老人因意外摔傷致骨折引發(fā)重癥肺炎不幸過世，家屬拿著老人生前投保的意外傷害保險(xiǎn)單向保險(xiǎn)公司理賠遭拒賠。10月18日，澎湃新聞（www.kxwhcb.com）從寧波市鄞州區(qū)法院獲悉，該院日前對(duì)這起意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案進(jìn)行了宣判，判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)被保險(xiǎn)人意外身故保險(xiǎn)金30萬元。目前案判決已生效，保險(xiǎn)公司已履行生效判決確定的義務(wù)。

2020年11月，原告楊女士在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員的推薦下，為70周歲的老母親購買了意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額30萬元，保險(xiǎn)合同約定被保險(xiǎn)人在意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身故的，保險(xiǎn)公司將按保險(xiǎn)金額給付意外身故保險(xiǎn)金。在投保期內(nèi)，楊母在家中不慎摔跤，被診斷為左股骨頸骨折，老人在手術(shù)治療后因重癥肺炎致呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救無效而死亡。

楊女士料理完母親后事后，向保險(xiǎn)公司提出理賠，但保險(xiǎn)公司以老人死亡的直接原因系重癥肺炎并非意外摔傷為由拒絕理賠，楊女士將保險(xiǎn)公司訴至法院。

法院經(jīng)審理認(rèn)為：確認(rèn)保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)與否的關(guān)鍵看保險(xiǎn)事故發(fā)生原因是否屬于保險(xiǎn)承保范圍，該案關(guān)鍵在于確認(rèn)本案保險(xiǎn)事故發(fā)生的原因是意外摔傷骨折還是重癥肺炎。楊女士母親在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外摔傷導(dǎo)致骨折并進(jìn)行治療，后引起并發(fā)癥重癥肺炎，致呼吸心臟停搏，經(jīng)搶救無效死亡。從死亡原因表面上看，似乎重癥肺炎系本案保險(xiǎn)事故發(fā)生的原因，但從近因原則分析，重癥肺炎系因意外摔傷骨折事故所導(dǎo)致，該病癥是老年人骨折后臥床缺乏活動(dòng)的一種并發(fā)癥，可見老人意外摔傷是造成本案保險(xiǎn)事故發(fā)生的最直接的、起決定性作用的原因，對(duì)本案保險(xiǎn)事故的發(fā)生與死亡結(jié)果的形成具有直接的因果關(guān)系，故楊女士母親死亡的近因仍為意外摔傷，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)保險(xiǎn)責(zé)任。

審理該案法官表示，該案涉及意外傷害保險(xiǎn)中近因原則的適用。所謂近因原則，是指判斷風(fēng)險(xiǎn)事故與保險(xiǎn)標(biāo)的損害之間的因果關(guān)系，從而確定保險(xiǎn)賠償責(zé)任的一項(xiàng)基本原則。近因是指在風(fēng)險(xiǎn)和損害之間，導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的最直接、最有效、起決定性作用的原因，而不是指時(shí)間上或空間上最近的原因。我國現(xiàn)行保險(xiǎn)法雖未直接規(guī)定近因原則，但在司法實(shí)踐中近因原則已成為判斷保險(xiǎn)人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。該案中，以時(shí)間順序排列的因果鏈應(yīng)是：意外摔傷骨折——臥床治療——重癥肺炎——死亡。在此關(guān)系鏈中意外摔傷骨折是前因，重癥肺炎是后因，重癥肺炎系老年人臥床治療的一種并發(fā)癥，是直接或自然的結(jié)果和延續(xù)，前因與后因之間具有因果關(guān)系，且各原因之間的因果關(guān)系沒有中斷，故原告楊女士母親意外摔傷骨折是本起意外傷害事故的近因，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)保險(xiǎn)責(zé)任。