【編者按】

“貴”是美國(guó)醫(yī)療最大的痛點(diǎn)。按OECD統(tǒng)一口徑比較，2013年美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重高達(dá)16.4%，德國(guó)為11%，法國(guó)為10.9%，英國(guó)只有8.5%。

首先要問(wèn)，為啥貴？社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平，醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，人口結(jié)構(gòu)與疾病譜變化…誰(shuí)起了關(guān)鍵作用？

接著再問(wèn)，貴得“合理”嗎？美國(guó)醫(yī)療制度安排，政府社會(huì)個(gè)人角色，以及社會(huì)法治環(huán)境，對(duì)其影響幾何？

醫(yī)改難題不是某個(gè)國(guó)家的特產(chǎn)，中國(guó)作為發(fā)展中經(jīng)濟(jì)體，已經(jīng)實(shí)行了全民醫(yī)保，但快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用侵蝕了全民醫(yī)保本應(yīng)有的保障水平，很多統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金瀕臨臨穿底邊緣，同時(shí)給財(cái)政和城鄉(xiāng)居民帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān) 。或許可以從美國(guó)醫(yī)改的得失來(lái)印證中國(guó)醫(yī)改的得失。為此我們轉(zhuǎn)載了中國(guó)社科院公共衛(wèi)生中心題為《羨慕美國(guó)？教你看懂美國(guó)醫(yī)療體系》一組稿件，這個(gè)系列探究了這個(gè)全球性的重要話題。

醫(yī)療費(fèi)用高昂，是各方對(duì)美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)的一致看法。2013年，美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用9255美元，是OECD國(guó)家平均水平的2.7倍。2000年到2010年，人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率5.6%，而GDP同期增速只有4.3%。在政府經(jīng)常性項(xiàng)目支出中，衛(wèi)生支出占比由2007年的19.9%逐年上升為2014年的22.6%，財(cái)政衛(wèi)生支出也相應(yīng)的由9058億美元增至13105億美元。

聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和救助總局2015年發(fā)布報(bào)告指出，2014—2024年之間，預(yù)計(jì)每年美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出增長(zhǎng)5.8%，比GDP增速高1.1個(gè)百分點(diǎn)。由此，到2024年，衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比重將由2014年的17.3%上升為19.6%，衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)將達(dá)到5.4萬(wàn)億美元，各級(jí)政府支出費(fèi)用將達(dá)到2.5萬(wàn)億美元，占醫(yī)療衛(wèi)生總支出的47%。

由于商業(yè)醫(yī)保覆蓋的人口超過(guò)一半，對(duì)于更多人來(lái)說(shuō)，這種費(fèi)用攀升的壓力主要體現(xiàn)在保險(xiǎn)金上。根據(jù)凱撒家庭基金會(huì)的調(diào)查，1999年至2015年，在職人群的收入增長(zhǎng)56%，通脹率增長(zhǎng)只有42%，但保險(xiǎn)金增長(zhǎng)203%，其中雇員對(duì)保險(xiǎn)金的貢獻(xiàn)增長(zhǎng)了221%。

盡管世界各國(guó)普遍面臨醫(yī)療費(fèi)用快速攀高壓力，但沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家像美國(guó)這樣。按照OECD統(tǒng)一口徑比較，2013年美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重為16.4%，德國(guó)為11%，法國(guó)為10.9%，英國(guó)只有8.5%。

美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用如此之高，原因來(lái)自多個(gè)方面。綜合各類(lèi)分析資料，我們從供求兩個(gè)方面給出幾個(gè)主要原因（2）：

（一）醫(yī)生因素

醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的主體。如前所述，醫(yī)師（含診所）費(fèi)用占據(jù)了美國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用的23%，是第二大醫(yī)療費(fèi)用支出，無(wú)疑是推高美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的主因之一。醫(yī)生因素推高醫(yī)療費(fèi)用主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：

一是美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)通過(guò)抬高醫(yī)師準(zhǔn)入門(mén)檻控制了醫(yī)生數(shù)量，形成了職業(yè)壟斷格局，形成并維持了美國(guó)醫(yī)生的高收費(fèi)和高收入水平。已故諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主弗里德曼和2015年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主安格斯·迪頓分別在各自的著作《自由選擇》和《逃離不平等》中提出，美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)為了保護(hù)醫(yī)生的市場(chǎng)談判能力、話語(yǔ)權(quán)以及較高的收入水平，人為抬高了行業(yè)準(zhǔn)入門(mén)檻。

除前述醫(yī)師費(fèi)用占比23%這一數(shù)據(jù)支持這一結(jié)論外，如下一系列數(shù)據(jù)也支持這一結(jié)論。

首先是醫(yī)師的數(shù)量，根據(jù)OECD Fact Book 2015—2016年的統(tǒng)計(jì)，2014年，美國(guó)每千人口醫(yī)師數(shù)只有2.6人，而OECD國(guó)家的中位數(shù)是3.4人，平均數(shù)是3.1人。其中德國(guó)是4.1人，法國(guó)為3.4人，英國(guó)為2.8人，瑞典和瑞士均為4.0人。盡管美國(guó)的醫(yī)護(hù)比要明顯高于其他三個(gè)國(guó)家，達(dá)到4.4：1（2011年，其他國(guó)家在3：1左右），但考慮到醫(yī)師是醫(yī)療系統(tǒng)的核心生產(chǎn)力，護(hù)理人員更多是圍繞醫(yī)師提供服務(wù)，仍然可以看出，美國(guó)的醫(yī)師數(shù)量明顯偏少。

美國(guó)醫(yī)生的收費(fèi)水平和相應(yīng)的收入水平全球最高，比如，美國(guó)普通門(mén)診醫(yī)師平均收費(fèi)水平超過(guò)加拿大和法國(guó)的3倍；2015年4月醫(yī)景（Medscape）發(fā)布的美國(guó)醫(yī)生薪酬報(bào)告顯示，2014年美國(guó)專(zhuān)科醫(yī)生年平均收入為28.4萬(wàn)美元，全科醫(yī)生為19.5萬(wàn)美元。前者是美國(guó)人均GDP（54501美元)的5.2倍，后者是美國(guó)人均GDP的3.6倍。在人均GDP超過(guò)美國(guó)的荷蘭、挪威和瑞典，2014年荷蘭全科醫(yī)生平均收入12.9萬(wàn)美元，專(zhuān)科醫(yī)生平均收入19.5萬(wàn)美元，挪威專(zhuān)科醫(yī)生平均收入13.4萬(wàn)美元，瑞典專(zhuān)科醫(yī)生平均收入12.7萬(wàn)美元，明顯低于美國(guó)。

二是由于歷史原因，美國(guó)醫(yī)生以專(zhuān)科醫(yī)生為主，占全部醫(yī)生的87.5%，全科醫(yī)生明顯不足，只有12.5%。而OECD國(guó)家全科醫(yī)生平均占比為38.7%。在美國(guó)，每千人只有0.3個(gè)全科醫(yī)生，大大低于OECD國(guó)家的平均數(shù)1.23個(gè)，而專(zhuān)科醫(yī)生的情況完全相反，在美國(guó)，每千人有2.1個(gè)專(zhuān)科醫(yī)生，超過(guò)OECD國(guó)家的平均數(shù)1.93人，簡(jiǎn)言之，美國(guó)嚴(yán)重缺乏全科醫(yī)生。研究文獻(xiàn)表明，更高的專(zhuān)科醫(yī)生/全科醫(yī)生比率會(huì)推高醫(yī)療費(fèi)用（5）。原因在于，全科醫(yī)生的確能夠發(fā)揮醫(yī)療守門(mén)人作用，一方面能夠用成本更為低廉的方式診治常見(jiàn)病多發(fā)病，另一方面全科醫(yī)生能夠更好地進(jìn)行預(yù)防、健康管理和慢性病管理，而專(zhuān)科醫(yī)生則不擅長(zhǎng)也不愿意從事預(yù)防和健康管理，因?yàn)轭A(yù)防和健康管理與專(zhuān)科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑是沖突的，專(zhuān)科醫(yī)生的職業(yè)特征是傾向于用費(fèi)用高昂的高新復(fù)雜技術(shù)診治各種病癥包括常見(jiàn)病、多發(fā)病，從而推高了醫(yī)療費(fèi)用。

這一結(jié)論和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的國(guó)際比較文獻(xiàn)得出的結(jié)論相吻合。學(xué)術(shù)界經(jīng)過(guò)實(shí)證研究已經(jīng)證明的一個(gè)事實(shí)是，以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系，比專(zhuān)科醫(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系，更有可能提供“物美價(jià)廉”的醫(yī)療服務(wù)。英國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重只有8.5%，學(xué)術(shù)界的一個(gè)基本共識(shí)是它擁有強(qiáng)大的全科醫(yī)師隊(duì)伍，相當(dāng)完美地承擔(dān)了醫(yī)療“守門(mén)人”的職能，花費(fèi)了低于10%的英國(guó)總體醫(yī)療費(fèi)用完成了英國(guó)80%以上的門(mén)急診業(yè)務(wù)（包括由日間手術(shù)中心完成的大量外科手術(shù)），有效地抑制了英國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的攀升。主要由專(zhuān)科醫(yī)生完成的住院業(yè)務(wù)則花費(fèi)了英國(guó)90%以上的醫(yī)療費(fèi)用，約占英國(guó)GDP的7.7%，而美國(guó)的住院業(yè)務(wù)則花費(fèi)了美國(guó)60%的醫(yī)療費(fèi)用，約占美國(guó)GDP的10.8%。可以看出，完善的全科醫(yī)生守門(mén)人制度是導(dǎo)致英國(guó)醫(yī)療費(fèi)用明顯低于美國(guó)的主要原因。

（二）醫(yī)院因素

如前所述，在美國(guó)整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用中，醫(yī)院花費(fèi)了32%，是第一支出大戶，美國(guó)的均次住院費(fèi)用是18000美元，遠(yuǎn)超過(guò)OECD國(guó)家平均6200美元的水平，醫(yī)院產(chǎn)業(yè)成為美國(guó)第一大產(chǎn)業(yè)，也成為推高美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的“罪魁禍?zhǔn)住薄?/p>

導(dǎo)致美國(guó)住院費(fèi)用高昂的原因當(dāng)然很多，但核心原因有三個(gè)：一是美國(guó)醫(yī)院行業(yè)是美國(guó)的一個(gè)強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)，擁有強(qiáng)大的政府游說(shuō)能力，一直能夠成功瓦解各種試圖控制醫(yī)院費(fèi)用的政策努力；

二是各種先進(jìn)儀器設(shè)備、耗材、檢查手段和治療技術(shù)總是在美國(guó)醫(yī)院普遍得到優(yōu)先使用，美國(guó)醫(yī)院也常常是全球先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的發(fā)源地，美國(guó)醫(yī)院的高昂醫(yī)療費(fèi)用很大比例是高新技術(shù)的費(fèi)用；

三是美國(guó)的住院服務(wù)比歐洲的更為奢華：美國(guó)有比歐洲更多的單間或者半單間病房，美國(guó)人在診斷和檢查上花費(fèi)的排隊(duì)時(shí)間更短。

數(shù)據(jù)也支持這一說(shuō)法，我們簡(jiǎn)要給出一些數(shù)據(jù)例證。首先，美國(guó)千人床位數(shù)只有2.6張，低于OECD國(guó)家中位數(shù)3.7張，患者平均住院床日6.6床日，低于OECD國(guó)家中位數(shù)8床日。由此可以看出，美國(guó)醫(yī)院的技術(shù)效率和管理水平明顯高于OECD國(guó)家平均水平，但其住院費(fèi)用則要大大高于OECD國(guó)家平均水平，美國(guó)的日均住院費(fèi)用為1850美元，而OECD國(guó)家的中位數(shù)只是600多美元。

（三）技術(shù)進(jìn)步

正如2015年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主安格斯?迪頓在其著作《逃離不平等》中所說(shuō)：“美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)的一個(gè)重要特征是新的發(fā)明總會(huì)很快被付諸應(yīng)用。”美國(guó)是醫(yī)藥領(lǐng)域新技術(shù)、新儀器設(shè)備、新耗材和新藥品的最迅速使用者和最廣泛使用者。文獻(xiàn)表明，二戰(zhàn)以后美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的上漲60%以上可以用醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步說(shuō)明。本文簡(jiǎn)要給出一些數(shù)據(jù)予以說(shuō)明：

1.大型醫(yī)療設(shè)備擁有率和使用率：美國(guó)市場(chǎng)醫(yī)療設(shè)備銷(xiāo)售額占全球市場(chǎng)份額是44%，美國(guó)檢查檢驗(yàn)（包括核磁共振MRI和CT)的使用率是其他OECD國(guó)家平均水平的2倍，收費(fèi)水平也明顯超過(guò)其他OECD國(guó)家，比如MRI和CT的平均收費(fèi)水平超過(guò)英法兩國(guó)的3倍、加拿大的4.5倍。

2.新型醫(yī)療耗材使用率：美國(guó)每千人的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是OECD國(guó)家平均水平的2倍，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是OECD國(guó)家平均水平的1.5倍。

3.創(chuàng)新藥品使用率：美國(guó)市場(chǎng)的藥品銷(xiāo)售額占全球藥品市場(chǎng)的44%。大致說(shuō)來(lái)，創(chuàng)新藥（品牌藥）美國(guó)售價(jià)高出其他OECD國(guó)家少則一倍，多則七八倍，比如，全球銷(xiāo)量最大的藥品、輝瑞公司研發(fā)生產(chǎn)的降脂藥立普妥（lipitor）美國(guó)的平均售價(jià)是英法等國(guó)的3倍左右。

一個(gè)主流的看法是，美國(guó)的醫(yī)療體制是技術(shù)進(jìn)步促進(jìn)型或者說(shuō)創(chuàng)新友好型的，在OECD國(guó)家中是最有利于新技術(shù)的推廣和普及的，Medicare的支付機(jī)制尤為如此。甚至有學(xué)者認(rèn)為，由Medicare主導(dǎo)的美國(guó)醫(yī)療體制具有醫(yī)療醫(yī)藥創(chuàng)新融資體制的特征，其醫(yī)療費(fèi)用融資機(jī)制和支付機(jī)制起到了促進(jìn)醫(yī)療醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新和推廣的作用，極大地助推了以美國(guó)為主體的全球醫(yī)療醫(yī)藥創(chuàng)新。比如說(shuō)，Medicare由政府籌資，但政府并不利用其市場(chǎng)地位主動(dòng)抑制醫(yī)療醫(yī)藥價(jià)格，比如 Medicare 的 D部分作為老年人政府醫(yī)保的處方藥補(bǔ)償保險(xiǎn)，本具有很強(qiáng)的市場(chǎng)議價(jià)能力，但美國(guó)國(guó)會(huì)禁止Medicare利用這種市場(chǎng)勢(shì)力進(jìn)行藥價(jià)談判。退伍軍人醫(yī)療保險(xiǎn)（VA）和Medicaid倒是可以獲得藥價(jià)折扣，據(jù)美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室（CBO）測(cè)算，即便僅僅是Medicare參保者中的低收入者能夠享受和Medicaid參保者一樣的藥價(jià)折扣，聯(lián)邦政府過(guò)去十年也可以減少1160億美元的Medicare支出，但美國(guó)國(guó)會(huì)不允許Medicare這么做。

以上是從醫(yī)療醫(yī)藥供方角度說(shuō)明美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高昂的原因。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)體制的影響

當(dāng)然，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用之所以如此高昂，其特殊的需方制度安排也是重要原因。需方也就是其醫(yī)保體制。如前所述，美國(guó)醫(yī)保體制由兩大部分組成，一是政府主導(dǎo)的Medicare、Medicaid、兒童健保和退伍軍人醫(yī)保體制（VA），奧巴馬醫(yī)改實(shí)施后的2014年總共覆蓋了38%的美國(guó)人口；另一個(gè)是商業(yè)保險(xiǎn)，覆蓋了53%的美國(guó)人口。

盡管Medicare只覆蓋了65歲以上的老年人，約占美國(guó)人口的17%，其支付也僅占美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的22%，但如前所述，Medicare確定的醫(yī)療費(fèi)用支付方式和標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成整個(gè)美國(guó)醫(yī)療行業(yè)的支付標(biāo)桿，因此它對(duì)美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的影響并不僅僅體現(xiàn)在這22%的市場(chǎng)份額上。Medicare支付方式的核心特征，形象地描述就是“親供方”或者說(shuō)“供方友好型”，以及“創(chuàng)新友好型”或者“技術(shù)進(jìn)步促進(jìn)型”。

Medicare的覆蓋范圍和支付方式，直接決定了Medicaid、退伍軍人醫(yī)保和兒童健保的覆蓋范圍，而這三個(gè)政府醫(yī)保的市場(chǎng)份額為33%。研究顯示，Medicare顯著提高了醫(yī)生和醫(yī)院的市場(chǎng)地位及收入水平。

呈現(xiàn)“多、小、散”格局的商業(yè)醫(yī)保自然也只能以Medicare的覆蓋范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)桿，而且其覆蓋范圍總體要比前者寬泛，實(shí)際上，相當(dāng)比例的Medicare參保人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)來(lái)支付Medicare不支付的部分，支付標(biāo)準(zhǔn)也明顯高于Medicare。Bernstein2016年的研究報(bào)告顯示，美國(guó)各地區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)的門(mén)診支付標(biāo)準(zhǔn)都在Medicare的1.5倍以上，多數(shù)超過(guò)2倍；而住院支付標(biāo)準(zhǔn)則都在2.5倍以上，相當(dāng)部分地區(qū)超過(guò)3倍。

政府醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保這樣一種“供方友好型”而非“供方管控型”格局，使得美國(guó)成為全球醫(yī)藥新技術(shù)、新設(shè)備、新耗材、新藥物投入市場(chǎng)最迅速、使用范圍最廣泛、進(jìn)入醫(yī)保覆蓋最迅速、醫(yī)保覆蓋范圍最廣泛的地區(qū)。這也使得美國(guó)成為醫(yī)藥領(lǐng)域研發(fā)創(chuàng)新的集聚地，醫(yī)藥領(lǐng)域的跨國(guó)公司基本都在美國(guó)成立了研發(fā)基地，包括那些母公司不在美國(guó)的外國(guó)公司，在其他國(guó)家完成的醫(yī)藥創(chuàng)新一般也在第一時(shí)間申請(qǐng)美國(guó)專(zhuān)利和美國(guó)市場(chǎng)準(zhǔn)入，爭(zhēng)取第一時(shí)間投入美國(guó)市場(chǎng)，美國(guó)國(guó)民成為享受全球醫(yī)藥新技術(shù)最迅速、最廣泛的一個(gè)群體。自然，美國(guó)人也不得不承擔(dān)全球最為高昂的醫(yī)療費(fèi)用。

之所以形成如此格局，可以從兩個(gè)方面予以解釋。第一個(gè)方面就是利益集團(tuán)視角。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（American Medical Association， AMA）（7）、美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（American Hospital Association，AHA）、美國(guó)藥品研究與制造商協(xié)會(huì)（Pharmaceutical Research and Manufacturers of America，PhRMA）擁有歷史悠久的、強(qiáng)大的政府公關(guān)能力。通過(guò)他們持久的政府公關(guān)，美國(guó)每次醫(yī)療醫(yī)藥政策調(diào)整，幾乎都走向了維護(hù)甚至強(qiáng)化供方市場(chǎng)地位的方向。Medicare的建立是一個(gè)經(jīng)典案例。幾乎任何抑制供方市場(chǎng)力量、抑制醫(yī)療費(fèi)用的政府立法努力都難逃失敗命運(yùn)。另外一個(gè)強(qiáng)大的利益集團(tuán)就是美國(guó)老人（8），也就是Medicare所覆蓋的人群，盡管只占美國(guó)人口的17%，但是由于其強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、社會(huì)及政治影響力，利用美國(guó)民主政治的特征，他們不斷擴(kuò)大Medicare的醫(yī)療醫(yī)藥覆蓋范圍和保障水平，最大限度地?cái)U(kuò)大其自身的醫(yī)療保障福利，使得Medicare支出在美國(guó)聯(lián)邦政府預(yù)算中的比重穩(wěn)步上升，2015年這一比重已經(jīng)達(dá)到15%，按照美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室（CBO）的預(yù)測(cè)，到2026年，Medicare和Medicaid占聯(lián)邦預(yù)算的比重將超過(guò)30%。退休老人團(tuán)體的這一作用進(jìn)一步強(qiáng)化了供方的市場(chǎng)力量和市場(chǎng)份額。

第二個(gè)解釋來(lái)自于美國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)在全球的市場(chǎng)份額，解釋邏輯則是經(jīng)濟(jì)學(xué)視角。由于美國(guó)醫(yī)藥器械市場(chǎng)占據(jù)全球市場(chǎng)的份額均超過(guò)40%，屬于典型的寡頭買(mǎi)方市場(chǎng)，盡管醫(yī)療醫(yī)藥創(chuàng)新具有明顯的外部性，創(chuàng)新福利是向全球擴(kuò)散的，但是因?yàn)椴⒉淮嬖谝环N創(chuàng)新成本全球分擔(dān)機(jī)制，美國(guó)承擔(dān)大部分創(chuàng)新成本，從這種創(chuàng)新中分享到的自身收益（國(guó)民福利、創(chuàng)新利潤(rùn)加上以技術(shù)領(lǐng)先地位為支撐的全球霸主地位）依然超過(guò)其承擔(dān)的創(chuàng)新成本（直接的研發(fā)成本加上國(guó)民共擔(dān)的高昂醫(yī)療費(fèi)用），因此，對(duì)于美國(guó)來(lái)說(shuō)，即便是獨(dú)立承擔(dān)這些創(chuàng)新成本，依然是合算的。

從另一個(gè)角度看，美國(guó)的專(zhuān)利政策以及美國(guó)一直力圖主導(dǎo)的WTO框架下的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)專(zhuān)利政策，也體現(xiàn)了美國(guó)盡可能收割美國(guó)醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新利潤(rùn)的戰(zhàn)略企圖。

美國(guó)跨國(guó)醫(yī)藥公司的定價(jià)策略（分國(guó)別差別定價(jià)）和相應(yīng)的市場(chǎng)份額及利潤(rùn)水平，和經(jīng)濟(jì)學(xué)中對(duì)寡頭市場(chǎng)中領(lǐng)先者最優(yōu)策略的分析和結(jié)論相吻合。下列數(shù)據(jù)證實(shí)了這一點(diǎn)。

一些醫(yī)療費(fèi)用和藥價(jià)明顯低于美國(guó)的OECD國(guó)家和地區(qū)，比如加拿大、挪威、澳大利亞，幾乎沒(méi)有醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，基本沒(méi)有支持本國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的政策考量。因此在既定的醫(yī)保籌資水平下追求降低醫(yī)藥費(fèi)用擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍的單一目標(biāo)，可以充分利用團(tuán)購(gòu)形成的市場(chǎng)地位盡最大可能壓低來(lái)自以美國(guó)企業(yè)為主導(dǎo)的醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)品價(jià)格，從而使其國(guó)民能夠以比美國(guó)國(guó)民更低價(jià)格享受同樣的醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)品和技術(shù)。這種策略屬于典型的“搭便車(chē)”策略：不承擔(dān)醫(yī)藥創(chuàng)新成本，但是盡最大可能享受醫(yī)藥創(chuàng)新紅利。對(duì)于沒(méi)有具有發(fā)展前景的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的小國(guó)來(lái)說(shuō)，這是一種最優(yōu)策略。與之對(duì)應(yīng)的是瑞士，盡管也是醫(yī)藥市場(chǎng)上的小國(guó)，由于擁有強(qiáng)大的跨國(guó)藥企諾華（Novartis）和羅氏（Roche），其醫(yī)保政策和藥價(jià)管制政策就和加拿大、澳大利亞和挪威具有很大不同，更傾向于創(chuàng)新促進(jìn)型的醫(yī)保支付和價(jià)格管制政策。

在過(guò)去20年中，由美國(guó)FDA首先批準(zhǔn)上市的新藥約占全球市場(chǎng)中上市新藥的一半，并且這一比重呈現(xiàn)穩(wěn)步遞增趨勢(shì)，2011年這一比例達(dá)到了64%，也就是全球市場(chǎng)上新藥64%是首先在美國(guó)上市的。該圖非常直觀地展示了美國(guó)市場(chǎng)的“創(chuàng)新友好型”特征。

下圖展示了美國(guó)跨國(guó)藥企中銷(xiāo)量最大的藥品占全球市場(chǎng)的份額，也從一個(gè)角度反映了美國(guó)創(chuàng)新性藥企在全球市場(chǎng)中的地位。

銷(xiāo)售額前20位醫(yī)療設(shè)備和診斷材料公司占全球市場(chǎng)份額（%）

全球銷(xiāo)售額前20位藥品中美國(guó)企藥品所占比重

美國(guó)市場(chǎng)首次上市新藥占全球市場(chǎng)首次上市新藥比重

全球銷(xiāo)售額排名前10位的醫(yī)療設(shè)備和診斷器材公司中，有7家是美國(guó)公司，排名前20位的公司中，有12家是美國(guó)公司。僅僅這12家公司，就占據(jù)全球市場(chǎng)份額的三分之一多。

需要指出的是，國(guó)內(nèi)相當(dāng)普遍的一個(gè)看法是，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高昂是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)體系由商業(yè)醫(yī)保主導(dǎo)，這一看法不符合事實(shí)。從基金支出占醫(yī)療費(fèi)用比重看，商業(yè)保險(xiǎn)占比只有34%，以Medicare為代表的政府醫(yī)保占比則高達(dá)55%，表明政府醫(yī)保占據(jù)市場(chǎng)主導(dǎo)地位。并且如前所述，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是以Medicare為基準(zhǔn)的，在醫(yī)保支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)上，商業(yè)醫(yī)保完全是政府醫(yī)保的跟隨者。因此，決定美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用規(guī)模和格局的并不是商業(yè)保險(xiǎn)，而是政府醫(yī)保以及其背后體現(xiàn)的社會(huì)利益分配理念和格局，以及奠基于社會(huì)力量平衡后面的戰(zhàn)略考慮。實(shí)際上，面對(duì)強(qiáng)大的醫(yī)療醫(yī)藥供方和強(qiáng)勢(shì)的參保人團(tuán)體，美國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)很難獲得豐厚利潤(rùn)，美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室數(shù)據(jù)顯示，商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)所收取保費(fèi)的81%—87%用于支付參保人的醫(yī)療費(fèi)用，扣除行政成本后能獲取的利潤(rùn)只有2%—3%。而醫(yī)藥行業(yè)，長(zhǎng)期以來(lái)一直是美國(guó)各大產(chǎn)業(yè)中利潤(rùn)率排在前三位的行業(yè)。表2和表3分別給出了美國(guó)財(cái)富500強(qiáng)中13家商業(yè)健康險(xiǎn)公司和13家醫(yī)藥企業(yè)最近五年的利潤(rùn)率水平，顯然，商業(yè)醫(yī)保公司利潤(rùn)率水平明顯低于醫(yī)藥企業(yè)。

表2 美國(guó)財(cái)富500強(qiáng)中13家健康險(xiǎn)公司2012-2016年利潤(rùn)率（%）

資料來(lái)源：《財(cái)富》美國(guó)500強(qiáng)排行榜

表3 美國(guó)財(cái)富500強(qiáng)中13家醫(yī)藥企業(yè)2012-2016年利潤(rùn)率（%）

資料來(lái)源：《財(cái)富》美國(guó)500強(qiáng)排行榜

進(jìn)一步說(shuō)，如果將以Medicare為主導(dǎo)的公共醫(yī)保、醫(yī)療醫(yī)藥供方和商業(yè)醫(yī)保這三方視為一條食物鏈的話，Medicare位于食物鏈頂端，即Medicare要比醫(yī)療服務(wù)提供方更加強(qiáng)勢(shì)，支持這個(gè)判斷的證據(jù)是，超過(guò)99%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生接受了Medicare的行政定價(jià)。而商業(yè)醫(yī)保則處于食物鏈的底端，也就是說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生傾向于且有能力將公共醫(yī)保帶來(lái)的收入抑制轉(zhuǎn)嫁到市場(chǎng)談判能力更弱的商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)身上。

根據(jù)美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)年度調(diào)查數(shù)據(jù)，自1992年至2014年，Medicare和Medicaid對(duì)綜合醫(yī)院的支付成本比率，除了在1996年到1998年超過(guò)100%，其余年份都低于100%，有的年份甚至低于90%；而商業(yè)醫(yī)保的支付成本比率波動(dòng)上升，幾乎和公共醫(yī)保成負(fù)相關(guān)關(guān)系，2014年達(dá)到了143.7%。

圖5 私人保險(xiǎn)、Medicare和Medicaid綜合醫(yī)院支付-成本比率，1992-

資料來(lái)源：美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)年度調(diào)查數(shù)據(jù)

如前文所述，美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)中一個(gè)明顯特征是供方力量強(qiáng)勢(shì)，需方尤其是商業(yè)醫(yī)保弱勢(shì)，政府通過(guò)嚴(yán)格管制商業(yè)醫(yī)保公司來(lái)將更多個(gè)人家庭納入保險(xiǎn)覆蓋范圍，也只是讓更多資金通過(guò)保險(xiǎn)公司最終流向醫(yī)療服務(wù)供方。

簡(jiǎn)言之，在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)根本問(wèn)題沒(méi)有解決甚至沒(méi)有觸及的情況下，削弱本已處于弱勢(shì)的商業(yè)醫(yī)保力量，來(lái)讓本就強(qiáng)大且日益強(qiáng)大的供方獲得更多收益，不僅對(duì)解決根本問(wèn)題絲毫無(wú)補(bǔ)，甚至還在鞏固和加強(qiáng)舊的體制。