是由于歷史原因，美國醫(yī)生以專科醫(yī)生為主，占全部醫(yī)生的87.5%，全科醫(yī)生明顯不足，只有12.5%。而OECD國家全科醫(yī)生平均占比為38.7%。在美國，每千人只有0.3個全科醫(yī)生，大大低于OECD國家的平均數(shù)1.23個，而專科醫(yī)生的情況完全相反，在美國，每千人有2.1個專科醫(yī)生，超過OECD國家的平均數(shù)1.93人，簡言之，美國嚴(yán)重缺乏全科醫(yī)生。研究文獻(xiàn)表明，更高的專科醫(yī)生/全科醫(yī)生比率會推高醫(yī)療費用（5）。原因在于，全科醫(yī)生的確能夠發(fā)揮醫(yī)療守門人作用，一方面能夠用成本更為低廉的方式診治常見病多發(fā)病，另一方面全科醫(yī)生能夠更好地進(jìn)行預(yù)防、健康管理和慢性病管理，而專科醫(yī)生則不擅長也不愿意從事預(yù)防和健康管理，因為預(yù)防和健康管理與專科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑是沖突的，專科醫(yī)生的職業(yè)特征是傾向于用費用高昂的高新復(fù)雜技術(shù)診治各種病癥包括常見病、多發(fā)病，從而推高了醫(yī)療費用。

這一結(jié)論和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的國際比較文獻(xiàn)得出的結(jié)論相吻合。學(xué)術(shù)界經(jīng)過實證研究已經(jīng)證明的一個事實是，以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系，比專科醫(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系，更有可能提供“物美價廉”的醫(yī)療服務(wù)。英國衛(wèi)生總費用占GDP比重只有8.5%，學(xué)術(shù)界的一個基本共識是它擁有強(qiáng)大的全科醫(yī)師隊伍，相當(dāng)完美地承擔(dān)了醫(yī)療“守門人”的職能，花費了低于10%的英國總體醫(yī)療費用完成了英國80%以上的門急診業(yè)務(wù)（包括由日間手術(shù)中心完成的大量外科手術(shù)），有效地抑制了英國醫(yī)療費用的攀升。主要由專科醫(yī)生完成的住院業(yè)務(wù)則花費了英國90%以上的醫(yī)療費用，約占英國GDP的7.7%，而美國的住院業(yè)務(wù)則花費了美國60%的醫(yī)療費用，約占美國GDP的10.8%。可以看出，完善的全科醫(yī)生守門人制度是導(dǎo)致英國醫(yī)療費用明顯低于美國的主要原因。

（二）醫(yī)院因素

如前所述，在美國整個醫(yī)療費用中，醫(yī)院花費了32%，是第一支出大戶，美國的均次住院費用是18000美元，遠(yuǎn)超過OECD國家平均6200美元的水平，醫(yī)院產(chǎn)業(yè)成為美國第一大產(chǎn)業(yè)，也成為推高美國醫(yī)療費用的“罪魁禍?zhǔn)住薄?/p>

導(dǎo)致美國住院費用高昂的原因當(dāng)然很多，但核心原因有三個：一是美國醫(yī)院行業(yè)是美國的一個強(qiáng)勢利益集團(tuán)，擁有強(qiáng)大的政府游說能力，一直能夠成功瓦解各種試圖控制醫(yī)院費用的政策努力；

二是各種先進(jìn)儀器設(shè)備、耗材、檢查手段和治療技術(shù)總是在美國醫(yī)院普遍得到優(yōu)先使用，美國醫(yī)院也常常是全球先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的發(fā)源地，美國醫(yī)院的高昂醫(yī)療費用很大比例是高新技術(shù)的費用；

三是美國的住院服務(wù)比歐洲的更為奢華：美國有比歐洲更多的單間或者半單間病房，美國人在診斷和檢查上花費的排隊時間更短。

數(shù)據(jù)也支持這一說法，我們簡要給出一些數(shù)據(jù)例證。首先，美國千人床位數(shù)只有2.6張，低于OECD國家中位數(shù)3.7張，患者平均住院床日6.6床日，低于OECD國家中位數(shù)8床日。由此可以看出，美國醫(yī)院的技術(shù)效率和管理水平明顯高于OECD國家平均水平，但其住院費用則要大大高于OECD國家平均水平，美國的日均住院費用為1850美元，而OECD國家的中位數(shù)只是600多美元。

（三）技術(shù)進(jìn)步

正如2015年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主安格斯?迪頓在其著作《逃離不平等》中所說：“美國醫(yī)療系統(tǒng)的一個重要特征是新的發(fā)明總會很快被付諸應(yīng)用。”美國是醫(yī)藥領(lǐng)域新技術(shù)、新儀器設(shè)備、新耗材和新藥品的最迅速使用者和最廣泛使用者。文獻(xiàn)表明，二戰(zhàn)以后美國醫(yī)療費用的上漲60%以上可以用醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步說明。本文簡要給出一些數(shù)據(jù)予以說明：

1.大型醫(yī)療設(shè)備擁有率和使用率：美國市場醫(yī)療設(shè)備銷售額占全球市場份額是44%，美國檢查檢驗（包括核磁共振MRI和CT)的使用率是其他OECD國家平均水平的2倍，收費水平也明顯超過其他OECD國家，比如MRI和CT的平均收費水平超過英法兩國的3倍、加拿大的4.5倍。

2.新型醫(yī)療耗材使用率：美國每千人的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是OECD國家平均水平的2倍，冠狀動脈搭橋手術(shù)是OECD國家平均水平的1.5倍。

3.創(chuàng)新藥品使用率：美國市場的藥品銷售額占全球藥品市場的44%。大致說來，創(chuàng)新藥（品牌藥）美國售價高出其他OECD國家少則一倍，多則七八倍，比如，全球銷量最大的藥品、輝瑞公司研發(fā)生產(chǎn)的降脂藥立普妥（lipitor）美國的平均售價是英法等國的3倍左右。

一個主流的看法是，美國的醫(yī)療體制是技術(shù)進(jìn)步促進(jìn)型或者說創(chuàng)新友好型的，在OECD國家中是最有利于新技術(shù)的推廣和普及的，Medicare的支付機(jī)制尤為如此。甚至有學(xué)者認(rèn)為，由Medicare主導(dǎo)的美國醫(yī)療體制具有醫(yī)療醫(yī)藥創(chuàng)新融資體制的特征，其醫(yī)療費用融資機(jī)制和支付機(jī)制起到了促進(jìn)醫(yī)療醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新和推廣的作用，極大地助推了以美國為主體的全球醫(yī)療醫(yī)藥創(chuàng)新。比如說，Medicare由政府籌資，但政府并不利用其市場地位主動抑制醫(yī)療醫(yī)藥價格，比如 Medicare 的 D部分作為老年人政府醫(yī)保的處方藥補(bǔ)償保險，本具有很強(qiáng)的市場議價能力，但美國國會禁止Medicare利用這種市場勢力進(jìn)行藥價談判。退伍軍人醫(yī)療保險（VA）和Medicaid倒是可以獲得藥價折扣，據(jù)美國國會預(yù)算辦公室（CBO）測算，即便僅僅是Medicare參保者中的低收入者能夠享受和Medicaid參保者一樣的藥價折扣，聯(lián)邦政府過去十年也可以減少1160億美元的Medicare支出，但美國國會不允許Medicare這么做。

以上是從醫(yī)療醫(yī)藥供方角度說明美國醫(yī)療費用高昂的原因。

（四）醫(yī)療保險體制的影響

當(dāng)然，美國醫(yī)療費用之所以如此高昂，其特殊的需方制度安排也是重要原因。需方也就是其醫(yī)保體制。如前所述，美國醫(yī)保體制由兩大部分組成，一是政府主導(dǎo)的Medicare、Medicaid、兒童健保和退伍軍人醫(yī)保體制（VA），奧巴馬醫(yī)改實施后的2014年總共覆蓋了38%的美國人口；另一個是商業(yè)保險，覆蓋了53%的美國人口。

盡管Medicare只覆蓋了65歲以上的老年人，約占美國人口的17%，其支付也僅占美國醫(yī)療費用的22%，但如前所述，Medicare確定的醫(yī)療費用支付方式和標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成整個美國醫(yī)療行業(yè)的支付標(biāo)桿，因此它對美國醫(yī)療費用的影響并不僅僅體現(xiàn)在這22%的市場份額上。Medicare支付方式的核心特征，形象地描述就是“親供方”或者說“供方友好型”，以及“創(chuàng)新友好型”或者“技術(shù)進(jìn)步促進(jìn)型”。

Medicare的覆蓋范圍和支付方式，直接決定了Medicaid、退伍軍人醫(yī)保和兒童健保的覆蓋范圍，而這三個政府醫(yī)保的市場份額為33%。研究顯示，Medicare顯著提高了醫(yī)生和醫(yī)院的市場地位及收入水平。

呈現(xiàn)“多、小、散”格局的商業(yè)醫(yī)保自然也只能以Medicare的覆蓋范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)桿，而且其覆蓋范圍總體要比前者寬泛，實際上，相當(dāng)比例的Medicare參保人購買商業(yè)補(bǔ)充保險來支付Medicare不支付的部分，支付標(biāo)準(zhǔn)也明顯高于Medicare。Bernstein2016年的研究報告顯示，美國各地區(qū)商業(yè)保險的門診支付標(biāo)準(zhǔn)都在Medicare的1.5倍以上，多數(shù)超過2倍；而住院支付標(biāo)準(zhǔn)則都在2.5倍以上，相當(dāng)部分地區(qū)超過3倍。

政府醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保這樣一種“供方友好型”而非“供方管控型”格局，使得美國成為全球醫(yī)藥新技術(shù)、新設(shè)備、新耗材、新藥物投入市場最迅速、使用范圍最廣泛、進(jìn)入醫(yī)保覆蓋最迅速、醫(yī)保覆蓋范圍最廣泛的地區(qū)。這也使得美國成為醫(yī)藥領(lǐng)域研發(fā)創(chuàng)新的集聚地，醫(yī)藥領(lǐng)域的跨國公司基本都在美國成立了研發(fā)基地，包括那些母公司不在美國的外國公司，在其他國家完成的醫(yī)藥創(chuàng)新一般也在第一時間申請美國專利和美國市場準(zhǔn)入，爭取第一時間投入美國市場，美國國民成為享受全球醫(yī)藥新技術(shù)最迅速、最廣泛的一個群體。自然，美國人也不得不承擔(dān)全球最為高昂的醫(yī)療費用。

之所以形成如此格局，可以從兩個方面予以解釋。第一個方面就是利益集團(tuán)視角。美國醫(yī)學(xué)會（American Medical Association， AMA）（7）、美國醫(yī)院協(xié)會（American Hospital Association，AHA）、美國藥品研究與制造商協(xié)會（Pharmaceutical Research and Manufacturers of America，PhRMA）擁有歷史悠久的、強(qiáng)大的政府公關(guān)能力。通過他們持久的政府公關(guān)，美國每次醫(yī)療醫(yī)藥政策調(diào)整，幾乎都走向了維護(hù)甚至強(qiáng)化供方市場地位的方向。Medicare的建立是一個經(jīng)典案例。幾乎任何抑制供方市場力量、抑制醫(yī)療費用的政府立法努力都難逃失敗命運。另外一個強(qiáng)大的利益集團(tuán)就是美國老人（8），也就是Medicare所覆蓋的人群，盡管只占美國人口的17%，但是由于其強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實力、社會及政治影響力，利用美國民主政治的特征，他們不斷擴(kuò)大Medicare的醫(yī)療醫(yī)藥覆蓋范圍和保障水平，最大限度地擴(kuò)大其自身的醫(yī)療保障福利，使得Medicare支出在美國聯(lián)邦政府預(yù)算中的比重穩(wěn)步上升，2015年這一比重已經(jīng)達(dá)到15%，按照美國國會預(yù)算辦公室（CBO）的預(yù)測，到2026年，Medicare和Medicaid占聯(lián)邦預(yù)算的比重將超過30%。退休老人團(tuán)體的這一作用進(jìn)一步強(qiáng)化了供方的市場力量和市場份額。

第二個解釋來自于美國醫(yī)藥市場在全球的市場份額，解釋邏輯則是經(jīng)濟(jì)學(xué)視角。由于美國醫(yī)藥器械市場占據(jù)全球市場的份額均超過40%，屬于典型的寡頭買方市場，盡管醫(yī)療醫(yī)藥創(chuàng)新具有明顯的外部性，創(chuàng)新福利是向全球擴(kuò)散的，但是因為并不存在一種創(chuàng)新成本全球分擔(dān)機(jī)制，美國承擔(dān)大部分創(chuàng)新成本，從這種創(chuàng)新中分享到的自身收益（國民福利、創(chuàng)新利潤加上以技術(shù)領(lǐng)先地位為支撐的全球霸主地位）依然超過其承擔(dān)的創(chuàng)新成本（直接的研發(fā)成本加上國民共擔(dān)的高昂醫(yī)療費用），因此，對于美國來說，即便是獨立承擔(dān)這些創(chuàng)新成本，依然是合算的。

從另一個角度看，美國的專利政策以及美國一直力圖主導(dǎo)的WTO框架下的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)專利政策，也體現(xiàn)了美國盡可能收割美國醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新利潤的戰(zhàn)略企圖。

美國跨國醫(yī)藥公司的定價策略（分國別差別定價）和相應(yīng)的市場份額及利潤水平，和經(jīng)濟(jì)學(xué)中對寡頭市場中領(lǐng)先者最優(yōu)策略的分析和結(jié)論相吻合。下列數(shù)據(jù)證實了這一點。

一些醫(yī)療費用和藥價明顯低于美國的OECD國家和地區(qū)，比如加拿大、挪威、澳大利亞，幾乎沒有醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，基本沒有支持本國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的政策考量。因此在既定的醫(yī)保籌資水平下追求降低醫(yī)藥費用擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍的單一目標(biāo)，可以充分利用團(tuán)購形成的市場地位盡最大可能壓低來自以美國企業(yè)為主導(dǎo)的醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)品價格，從而使其國民能夠以比美國國民更低價格享受同樣的醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)品和技術(shù)。這種策略屬于典型的“搭便車”策略：不承擔(dān)醫(yī)藥創(chuàng)新成本，但是盡最大可能享受醫(yī)藥創(chuàng)新紅利。對于沒有具有發(fā)展前景的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的小國來說，這是一種最優(yōu)策略。與之對應(yīng)的是瑞士，盡管也是醫(yī)藥市場上的小國，由于擁有強(qiáng)大的跨國藥企諾華（Novartis）和羅氏（Roche），其醫(yī)保政策和藥價管制政策就和加拿大、澳大利亞和挪威具有很大不同，更傾向于創(chuàng)新促進(jìn)型的醫(yī)保支付和價格管制政策。

在過去20年中，由美國FDA首先批準(zhǔn)上市的新藥約占全球市場中上市新藥的一半，并且這一比重呈現(xiàn)穩(wěn)步遞增趨勢，2011年這一比例達(dá)到了64%，也就是全球市場上新藥64%是首先在美國上市的。該圖非常直觀地展示了美國市場的“創(chuàng)新友好型”特征。

下圖展示了美國跨國藥企中銷量最大的藥品占全球市場的份額，也從一個角度反映了美國創(chuàng)新性藥企在全球市場中的地位。

銷售額前20位醫(yī)療設(shè)備和診斷材料公司占全球市場份額（%）

全球銷售額前20位藥品中美國企藥品所占比重

美國市場首次上市新藥占全球市場首次上市新藥比重

全球銷售額排名前10位的醫(yī)療設(shè)備和診斷器材公司中，有7家是美國公司，排名前20位的公司中，有12家是美國公司。僅僅這12家公司，就占據(jù)全球市場份額的三分之一多。

需要指出的是，國內(nèi)相當(dāng)普遍的一個看法是，美國醫(yī)療費用高昂是因為保險體系由商業(yè)醫(yī)保主導(dǎo)，這一看法不符合事實。從基金支出占醫(yī)療費用比重看，商業(yè)保險占比只有34%，以Medicare為代表的政府醫(yī)保占比則高達(dá)55%，表明政府醫(yī)保占據(jù)市場主導(dǎo)地位。并且如前所述，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是以Medicare為基準(zhǔn)的，在醫(yī)保支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)上，商業(yè)醫(yī)保完全是政府醫(yī)保的跟隨者。因此，決定美國醫(yī)療費用規(guī)模和格局的并不是商業(yè)保險，而是政府醫(yī)保以及其背后體現(xiàn)的社會利益分配理念和格局，以及奠基于社會力量平衡后面的戰(zhàn)略考慮。實際上，面對強(qiáng)大的醫(yī)療醫(yī)藥供方和強(qiáng)勢的參保人團(tuán)體，美國的商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)很難獲得豐厚利潤，美國國會預(yù)算辦公室數(shù)據(jù)顯示，商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)所收取保費的81%—87%用于支付參保人的醫(yī)療費用，扣除行政成本后能獲取的利潤只有2%—3%。而醫(yī)藥行業(yè)，長期以來一直是美國各大產(chǎn)業(yè)中利潤率排在前三位的行業(yè)。表2和表3分別給出了美國財富500強(qiáng)中13家商業(yè)健康險公司和13家醫(yī)藥企業(yè)最近五年的利潤率水平，顯然，商業(yè)醫(yī)保公司利潤率水平明顯低于醫(yī)藥企業(yè)。

表2 美國財富500強(qiáng)中13家健康險公司2012-2016年利潤率（%）

資料來源：《財富》美國500強(qiáng)排行榜

表3 美國財富500強(qiáng)中13家醫(yī)藥企業(yè)2012-2016年利潤率（%）

資料來源：《財富》美國500強(qiáng)排行榜

進(jìn)一步說，如果將以Medicare為主導(dǎo)的公共醫(yī)保、醫(yī)療醫(yī)藥供方和商業(yè)醫(yī)保這三方視為一條食物鏈的話，Medicare位于食物鏈頂端，即Medicare要比醫(yī)療服務(wù)提供方更加強(qiáng)勢，支持這個判斷的證據(jù)是，超過99%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生接受了Medicare的行政定價。而商業(yè)醫(yī)保則處于食物鏈的底端，也就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生傾向于且有能力將公共醫(yī)保帶來的收入抑制轉(zhuǎn)嫁到市場談判能力更弱的商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)身上。

根據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會年度調(diào)查數(shù)據(jù)，自1992年至2014年，Medicare和Medicaid對綜合醫(yī)院的支付成本比率，除了在1996年到1998年超過100%，其余年份都低于100%，有的年份甚至低于90%；而商業(yè)醫(yī)保的支付成本比率波動上升，幾乎和公共醫(yī)保成負(fù)相關(guān)關(guān)系，2014年達(dá)到了143.7%。

圖5 私人保險、Medicare和Medicaid綜合醫(yī)院支付-成本比率，1992-

資料來源：美國醫(yī)院協(xié)會年度調(diào)查數(shù)據(jù)

如前文所述，美國醫(yī)療系統(tǒng)中一個明顯特征是供方力量強(qiáng)勢，需方尤其是商業(yè)醫(yī)保弱勢，政府通過嚴(yán)格管制商業(yè)醫(yī)保公司來將更多個人家庭納入保險覆蓋范圍，也只是讓更多資金通過保險公司最終流向醫(yī)療服務(wù)供方。

簡言之，在整個醫(yī)療系統(tǒng)根本問題沒有解決甚至沒有觸及的情況下，削弱本已處于弱勢的商業(yè)醫(yī)保力量，來讓本就強(qiáng)大且日益強(qiáng)大的供方獲得更多收益，不僅對解決根本問題絲毫無補(bǔ)，甚至還在鞏固和加強(qiáng)舊的體制。