1948年，英國新建立的國民健康服務體系（National Health Service，NHS）面臨著許多重大挑戰。國家首次實施全民免費醫療政策，NHS的運營模式是前所未有的，其提供的服務基于需求而不是支付能力。其中一個主要的挑戰是建立與新體系的規模相匹配的新醫院，以滿足移民增加、人口老齡化以及所謂的戰后“嬰兒潮”等問題所產生的新需求。醫院建設也必須符合新地方醫院委員會（new regional hospital boards）的要求，因為之前保留下來的醫院在規模或選址上多數不再適用。1946年的“新城鎮法”（New Towns Act）制造出許多缺乏地方醫療服務或醫院的新人口中心。醫院在第二次世界大戰中遭到破壞也意味著，戰后的醫院供應是一個很大的挑戰。當時，NHS醫院的建造工作要和住房、學校建設競爭資源。醫院需要進行改造、擴建、重新設計和重建。令人驚訝的是，歷史學家很少研究這一建立、改造和重新設計NHS醫院的過程。

19世紀皇家布朗普頓醫院，由NHS基金管理。

醫院的歷史是NHS中許多健康與醫療歷史問題研究的必要背景。正如喬納森·雷納茨（Jonathan Reinarz）和閔凡祥所指出的那樣，醫院在全球醫療服務中處于中心位置，無論是對醫療的經濟學、政治學研究還是對其服務供給的考察，都離不開對醫院建筑的考量。然而，已有對NHS醫療保健服務的歷史研究，鮮有對物質文化史和環境史給予關注并將其聯系起來。相關度最大的研究均來自建筑史或者與空間、位置和健康問題相關的研究領域，而不是來自醫療史。這些研究傾向于關注引人注目的醫院建筑范例和新建筑，而不是其改造過程、室內設計和醫院環境。本文試圖通過探討醫院“設計”的潛力，從廣義上認知NHS醫療保健服務的實際運作。本文認為，醫院的設計實踐——包括醫院空間的建造和重建——是在與不斷變化的醫療關注點和設計方案優先考慮的問題進行對話的過程中開展的。

“以病人為中心”的設計提供了一個范例，展示了建筑物、內部設計和醫院環境隨醫療保健服務原則演變而變化的方式。醫療保健固有的民主與社會模式，使病人始終是NHS的核心，而且這一趨勢在20世紀60年代、70年代和80年代持續增強。在20世紀六七十年代的英國社會和知識背景下，隨著人們對人權和人口價值問題的日益關注，明顯“非人性化的”（dehumanised）醫療實踐受到越來越多的批評。這些批評中最著名的例子是所謂的“反精神病學運動”（anti-psychiatry movement），但一些評論者也對醫療實踐中的制度權力和醫患關系給予了廣泛關注。作為眾多呼吁在這個時代發出自己聲音的邊緣群體之一，病人激進主義者的數量在20世紀六七十年代有所上升。亞歷克斯·莫爾德（Alex Mold）指出，在瑪格麗特·撒切爾（Margaret Thatcher）政府于1979年出臺“病人優先”文件（Patients First paper）之后，“病人-消費者”（patient-consumer）從“邊緣”走向了“舞臺中心”。“以病人為中心”的醫療保健原則得到前所未有的明確界定。

這些趨勢已經受到學者的廣泛承認，但是我們對這些原則具體如何塑造醫療的不同方面知之甚少。通過考察包括從醫院建筑到候診室聲音景觀在內的不同類型醫院設計的變化，本文認為醫療環境既是“以病人為中心”思維的產物，也是這一觀念的生產者。我們研究NHS的醫院設計，可以深入了解空間、權力和醫療保健理念之間的相互關系，窺探20世紀后期“以病人為中心”醫院設計原則的微妙轉變。“以病人為中心”的醫療保健服務，絕對不是僅限于診斷、治療和咨詢等過程中的一個概念。醫院的環境，不僅僅是不斷演變的設計理念或經濟原則的產物，也是不斷變化的護理原則的具體表述和創造者。如充分認識和理解這一點，歷史學家將會從中受益匪淺。

一、墻壁：從結構到色彩

醫院墻壁的歷史把我們的關注點從建筑結構帶到內部設計。無論是樓層設計還是墻壁顏色，它們都以自己的方式講述著“以病人為中心的醫療”轉向的故事。盡管傳統的醫院建筑史在許多方面都有局限，只揭示了畫卷中一個非常具體的部分，但它仍是一個有用的起點，關于醫院的經濟、功能和效率的話題都不能簡單將其拋開。在設計方案的選擇優先次序中，NHS醫院的設計從1962年“醫院計劃”（Hospital Plan）下的大型綜合醫院（多建于20世紀70年代），變為20世紀80年代預算限制下的小型“核心”醫院，反映了“以病人為中心的醫療”歷史的不同方面。對這些醫院的墻壁進行研究，研究醫院和醫療保健史的歷史學家將會產生更多研究成果，并向讀者講述鮮為人知的故事，包括正在使用的建筑物所經歷的歷史滄桑、室內裝飾與醫療創新。

為了建立新醫院和管理NHS繼承的醫院，1949年一家致力于通過相關研究和證據推動優質醫療發展的慈善機構——納菲爾德地方醫院信托基金會（Nuffield Provincial Hospitals Trust），開展了一項關于醫院設計的大規模研究。相關研究報告以《醫院的功能和設計研究》（Studies in the Function and Design of Hospitals）為書名結集出版，這些報告所提出的相關經濟學觀點引起了人們對這一研究的重視。但相較而言，報告中關于“以病人為中心的醫療”部分少受關注。例如，《英國醫學雜志》（British Medical Journal）在1955年指出，納菲爾德基金會的研究發現“一間三張床寬的病房只需在一側墻壁安裝一個窗戶即可獲得充足光亮”，具有“經濟規劃”（economical planning）方面的意義。著名醫學雜志《柳葉刀》（The Lancet）和《英國醫學雜志》一樣，關注的重點在報告中關于效率和醫務人員的部分。

現在有一種思想趨勢，由于護士的稀缺價值很有可能導致護士優先于病人，醫院為了管理上的條理和方便而回避病人的深層需求。報告第一章所描述的實驗病房，主要是基于對護理職責的時間和動作研究（time-and-motion studies），并據此優化結構設計，以減輕護理負擔、減少資金與維護成本；但是，顯然現在還不是回答“病人喜歡它們嗎”“工作人員喜歡它們嗎”這類問題的時機……醫院規劃的最大困難是不可預測的……對醫院提供的服務，病人自己的態度也在不斷變化；因為隨著生活水平、工資水平、受教育程度和個性意識的逐步提高，他將變得更加挑剔和苛刻。今天的病人的期望，已遠比50年前的病人多得多。

該雜志預計，無論是基于護理原則還是更具消費主義色彩的需求模型，人們都期盼著更加“以病人為中心”的醫療保健設計方案盡快出現。然而，在20世紀50年代中期，它還渺無蹤影。

韋克斯漢姆帕克醫院

這一時期為數不多的醫院建筑，主要采用以功能為導向的高層設計形式［所謂的“松餅上的火柴盒”（matchbox on a muffin）］。在為數不多的思考醫療原則與醫療建筑史之間關系的研究中，喬納森·休斯認為在20世紀50年代，這些建筑物被視為“醫療現代性的一種象征”，但這并不是說，在當時的設計中“以病人為中心”是完全缺失的。建筑師鮑威爾（Powell）和莫亞（Moya）設計的位于斯勞附近的韋克斯漢姆帕克醫院（Wexham Park，建于1955—1966年）的住院樓（連同他們為這些單層建筑設計的草坪景觀一起），被廣泛認為是“以病人為中心”設計的一個有影響力的早期范例。這些建筑師以其在戰后的設計作品而聞名，其中即包括名為“丘吉爾花園”（Churchill Gardens）的著名戰后住房計劃（1946—1962年）。這一計劃的目的是替代在閃電戰中損壞的倫敦房屋和1951年英國藝術節上出現的未來派的“云霄塔”（Skylontower）。在特定的場地內存在明顯的創新空間，一些具有前瞻性的建筑師一開始就利用了這一點，但“以病人為中心”的設計實例仍然很少，不足以引起關注。正如休斯所言，這個單層設計之所以會引起“廣泛的關注”，正是因為它與眾不同。

直到下一個十年，英國衛生大臣伊諾克·鮑威爾（Enoch Powell）才開始實施一項著名的醫院建筑計劃——1962年醫院計劃。盡管其中大部分建筑直到20世紀70年代初才完工，但該計劃依舊傾向于建造大型建筑，特別是在首都附近的市郊城鎮。第一波大型醫院建設的重點，是能夠適應未來醫療實踐轉變的綜合性醫院。這些建筑表明，醫院的建設規劃仍更多地遵循著邏輯決定論，而不是從人的需求出發。盡管“以病人為中心的護理”在同期已經興起，但這些建筑在設計和建造上似乎仍在遵循現代主義和功能主義原則。然而，一些為這些醫院辯護的觀點認為，它們的設計與建造是基于“平等概念”（the concept of equality）的，不應該被視為“不人道”（這在當時是一種非常普遍的看法）。當然，也有一些人認為，在第一波大規模建設工作中，病人被賦予了NHS醫院的“客戶”（client）的身份地位，因此，其所考慮的首要問題并非完全是經濟層面的。《英國醫學雜志》在1964年9月反思政府的醫院計劃時指出，“病人自己對醫院建設和組織的許多方面都有自己的看法。畢竟，病人是受醫院計劃成敗影響最大的人”。但在當時一些人看來，這種對病人意見的強調有點理想主義。例如，1965年一篇評論休·蓋恩斯伯勒（Hugh Gainsborough）和約翰·蓋恩斯伯勒（John Gainsborough）合著的《醫院設計的原則》（Principles of Hospital Design）文章如此評論：“作者將‘病人’視為建筑師的客戶的想法有些天真……他們未能認識到經濟和財務狀況在這個國家所起的限制性作用。”所以，“以病人為中心”的建筑盡管是當時許多人的目標，但并未成為現實。

20世紀70年代，這個醫院建筑計劃被廣泛認為是一種“昂貴而無用之物”（white elephant）。正如衛生大臣戴維·歐文博士在1976年說過以下一段話：

國民健康服務體系建立十年來，英國幾乎沒有新的醫院建筑。1962年的醫院計劃設想新區綜合醫院的病床數通常在600張到800張之間，病患數量在10000人到150000人之間……顯而易見的事實卻是，1972年或1973年的醫院建設計劃，就像當時這個國家的許多其他公共支出一樣，完全失控了……我們都必須從這一時期吸取教訓。我們再也不能將未來的計劃建立在樂觀主義基礎上；相反，我們必須從現實主義出發制定計劃。

1974年金融危機的爆發使醫院建設進程中斷，等到1975年5月建設恢復時，所有新建和大規模擴建工程都被規定為預算不超過600萬英鎊的“核心”項目。這種醫院系統的每幢建筑呈十字形建造，建在醫院所處的“街道”（street）上，不超過兩層，并為未來的醫院擴建預留有增建同類十字形建筑的空間。這種建造小型醫院的轉向，明顯是出于效率、經濟和標準化的考慮。在1979—1980年對NHS財政支出進行評估后，政府對核心醫院建設的投入加大。一位地方醫院管理者對此次評估的影響這樣評論，它“全面停止了建設大醫院的趨勢”。隨著核心醫院建設在20世紀80年代的迅猛發展（這一時期先后建立了130多家此類醫院），這些醫院成為集中化和標準化的象征。

盡管這些小型醫院的出現主要由成本驅動，但它們也可以被視為朝著更為“人性化的”醫院規模和護理類型發展的趨勢的一部分。核心模式不僅是國家強加的，而且也是在廣泛的地方協商下發展起來的。泰勒爵士（Lord Taylor）在上議院就修訂后的醫院建筑計劃指出：“這不只是衛生大臣的計劃……也是一個來自地方醫院委員會的計劃。最初，全國范圍內的許多人都發揮了自己的作用，并且都為之歡欣鼓舞。”建筑師的原則也融入每個核心醫院的具體建筑風格和設計之中，其中許多原則與醫療應有的愿景相一致。例如，供職于建造了許多NHS醫院的盧埃林-戴維斯-威克斯建筑公司（Llewellyn-Davies-Weeks）的建筑師約翰·威克斯（John Weeks），既是納菲爾德基金會研究團隊最早的成員，也是他自己所描述的通過核心模式建立“醫院社區”（hospital community）的堅定支持者。他說：“我要再次強調的是，核心醫院計劃不僅像一個村莊的建設計劃，而且還是一個將人性化因素引入這些醫院的機會。”他認為，核心模式不僅使醫院在形式上變得實用，而且還代表“人”（humans）和社區。這樣的設計理念，體現了設計者對醫療和社會中所發生的廣泛變化的洞悉和理解。

梅德斯通核心醫院

我們以肯特郡的梅德斯通核心醫院（Maidstone nucleus hospital in Kent）為例講述其實踐結果，因為《英國醫學雜志》在1984年發表了一篇關于這家醫院的長篇報告，將其視為核心模式的早期“試驗品”（guinea pigs）。文章既提到人們對醫院布局缺陷“千篇一律的”抱怨，也指出地方在美感提升方面所做的努力。文章指出，“建筑師鮑威爾和莫亞是醫院外觀設計的負責人”，“人們普遍認為它是迄今為止最漂亮的醫院（核心模式）”，因為它不僅給人以“開放和寬敞”的感覺，而且“風景優美的庭院還使之采光充足”。也許同樣重要的是，鮑威爾-莫亞公司還以其所謂的“人文現代主義”（humane modernism）而聞名。它強調，應利用特定場地的自身條件，創造出視野良好的明亮空間，設計出“以病人為中心的”和“使用者友好型”（user-friendly）醫院。如上文所述，他們早在20世紀60年代即在大倫敦（Greater London）西北部斯勞的韋克斯漢姆帕克醫院的建設中展示了這一實踐。鮑威爾和莫亞提醒人們，NHS醫院從來都不是同質的，在“以病人為中心”的設計成為主流之前，有些建筑師卓有成效地實踐了這一設計方案。

衛生部的建筑備忘錄講述了一個關于將功能導向、經濟和醫療需求作為醫院設計驅動力的故事。然而，這兩家建筑公司（盧埃林-戴維斯-威克斯建筑公司和鮑威爾-莫亞公司）表示，對“以病人為中心”和所謂的“人性化”設計的興趣對醫院設計產生越來越大的影響。正如《英國醫學雜志》的一位編輯在對1984年發表的討論醫院設計的系列論文評論時指出，“標準醫院設計永遠不會被完全采用或一成不變”，即使這種修改僅限于特定空間的設計，例如病房。衛生部的每一個建筑計劃都會被本地化調整，其原因有時是計劃可行性和經濟層面的，有時則是基于護理對設計和建筑的實際需要。有大量證據表明，即使在設計“標準化”結構時，新醫院落地的實際情況也是設計者需要兼顧考量的因素。建筑公司或者設計公司總是和地方醫院委員會（或1974年的地區醫院管理局）及地方醫院工作人員密切合作。正如《醫院發展》雜志在1980年指出，核心護理科室原型的建設“是凝聚了眾多心血、參考了以往的開發工作以及咨詢了NHS護士和醫生共同形成的成果”。盡管鑒于設計層面的變化明顯更受經濟和功能層面的因素影響，歷史學家經常將護理趨勢和設計趨勢分開研究，但對核心醫院的研究表明，兩者經常處于對話當中。在NHS建立后的幾十年里，為護理和治療進行的設計逐漸成為“以病人為中心”醫療的一部分。

為更好地理解“以病人為中心”設計，我們必須對這些醫院的墻壁進行超越其外觀的考察。對病人、訪客和醫院工作者的日常體驗來說，醫院的內部面貌和裝飾與其整體外觀和結構一樣重要。許多留存下來的老建筑和一些大型實用性綜合醫院的內部裝飾都進行了更為本地化的打造（和改造），以滿足“以病人為中心”的醫療需要。這些設計類型對歷史學家具有重要意義，它們更容易隨著時間發生變化，因此能更好地反映出特定時代的要求，這也是改善和改造無法重建的舊醫院的通常做法。直到1976年時，戴維·歐文博士（衛生大臣）還在抱怨：“英格蘭和威爾士48%的醫院都是1918年前建立的”，這些醫院需要進行具有創造性的升級改造。雖然有些醫院確實有原創的藝術作品，比如兒童病房里的瓷磚壁畫，但許多醫院在被接手時都境況糟糕。

醫院里許多裝飾形式都是臨時的，由病人、訪客和醫務人員而不是設計師、藝術家和裝飾師帶入空間的，它們高度反映了醫院作為一個使用空間的運作方式。在室內裝飾方面擁有一定自主決定權的醫院管理人員，迅速采用了低預算方案進行空間調整和更新。成立于1959年的醫院裝飾品慈善租借公司（The charity Paintings in Hospitals），可向醫院出借用于裝飾的藝術品。一些藝術品和健康組織甚至還被納入了NHS。例如，曼徹斯特的萊姆公司（Lime，成立于1973年）是一個通過多種藝術形式為住院病人服務的NHS部門。這類組織也提醒我們，并非所有設計都是視覺化的。“以病人為中心”的設計可以包括廣泛的藝術形式，其中一些是臨時性的有感染力的設計，例如音樂，醫院音樂慈善服務公司（the charity Music in Hospitals）是這一服務的主要承擔者。

西班牙知名涂鴉藝術家班克西畫作Game Changer在南漢普頓醫院展示

即使是像墻壁顏色這樣簡單的設計變化，也映射出“以病人為中心”的醫療理念。例如，柔和色調具有重要的過渡功能，因此許多此類色調的涂料在早期即被允許在NHS醫院中使用。柔和色調通常被視為時尚、明亮和清新的代表，對病人的情緒具有安撫作用，同時也代表著衛生；它們在使人感覺清潔的同時，又不會有身處“診所”的感覺。1953年，《柳葉刀》雜志刊發一篇關于希爾恩德醫院［Hill End hospital，當時它是倫敦圣巴塞洛繆醫院（St.Bartholomew’s in London）合作伙伴］的評論文章。

維多利亞時代的建筑商熱衷使用的深棕色墻壁涂料和清漆松木制品……在希爾恩德醫院正逐漸消失……在病房、文秘工作部門和走廊，柔和色調的墻壁和木制品改變了場所的面貌……對工作人員的心情產生了極大影響……我們可能會想起科辛（L.Z.Cosin）醫生在埃塞克斯奧塞特洛奇醫院（Orsett Lodge Hospital）的經驗——宜人色彩對慢性病和老年病病人的影響……病人不需要等到老了才能從中獲益。特別需要指出的是，貝殼粉色的墻壁和海藍色的天花板所帶來的巨大光增益效應，使希爾恩德醫院原來低矮黑暗的病房得到了改善。

這種新的配色方案是“光照化”（lightening）和“明亮化”（brightening）進程的一部分。從白色到粉彩的轉變，反映了設計目標向更加“漂亮”的空間的轉變，也表明人們對病人的住院體驗和工作人員的精神狀態重新產生了興趣。和衛生清潔一樣，它是界定一項室內設計良好的一個重要標準。這些趨勢與戰后重新開發的各種公共和商業空間（從學校到工廠）的趨勢相呼應。人們探討色彩對人的精神狀態和生產力影響的興趣，隨著20世紀五六十年代顏色心理學（colour psychology）的興起而增長。

在20世紀后期，讓醫院變得“令人愉快的”（cheerful）目標并不新鮮，但如威爾·蓋斯勒（Will Gesler）指出，“在醫院創造治療環境的努力似乎是循環的”。20世紀后期似乎是這些循環之一，它開始于“以病人為中心”設計原則的興起。1962年，醫務官麥克里德爾（D.W.A.McCreadle，當時在科威特工作）在《英國醫學雜志》上做了以下說明。

在1918年之前，醫院的配色方案僅限于在墻裙以上的墻壁部分刷白漆，墻裙部分刷深棕色漆。20世紀20年代，可清洗涂料的使用并未讓醫院的配色發生實質性變化，但是一種白色光澤涂料的使用取代了原來的白漆，墻裙部分則改用一些暗色的涂料——深綠色或者深棕色。20世紀30年代早期，全白變成一種時尚，在更加激進的醫院，墻裙部分原先暗沉的涂料被白色瓷磚取代。在納菲爾德地方醫院信托基金會1955年的長篇報告中，有幾頁的篇幅描述了醫院的配色及一些有限但成功的經驗。現在，隨著重新粉刷工作的啟動，讓醫院和病房變得更加繽紛有趣的真正嘗試正在進行之中。

該文指出，讓醫院更加繽紛有趣的配色轉向有三個主要的功能，除了改善醫護人員的工作環境和衛生條件之外，還使“醫院變成了一個明亮而令人愉快的地方，病人可以滿懷信心地來到這里，在令人愉快的環境中接受住院治療，康復出院時也不用想著這是逃離其生命中的黑暗和困難時光”。

起初，這種革新是地方性和臨時性的。但是，在20世紀60—80年代，越來越多的醫院采用了色彩更為豐富的設計，候診室和中庭很快變成五顏六色的藝術裝置和試驗品的集中地，設計的重點也發生了細微轉變，從強調設計要有益于病人和工作人員的精神狀態轉向“以病人為中心”。這可能表明這時只有少數醫務人員住在醫院。例如，在20世紀80年代初，南安普敦醫院（Southampton hospital）的“人性化”委員會曾委托設計一個由融合了紅色和橙色色調的樹木圖案組成的彩色走廊。在此前的這類場景設計中，這些顏色都會被盡量避免使用，因為它們被認為過于刺激。但在候診區，這些顏色的使用頻率日漸增加，目的在于抵消人們在候診過程中產生的乏味與無聊的情緒，給他們帶來溫暖感。這種裝飾，不僅在名稱上［如“人性化的”裝飾（“humanistic” décor）］顯示出其“以人為中心”的特點，而且其所裝飾的位置暗含著它是以病人或訪客為中心的。這種基于顏色設計的干預措施的受眾特性也表明，病人是它們的核心關注。當泰晤士河東北地區衛生局（North East Thames Regional Health Authority）在1977年開發新的老年醫療設施時，《醫院發展》雜志報道，“為使房間變得溫馨，建筑師和室內設計師做出特別的努力，不僅在房間中懸掛了圖畫，而且在色調上選用了暖色”。

南安普敦醫院

盡管上述對NHS醫院設計趨勢的概述只是蜻蜓點水般地描述了諸多正在使用中的醫院的外觀，但它指出了其超越醫院指南和廣泛的建筑趨勢的價值。即使面對的是一個顯然會優先考慮效率和經濟因素的標準化體系，但地方醫院和建筑師個人仍可推動“以病人為中心”設計的發展。內部設計也成為改善病人醫院空間體驗感的早期努力重點。以色彩作為室內設計趨勢變化的案例研究表明，微妙的變化——從深色到白色，再到粉彩，最后到“溫暖”和明亮的色調——可以在與“以病人為中心”的醫療保健原則的對話中得到解讀。綜合考察醫院的外觀和內部，包括建筑物的改造和（重新）設計，讓我們對醫院設計與護理場所之間不斷變化的歷史關系有了新的認知。這種討論也表明，推動“以病人為中心”設計概念的發展是有價值的。如果我們將那些不斷變化的或只是流行一時的設計進行分類，而不只是單純地對建筑物進行研究，我們也許能更好地理解歷史上的醫院設計。在這一類別中，我們可能不僅要涵蓋室內設計的視覺方面，而且還要包括環境的多感官設計（包括舒適度、新鮮空氣、聲音甚至感知缺失等因素）。一家在1962年醫院建設計劃下修建的醫院，其建筑模式可能難以被認為是傳統意義上的“以病人為中心”，但其在室內和環境設計等其他方面做文章，重點打造有用空間，使之變得“以病人為中心”。

二、聲學：從噪聲到音符

接下來，我們的研究將從建筑設計轉向環境設計，并以聲音為例，深入探究“以病人為中心”的設計在實踐中是如何運作的。現代史學家索菲婭·羅森菲爾德（Sophia Rosenfeld）很早就注意到，“隨著西方聲音景觀的改變……聽覺的使用、聲音的意涵、聽覺注意的模式和日常生活中的噪聲沖突也隨之發生了變化”。NHS醫院的聲音景觀也不例外。聲音景觀的改變是對從允許進入醫院的病人數量到引入新設備的病房數量的回應。我們能夠從醫院“日常生活的噪聲引起的沖突”中了解關于“以病人為中心”設計的許多信息。并非所有的聲音都被視為“噪聲”，“噪聲”的定義也不僅限于音量。“噪聲”的定義會根據醫院中的人和他們對不同聲音的生理和文化感知而發生變化，正如環境史學家彼得·科茨（Peter Coates）所言。

噪聲之于聲音，就像惡臭之于氣味（和雜草之于植物），是一種不和諧、不受歡迎、不合時宜、具有侵略性的東西。但是，就像其他文化現象一樣，噪聲、聲音和寂靜都是隨時間、地點和人群的不同而變化的歷史現象。

哪些聲音被定義為應該受到控制和消除的“噪聲”？何種情景下何人的需求在醫院環境中可以被優先考慮？總之，在NHS醫院中，“噪聲”的概念已發生改變。盡管“噪聲”是由病人而不是醫務人員或者訪客定義的，但“以病人為中心”的設計中所涉及的聲學技術和病房布局優先考慮病人對安靜的渴望。

對醫院環境中的“必要”和“非必要”噪聲進行區分是很重要的。誠如馬克·史密斯（Mark M.Smith）在《感知史》（Sensory History）的“聽覺”一節中指出：“建筑在防噪方面相對成功，因為建筑師尤其對工作環境中的聲音、必要和非必要的噪聲有明確而穩定的定義。”隨著新技術和新材料在醫院中的應用，原先“必要”的聲音變得“不必要”，從空調系統到自動門，醫院設計類雜志上充斥著與之相關的靜音產品的廣告。許多其他不能消除的聲音因可用于病人護理，不再被醫務人員和病人視為“噪聲”，例如病人監護儀的“嗶嗶”聲以及病人附近的護士站發出的聲音。盡管這一問題因其模糊性很難在歷史語境下加以考察，但最近的研究表明，對醫院中可接受或必要的噪聲的看法帶有社會和文化的不同印記。探討設計師將一些聲音定義為“必要”或“非必要”的方式和原因，這個問題是很有價值的。再有，探討當病人和醫務人員對“必要”噪聲的定義不完全一致時，誰的意見被優先考慮，這個問題也是很有價值的。

噪聲一直是NHS醫院努力解決的問題之一。正如戴維·西奧多（David Theodore）所說，“建筑自身改變了醫院里聲音的質量和數量。首先，改成小房間，沿走廊兩側排開；其次，材料和施工詳圖的使用是基于病人的安全而不是治療效力”。平靜和安寧的價值并不是醫院設計中的新概念。然而，由于這些新的聲學挑戰（如更繁忙的醫院、更嘈雜的城市、新的建筑材料）以及對醫院護理中病人體驗的強調，聲音管理在20世紀后期得到越來越多的關注。在20世紀60年代早期，病人即在反復抱怨病房中的噪聲，只是當時設計關注的重點仍是醫務人員而非病人的聽覺需求。在發表于1961年《降噪學會雜志》（Journal of the Noise Abatement Society）上的一篇文章中，一位助理護士長承認，除了那些“從外面滲透進來”和由不適當的建筑造成的噪聲之外，醫院中還存在著許多其他噪聲問題。

……有些噪聲是由于人的疏忽大意造成的。為節省步伐，護士可能會在病房里互相呼叫，一起工作時還會閑聊……很少有醫院管理人員會嚴肅對待噪聲問題……每年都有大筆資金花在藥物上。讓我們也花一點錢在那寶貴的止痛藥——安靜——上吧！

同期雜志上還發表了一篇由“病人”寫的文章。從文章內容可以看出，這位病人顯然在《降噪學會雜志》和一封寫給《每日電訊報》（Daily Telegraph）的信的幫助下，促進了一家特定醫院的改變。

20世紀60年代，噪聲控制主要依賴于“有噪聲意識”的醫務人員不斷推動“以病人為中心”的設計獲得實踐運用的努力，而不是通過技術或建筑的改進。1962年6月《降噪學會雜志》發表了另一篇題為《我們嘈雜的醫院！》的抱怨性長文，其中包括一位住院病人的觀察記錄。

NHS醫院是英國最難尋安靜的地方……我在早上6點被護士叫醒，因為在我入院的前三天，衛生大臣頒布的要求醫院“6點半起床”的新規定還未實施……也許你不能指望一個十幾歲或二十歲出頭的護士理解你不喜歡噪聲。當我說我覺得廣播音樂有些響時，得到的答復是“我們需要在這個病房里放一些噪聲來活躍氣氛”……當我出院的時候，我堅信一件事，在我們許多醫院目前的體制下，管理者幾乎毫不理會那些不受限制的噪聲，只有精神上和身體上最堅強的病人才能存活下來。

盡管病人對醫療人員行為和噪聲的抱怨一直持續到20世紀60年代中期，但從這一時期的雜志中，我們也能看到一些相關改進。例如，在1965年，《降噪學會雜志》發表了一篇題為《醫院噪聲減少》的文章，介紹了伯明翰地方醫院委員會（Birmingham Regional Hospital Board）控制噪聲的工作。這一減噪進程始于1961年的一項研究，在某種程度上是對病人抱怨的回應，所采用的干預措施非常廣泛，如為病房門窗安裝雙層玻璃、翻新手推車和使用靜音“幫助”呼喚系統等。這個例子提出了一個重要觀點，即“以病人為中心”的聲學設計，部分是由病人自己推動的，而不僅僅是國家和建筑師。然而，有一點值得我們注意，即不要夸大這種早期干預的程度或效果，它們通常是地方性的，而且只能使現有的舊建筑得到有限的改善。1974年國王基金會（The King’s Fund）的報告發現，在1958年一項針對醫院噪聲問題的調查中，有近50%的病人表示沒有受過噪聲的打擾。1973年，這一數字降到了20%。

將以病人為中心的設計看作改善聲學效果的唯一動力，未免言過其實。艾米麗·湯普森（Emily Thompson）在研究20世紀初美國聲音景觀和現代性的著作中指出，回蕩的聲音之所以被視為噪聲，部分是因為它“低效”和影響生產效率。從某種意義上說，早期NHS醫院的情況也是如此。與色彩和建筑環境問題一樣，早期關于噪聲控制的討論往往既關注病人，也關注醫護人員——尤其是他們進行有效診斷的能力。1955年，一位資深建筑師和一位衛生部醫療官員訪問丹麥，了解到丹麥對國際醫院設計的深刻見解，他們發現“無論在哪里，小房間都有其獨特的優勢，因為它們提供了更大程度的隱私和安靜，病人和工作人員都認為這是理所當然的（在某些情況下，病人的房間安裝了雙層門，以減少從走廊傳來的噪聲）”。噪聲控制和聲學設計明顯是這兩個人關注的焦點，盡管他們的工作報告之后被收錄進衛生部的《醫院建筑備忘錄》（Hospital Building Notes），但在當時的英國，噪聲控制仍被認為對病人和醫務人員同樣重要。1960年的《柳葉刀》中也出現類似的評論，認為安靜的空間（包括私人空間）對病人和醫務人員同樣重要。米德爾塞克斯（Middlesex）的外科醫生羅伯特·哈德遜（Robert Hudson）主張，在控制感染和聲音的基礎上為病人創造私人空間。

私人病房……避免了公共病房的一些嚴重缺點。1.缺乏隱私：（1）病人缺乏隱私；（2）看望病人的親屬缺乏隱私；（3）醫生記錄個人病史或進行調查、治療時缺乏隱私。2.噪聲。在公共病房中，總是存在著持續的聽覺襲擊。如談話聲、低聲咨詢聲、腳步聲和手推車聲音、麻醉后復蘇產生的聲音、對疼痛或恐懼的抱怨聲，以及令人不快的生理反應——如嘔吐和排便——所發出的聲音。

在這種情況下，注重安靜的設計既關乎病人和訪客的體驗，也關乎醫務人員的工作效率和診斷的準確性。

隨著時間的推移，建筑師和設計師在聲學設計方面越來越重視病人體驗。20世紀70年代，人們越來越重視病人在診室中的隱私（而不是需要安靜的環境來輔助檢查）和病房與康復區的寧靜。這并不意味著醫務人員的需求被完全忽視，而是轉向了對必要和非必要的“噪聲”區分及其管理過程中“以病人為中心”模式的強調。1973年的一項專題研究向我們展示了過去10年中有關聲學設計的報道在態度上發生了何種微妙變化。1973年，發表于《柳葉刀》的一篇題為《等待游戲》（The Waiting Game）的短文嘲弄道：“大告示牌上的文字告訴病人要保持安靜，因為這有助于醫生的工作。”該文指出，隨著以強調隱私、安靜（而不是沉默）和寧靜［privacy，peace（rather than silence）and quiet］為特點的更為“以病人為中心”的醫療模式的出現，醫生所強加的這種將病人置于“痛苦的私人世界”的“沉寂”（gloomy silence）此時已受到挑戰。在關于當代醫院設計的文獻中，我們時常可見通過對空間進行重新設計和重組的方式，該空間變得更加“以病人為中心”的聲學設計方案。正如1973年在報道有120張床位的威塞克斯醫院病房中的“重復使用設計”和分級護理時，《醫院發展》雜志指出以下問題。

……當（加護）病床位于病房入口時，就會產生噪聲問題。通過將加護病床（high dependency beds）安排在病房的入口對面，并通過一條短走廊與之相連，這一問題得以解決。這種護理原則已在南安普敦綜合醫院（Southampton General Hospital）的一個外科病房進行試驗。

在本例中，與對私人病房或對診療空間的聲學控制不同，病人和醫務人員都沒有互利的選擇。嚴重依賴護理人員及護理設施的病人與同病房中將這些病人及其治療視為“噪聲”的其他病人之間還需要協商。在不給護理帶來任何風險的情況下，本例中床位的布局似乎優先為病人服務，而不是為醫務人員的工作便利和效率著想。

同年，《醫院發展》發表了另一篇研究新皇家德文埃克塞特醫院（the new Royal Devon & Exeter Hospital）的文章。其中的相關內容值得我們在此詳細轉述。

這座四層高的病房大樓按納菲爾德基金會的布局規劃，即東西走向、病房朝南。每層四個病房的布局相似，方便工作人員流動，它們為兩個單開隔間病房（各有四張病床，都朝向主走廊）和兩個雙開隔間病房（各有八張病床）。一扇室內窗在單開隔間和雙開隔間病房之間建立起視覺聯系，以避免病人產生任何孤立感。病人報告說，與之前的南丁格爾式病房（Nightingale wards）相比，他們很快就適應了現在更平靜、更安寧的氛圍。醫院的設計再一次傾向于盡可能地使治療和醫療服務遠離病人的視線。從電梯和樓梯通往病房的短走廊，也可通往治療室、敷料和藥品準備室、商店、廚房、廢棄敷料和亞麻布處理間以及提供私人咨詢的醫生辦公室。

這一設計的重點在于“更平靜、更安寧”的氛圍，以及使“醫療服務”在視覺和聽覺上遠離病人。為病人控制噪聲再次成為醫院設計的首要任務。雖然醫生辦公室也是一個安靜的私人空間，但這種隱私對醫務工作者的價值已經不再被強調。這家醫院是目前提及的大型綜合性醫院之一，這些大型綜合醫院中的多家之后因在規模和設計上缺乏“人道”（humane）而遭到批評。聲學設計為其帶來的細微改變，鼓勵我們對使用中的空間和超越建筑的“設計”進行研究。盡管醫院可能拒絕改變，或者改變得很慢，但其布局和室內設計已顯示出較大的靈活性。

倫敦圣托馬斯醫院

這些趨勢一直延續到20世紀70年代。1977年一份關于倫敦圣托馬斯醫院（London’s St Thomas’ Hospital）新北翼增建報告顯示，該工程在設計上明顯遵循了類似的基本原理。

每層面積約1.25英畝，平均分配給四個病房。每個病房的基本設計是有兩個各有6張病床的隔間、三個各有4張床的隔間和四個單人間，所有隔間和單人間都位于建筑的外緣……新設計的病房比傳統的開放式病房更加安靜；許多病人都說他們晚上睡得更好了。將病房分成隔間是一種符合心理學的做法，這樣病人會較少知道其他病房的突發事件。

就像1973年的那些報道，雖然也對醫務人員的工作環境給予了一定關注，但其對聲學設計、安靜和安寧的討論主要集中在它們對病人心理和睡眠質量的影響上。在這種情況下，“以病人為中心”設計也被擴展至色彩的運用、視野、餐飲標準和親屬的過夜設施等方面。在“以病人為中心”護理原則和“以病人為中心”設計趨勢之間所存在的微小時間差，部分原因可用這一設計過程的時間線來解釋，即1963年委托設計，1968年獲得建設批準，1977年建成開放。

當然，并非這一時期所有的聲學設計和噪聲控制都是為了病人，NHS建筑中的許多聲學設計任務只是為了回應現代醫院中新出現的聲音挑戰。據《醫院發展》報道，1974年修建阿什福德醫院（Ashford Hospital）和1980年修建西米德爾塞克斯醫院（West Middlesex Hospital）時，都對希思羅機場的航線進行了必要的常規噪聲干預，修建期間西米德爾塞克斯醫院屋頂的噪聲水平達到95分貝。對城市醫院而言，交通噪聲也是一個持續存在的問題。20世紀70年代，有人提出一些回應這一挑戰的特色設計，如病房朝向內部的院子，而不是城市，這也可以解釋為對現代性挑戰的普遍建筑學回應。然而，我們可以通過“以病人為中心”的護理對其進行解讀。“安靜”房間和病房是為病人設計的，而不是為醫務人員。值得注意的是，在國王基金會的噪聲調查中，雖然對醫院外交通嗓音的投訴有所減少，但與1958年相比，1973年的病人越來越強調來自醫院地面交通、鐵路交通和空中交通的噪聲。

在噪聲控制之外，聲學環境設計還包括臨時添加聲音，如音樂等。盡管上述一些寫信給降噪協會的病人曾抱怨醫院的廣播音樂是噪聲，但這種將音樂定義為“噪聲”的觀念似乎既與聲音有關，也與對廣播缺乏控制以及以醫務人員為中心的性質有關。20世紀60年代早期，國王基金會資助了一項在倫敦醫院的候診室播放“背景音樂”和在病房中用耳機播放音樂的實驗。為病人提供耳機并不是什么新鮮事，但“背景音樂”在“以病人為中心”的消費者模式中越來越被概念化。

多年以來，持續性的“背景音樂”廣泛存在于美國的旅館、餐廳和其他公共空間與商業組織中，并且正在以日益增長的規模引入我國。有人聲稱，專門準備的這類背景音樂節目有助于緩解病人的焦慮或恐懼，對住院病人有好處，而且各科室的工作人員也能普遍接受。

人們對國王基金會關于背景音樂的調查結果的反應，如預料的一樣好壞參半。

“以病人為中心”設計在實踐中并不一定能取悅每一位病人，它也不可能被指望取悅每天出入醫院的各類人員。雖然有些人覺得這樣的聲音很“煩人”，但大多數反饋仍是正面的，不止一位病人對音樂引起的“氛圍”變化給予了積極評價。與建筑設計和室內設計一樣，聲學干預也能夠營造醫院環境。國王基金會也對醫務人員進行了調查，重點關注醫務人員對病人體驗的看法以及自身的體驗。醫務人員的反饋進一步證明了聲學干預中暗含的“以病人為中心”的轉向。他們在承認經常注意到病人喜歡音樂的同時，也聲稱這妨礙了醫務人員的工作。醫務人員的評論指出，“那些處于第一階段并在門診等待的人發現它很有用……但當需要注意力集中和事務繁忙時，它會使人惱火”；“在產前門診，它會讓候診者感到愉悅……如果非常忙碌的話，它往往會使注意力難以集中”；“我個人不喜歡它，但意識到大多數病人是喜歡的”；“我個人絕對不會選擇播放背景音樂，但我認為它可以使許多病人在等待期更愉快”，并會“嘗試伴著背景音樂聽心跳聲”。盡管醫務人員反饋的意見各不相同，但其中隱含了這樣一種意思，即一些醫務人員愿意優先考慮病人體驗，而不是強調自己的喜好。

NHS醫院聲學控制和管理的歷史，為“以病人為中心”的醫院設計開辟了一些新思路。研究表明，病人和醫務人員都能推動地方層面的變革。例如，“以病人為中心”的聽覺設計是醫患之間不斷對話、不斷做出妥協的結果，而不是衛生部所施加的“大幅變革”的壓力。根據消費者模型，在定義噪聲時，“病人總是對的”這一不言自明的概念也悄然而至。至少在20世紀70年代，已經很少流傳病人向醫護人員抱怨但被告知要忍受這種情況的故事。相反，醫護人員似乎越來越多地使用不必要的“噪聲”來提升病人的體驗。對降噪學會的案例研究也表明，NHS醫院并不是簡單地將“以病人為中心”設計納入其中。良好的聲學設計在一定程度上是聲學技術和樓層布圖規劃發展的結果，但它也需要病人、訪客和醫護人員來共同維護。就像一個產品一樣，“以病人為中心”的設計是一個持續的過程，它與護理理念的發展相互影響、相互塑造，而不僅僅是它們的一種表達。

結語

20世紀下半葉，英國醫院的醫療設計與變化的醫療原則相互密切影響。在基礎層面，雖然往往會因為經濟和后勤因素出現滯后，但是NHS的醫院設計也隨時間推移而發生變化，將“以病人為中心”原則納入其中。本研究超越了簡單的因果關系解讀模式，也超越了僅僅將醫療空間簡單地解讀為不斷變化的護理原則的表達，明確指出設計過程也有助于產生這樣的原則。當“設計”被理解為對使用空間的常規制造和改造，包括室內設計和感官環境管理時，不斷變化的醫療理念與其在設計中的應用之間的線性關系就不那么清晰了。在某種程度上，新的醫療理念是通過設計過程和醫務人員、病人和其他人對醫療環境的改造得以形成的，而不是被簡單地表達出來。房間布局、配色方案和聲音景觀的重建，不僅是“以病人為中心”護理原則的表現，也是其生產者。許多改變是病人自己推動的，而不是NHS原則自上而下推行的。醫療環境和醫療實踐之間及其與自身內部的人和對象之間，一直在進行對話。

超越本文所考察的時間和地理范圍，這些研究成果將會為醫院和醫療保健歷史學家提供一些有效的探索途徑。其一，他們將會更加重視醫院設計史的價值。因為它不僅僅是醫療理念變化的表現或建筑史，而且與醫療保健史本身密不可分地交織在一起。其二，他們富有成效的探究將會使我們超越醫院結構和建筑的歷史，重新思考所謂的“設計”。世界各地的許多醫院都遵循類似的建筑趨勢，常常有著一樣的外觀。通過更多地關注其內部、感官和美學的變化，我們也許能夠對醫院的歷史進行更有效的比較研究。如醫院墻壁配色方案、室內擺放的物品、用作裝飾的藝術品和聲音景觀等，都是經過或專業化、或更具地方特色、或特別方式“設計”的。這樣的設計決策不僅反映了醫務人員、病人和訪客參與醫療空間制造的方式，而且反映了空間是如何通過這些人的居住體驗而不僅僅是建筑被制造和改造的。

[本文選自《醫療社會史研究》第11輯第Ⅵ卷第1期：“醫院史研究的新視野”，原標題為《從建筑學到聲學：1948年以來英國國民健康服務體系中“以病人為中心”醫院的建立》，澎湃新聞經授權刊登。《醫療社會史研究》（第11輯）由上海大學歷史系張勇安教授主編，閔凡祥、喬納森·雷納茨（Jonathan Reinarz）教授特約主編，社會科學文獻出版社出版。]