協(xié)和史話 | 內(nèi)科大查房

2021-09-30 17:41

來源：澎湃新聞·澎湃號·政務(wù)

近一個世紀的時光從協(xié)和綠瓦灰墻的建筑中流過，回望歷史深處，歷時近百年的內(nèi)科大查房是從建院延續(xù)至今的協(xié)和傳統(tǒng)之一，其連綿不絕的生命力、博大精深的知識內(nèi)涵和經(jīng)久不衰的感召力，在國內(nèi)醫(yī)學界無人不曉、影響深遠。

“內(nèi)科大查房”最早稱為“內(nèi)科大巡診”(Medical Grand Round)。建院初期由于醫(yī)生人數(shù)較少，大巡診直接在患者的床旁進行，北京協(xié)和醫(yī)學院1940屆學生林俊卿曾以一幅幽默的漫畫描繪了當時的內(nèi)科大巡診場面。隨著醫(yī)師隊伍的壯大，能容納百余人的老樓10號樓223階梯教室一度成為大查房的主要場所，教室內(nèi)備有平車，供查房醫(yī)生看患者時使用。

盡管名稱從“內(nèi)科大巡診”變成了“內(nèi)科大查房”，地點從床旁轉(zhuǎn)移到了10號樓223階梯教室、地下食堂、教學樓三層和內(nèi)科樓四層多功能廳，然而，“下面是大查房看病人時間” 這一經(jīng)典話語一直延續(xù)至今。內(nèi)科主任張孝騫對內(nèi)科大查房傳統(tǒng)的建立、堅持和傳承作出了突出貢獻。曾有病房主治醫(yī)生推辭說本周無合適患者提請內(nèi)科大查房，張主任言辭犀利地指出：“病房這么多患者，難道一點問題都沒有？你沒有權(quán)力剝奪全科醫(yī)生學習進取的機會。”多年來，內(nèi)科大查房提高了內(nèi)科醫(yī)生的學習氛圍，使內(nèi)科的醫(yī)教研工作始終保持在全院的前列。張孝騫主任堅持要求全科醫(yī)生(除值班醫(yī)生)都要積極參加大查房，并要求與會者積極發(fā)言。當年每次查房時，10號樓223教室都擠得水泄不通，很多人在教室的臺階上席地而坐，北京市的兄弟醫(yī)院也都派人來參加，有時不得不限制外院參加的人數(shù)。

在張孝騫主任的嚴格要求和帶領(lǐng)下，無論是多么高年資的專家、教授，如果沒有在床旁問過病史、做過查體，在內(nèi)科大查房發(fā)言時都會分外謹慎，因為每一位協(xié)和內(nèi)科人都銘記著，“臨床”獲得的第一手資料才是我們洞察疾病本質(zhì)、實施有效干預(yù)的基本保證。內(nèi)科大查房的組織工作生動詮釋了協(xié)和人對臨床工作的嚴謹求精、對疾病事實的虔誠尊重、對醫(yī)學知識的自由分享和對患者個體的人文關(guān)懷。

協(xié)和內(nèi)科大查房漫畫

大查房的組織形式

內(nèi)科大查房歷經(jīng)百年，其組織形式卻基本保持不變，主要分為六大環(huán)節(jié)。

第一，遴選病例。最早是由內(nèi)科總干事推薦病例，1925年起由內(nèi)科總住院醫(yī)師從內(nèi)科各專業(yè)(早期曾包括兒科、神經(jīng)科和皮膚科)選擇疑難罕見重癥病例，經(jīng)過主治醫(yī)師同意、內(nèi)科主任認可，先行公布。鄧家棟教授曾回憶，“所選的病例是較復雜和疑難的，或是罕見的病例，或在診斷和治療中有不易解決的問題，或有某種新的經(jīng)驗教訓值得學習和重視等等”。沈悌教授的描述是：“提交的病例多屬疑難重癥，或診斷不明，或治療無效的病例......” 以2016—2018年為例，共查房123例，其中診斷不明68例，治療棘手23例，診斷及治療均困難32例；病情危重的28例；幾乎每個病例都涉及5個以上的專科。

第二，精心籌備。一旦被告知病例入選內(nèi)科大查房，經(jīng)治的住院醫(yī)師需要重新梳理病史，撰寫病歷摘要交主治醫(yī)師修改，同時收集、整理各種檢驗、影像乃至病理檢查結(jié)果。其中關(guān)鍵一環(huán)是要和患者本人反復核實病史，不能放過任何一個可疑的臨床細節(jié)。“他們要特別熟悉患者的病歷、診斷和治療過程的詳細情況，并提出查房當時尚待解決的問題......”鄧家棟教授說。主治醫(yī)師作為整個大查房的核心人物，需要凝練總結(jié)病例特點，展現(xiàn)診斷推理的思路和依據(jù)，并提供治療的設(shè)想和風險評估;還要查閱文獻，了解此領(lǐng)域的最新進展，準備應(yīng)付查房過程中所有的質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。在大查房現(xiàn)場，主治醫(yī)師的診療方案被資深教授們質(zhì)疑的場景屢見不鮮，因此也背負了很大壓力。大查房的準備過程對于住院醫(yī)師和主治醫(yī)師而言，不僅可以熟悉解決臨床疑難問題的思路和方法，對提升日常工作能力也有很大幫助。

第三，注重內(nèi)涵。協(xié)和內(nèi)科的病歷一直被視為業(yè)界標桿，其核心特點是病歷內(nèi)涵豐富，甚至具有一定的故事性。病例匯報是把素材組織成“故事”的過程。住院醫(yī)師的匯報，不是盲目堆砌病史，而是要設(shè)想以一個什么樣的病情演化故事，講述患者所經(jīng)歷的痛苦。臺下的內(nèi)科教授以及專科醫(yī)師則以嚴格的標準來審視病歷“故事”的邏輯性、科學性和合理性。“報告病例要求完整、扼要，不遺漏重要資料，又要避免瑣碎。”鄧家棟教授說。病例匯報完畢，就是百年來雷打不動的“看病人時間”，在內(nèi)科學系主任現(xiàn)場指導下，各級醫(yī)師要對患者進行體檢和必要的病史詢問。主治醫(yī)師最怵的就是這個環(huán)節(jié)，患者有可能被教授們追問出此前從未提供的病史，或者查體有新的發(fā)現(xiàn)，并可能因此推翻原有診斷。看完患者后，再由主治醫(yī)師在住院醫(yī)師匯報病例的基礎(chǔ)上升華主題，展現(xiàn)診治過程中的臨床思路。在一些富有教學意義的大查房中，住院醫(yī)師和主治醫(yī)師互相配合，把謎底放在最后，以“循序漸進”的形式層層展開病史，引人入勝。

第四，自由討論。這是協(xié)和內(nèi)科大查房最精彩的環(huán)節(jié)。各學科專家教授的學識經(jīng)驗、嚴謹作風、人文關(guān)懷的交織與碰撞，激發(fā)出耀眼的火花，激勵和引領(lǐng)著一代又一代的協(xié)和內(nèi)科人，在浩瀚的醫(yī)學知識海洋里不斷追求、拼搏和探索，同時賦予了內(nèi)科大查房濃郁的學術(shù)氛圍和經(jīng)久不衰的生命力。經(jīng)過前面的病例匯報、查看患者和各影像、檢驗科室的發(fā)言，各位專家教授的臨床思維過程逐漸完成，結(jié)合患者的整體病情，從各自專科的角度發(fā)表觀點和看法，包括目前的診斷能否解釋病情全貌，有無其他需要鑒別的疾病，治療方案的合理性，以及目前國內(nèi)、國際對于該疾病診治的最新進展等等。對于診斷不明的患者，有時候會出現(xiàn)多個專科醫(yī)師有理有據(jù)地“排除”自己專科的情況，也會有各專科醫(yī)師爭先恐后地“認領(lǐng)”患者的場面。與會的各級醫(yī)生包括醫(yī)學生正是從這些專家教授的的思辨、智慧和經(jīng)驗的碰撞中得到啟迪。

第五，總結(jié)。每次大查房的自由討論結(jié)束后，通常由內(nèi)科學系主任或?qū)？浦魅巫骺偨Y(jié)發(fā)言。一方面，是總結(jié)當天各專科討論的成果，結(jié)合自己的經(jīng)驗給主治醫(yī)師以指導；另一方面，則是著重指出當日病例的精彩之處、診療的努力方向或突破口，點評住院醫(yī)師在病例匯報過程中的表現(xiàn)以及主治醫(yī)師所展現(xiàn)的臨床思路中的優(yōu)缺點，讓與會者能夠體會到內(nèi)行的“門道”。

第六，隨診。大查房的最后一個環(huán)節(jié)是隨診。有的疑難病一時得不到最精確的診斷，與會者提出進一步檢查和處理方案，總住院醫(yī)師在下次查房時通報隨訪結(jié)果。在每年春節(jié)前后的一次大查房，向大家通報上一年度所有病例的隨訪結(jié)果，這個環(huán)節(jié)常常帶來許多驚喜和意外。

內(nèi)科大查房中，專家教授為患者查體，左起：金蘭、張孝騫、方圻

大查房的變與不變

隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，專科化的潮流無可阻擋，內(nèi)科大查房這種多個學科為一個患者共同討論的形式在世界各地已不多見，甚至在其誕生地美國也幾乎銷聲匿跡。一方面，是專科技術(shù)進步導致醫(yī)療人力成本提高，使得讓很多專家教授同時停下手頭的工作，坐下來細心雕琢、逐層剖析一個病例，越來越難以實現(xiàn);另一方面，由于檢驗技術(shù)和檢查手段的不斷進步，許多在二三十年前需要專家教授苦思冥想、反復討論的疑難病例，最新的檢測手段或影像學檢查讓其遁于無形，臨床上診治曲折且牽涉多科協(xié)作、引人入勝又啟迪臨床思維的病例較前大大減少。上述因素使得大查房顯得“曲高和寡”。在北美許多著名醫(yī)院，雖然大查房依然是每周一次的教學盛事，但教學查房和學術(shù)講座成為其主要內(nèi)容。當許多歐美專家和醫(yī)學生來協(xié)和醫(yī)院參觀時，常常感嘆在中國居然有一家醫(yī)院讓他們真正體驗到原汁原味的大查房，而且驚訝于每周都能有如此精彩、令人大開眼界的病例。協(xié)和內(nèi)科飽滿的教學熱情，不計成本地召集眾多專家教授探討病情的態(tài)度令他們印象深刻。

內(nèi)科大查房對協(xié)和內(nèi)科的影響遠不止于教學層面，更對協(xié)和內(nèi)科乃至整個協(xié)和醫(yī)院的臨床診療體系產(chǎn)生了深遠的影響。多學科協(xié)作診療模式(MDT)的興起，就被視為專科化潮流下的“迷你內(nèi)科大查房”，從最早的胰腺疑難病會診、腸病疑難病會診，到如今已經(jīng)成立27個疑難病會診組。內(nèi)科大查房文化滋生的高效MDT團隊，以更為便捷、快速的團隊模式，節(jié)省了大量的時間和人力成本，進行疑難病、罕見病的高效診治，在各專科飛速發(fā)展的今天，為各科室、各學科疾病的診治開辟了新的診療模式，贏得了業(yè)內(nèi)同行和廣大患者的一致好評。

由內(nèi)科大查房延伸出的罕見病MDT等，實現(xiàn)了疑難病、罕見病的高效診治

內(nèi)科大查房對于科研也有不容忽視的促進作用。在內(nèi)科大查房的參與者中，不乏從事基礎(chǔ)研究的專家教授，他們中間的一部分，同時還有嚴格的臨床訓練背景，如微生物學家謝少文、中國內(nèi)分泌學奠基人劉士豪。謝少文是在做完內(nèi)科總住院醫(yī)師后，轉(zhuǎn)而研究微生物的，而劉士豪則在內(nèi)科做到了教授，才轉(zhuǎn)任生化系主任。他們參加大查房，經(jīng)常從細菌學、生物代謝的角度去分析病理、生理，增強了醫(yī)生們對疾病的基礎(chǔ)與臨床之間內(nèi)在聯(lián)系的理解。進入21世紀以來，基礎(chǔ)醫(yī)學院的教授們也開始成為大查房的常客，經(jīng)常從生物信息學與遺傳學的角度為疾病診治提供許多新思路。張之南教授打過一個比方：“《新英格蘭醫(yī)學雜志》的影響因子很高，全世界的醫(yī)者都喜歡讀，因為它是有基礎(chǔ)研究者參與討論臨床問題的一本雜志，協(xié)和內(nèi)科大查房與《新英格蘭醫(yī)學雜志》所倡導的基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合有異曲同工之妙。”

2013年，消化內(nèi)科收治了一位青年男性患者，因腹瀉、血便、低蛋白血癥來診。接診的主治醫(yī)師注意到患者的老照片與入院時的外貌差別明顯，患者告知最近“臉變方了”。經(jīng)過細致、縝密的診斷、檢查，骨骼平片提示多發(fā)骨膜增生，SCLO2A1 基因突變證實了厚皮性骨膜病的診斷。這次查房邀請了內(nèi)分泌科從事骨代謝疾病的教授參加，從發(fā)病機制、遺傳學及代謝等多個角度對這一罕見病的診斷和治療進行了深入淺出的講解，大大提升了內(nèi)科醫(yī)師對這一疾病的認知。此例大查房后一年內(nèi)，協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科又診斷了3例厚皮性骨膜病，而內(nèi)分泌科骨代謝團隊也在此領(lǐng)域的研究中取得了新的進展。

在一代代協(xié)和內(nèi)科人的成長道路上，內(nèi)科大查房不僅是臨床能力提升的平臺，這種跨學科的碰撞和整合理念，基礎(chǔ)和臨床轉(zhuǎn)化的橋梁作用，更是孕育協(xié)和醫(yī)、教、研三位一體文化的土壤，是內(nèi)科大查房的生命力所在。大查房的經(jīng)久不衰，根植于北京協(xié)和醫(yī)院嚴謹求精的傳統(tǒng)，奠定了北京協(xié)和醫(yī)院全國疑難重癥診治指導中心的地位，傳遞著大內(nèi)科的百年文化與價值觀。

大查房的價值觀

內(nèi)科大查房是人才輩出的舞臺，百年歷史長河中留下了無數(shù)的經(jīng)典瞬間和不朽傳說。讓內(nèi)科大查房生存至今的，并不是精英文化情結(jié)，而是協(xié)和內(nèi)科潛移默化的價值觀，感染著一代又一代內(nèi)科人，并內(nèi)化為協(xié)和人心中的信仰而代代傳承。

自由的學術(shù)氛圍。在1992年的內(nèi)科大查房中，一位中年女性，發(fā)熱、腹痛、淋巴結(jié)大，病程2個月余，剛?cè)朐壕统霈F(xiàn)了血三系下降和意識障礙，病情危急，診治棘手。大查房中各科爭論不休，表示特殊感染、血液病和風濕免疫病都有可能。進行到自由討論環(huán)節(jié)時，一位感染內(nèi)科的主治醫(yī)師起立發(fā)言，提出該病例需要在結(jié)核感染方面做進一步的篩查，并應(yīng)該啟動診斷性抗結(jié)核治療。一時間全場目光都集中到這位年輕的感染內(nèi)科主治醫(yī)生身上。年輕醫(yī)師提出考慮的依據(jù)在于意識障礙和患者腰椎穿刺的結(jié)果:腦脊液壓力為0，蛋白很高、氯離子降低，而細胞數(shù)輕度升高，不能排除結(jié)核性腦膜炎的可能。結(jié)合迅速進展的意識障礙、腦脊液壓力以及影像學表現(xiàn)，病變很可能引起了中腦導水管或第四腦室堵塞。而結(jié)核也能圓滿解釋發(fā)熱、淋巴結(jié)大、血三系下降等一系列臨床特點。后續(xù)的診斷試驗結(jié)果與治療反應(yīng)也證實了血液播散性結(jié)核是正確的診斷。大查房自由的學術(shù)氛圍，賦予每一位參會者發(fā)言的權(quán)利，無論其年資和職務(wù)的高低。

嚴謹求精的治學態(tài)度。2012年，一位急性心肌梗死的老年女性因合并貧血、低氧血癥，從外院轉(zhuǎn)至協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科治療。心內(nèi)科主治醫(yī)師對患者病例資料的反復研讀了解到，患者雖然年紀偏大，但并沒有明確的冠心病危險因素。外院的冠狀動脈造影顯示多支冠狀動脈遠端閉塞，提示冠狀動脈栓塞的可能。那么栓子的來源在哪里?進一步的病史采集獲悉患者有長期的“消化道潰瘍”的出血和反復鼻出血史，這可能是導致患者出現(xiàn)小細胞低色素貧血的主要原因。可是，該患者低氧血癥的病因是什么?如何用一元論解釋冠狀動脈栓塞、低氧血癥和出血導致的貧血?這位主治大夫帶著如此多的疑問將患者送到了內(nèi)科大查房。

在內(nèi)科大查房的看病人環(huán)節(jié)，血液科專家問出患者直系親屬有多人出現(xiàn)鼻出血。通過對患者全身血管的影像學評估，發(fā)現(xiàn)患者存在肝、肺等多處血管畸形；心臟超聲聲學造影提示肺動靜脈畸形；消化內(nèi)鏡顯示胃、十二指腸、小腸毛細血管擴張;耳鼻喉科亦證實了鼻黏膜的毛細血管擴張。至此，遺傳性出血性毛細血管擴張癥(HHT)的診斷浮出水面。這是一種常染色體顯性遺傳病，以全身多部位毛細血管瘤性擴張、伴反復鼻出血和其他多部位出血為特征的罕見病，發(fā)病率約為五萬分之一。在瘤樣毛細血管內(nèi)形成的小血栓，進入靜脈系統(tǒng)，再通過肺動靜脈畸形進入左心系統(tǒng)，可以導致體循環(huán)栓塞。這些血管畸形也是導致該患者低氧血癥和消化道出血的直接原因。心內(nèi)科主任在大查房的總結(jié)發(fā)言中指出：HHT 能夠完全解釋該患者的所有臨床特點，文獻中有 HHT 導致腦栓塞的報道，而該例可能是世界上首例 HHT 導致多發(fā)冠狀動脈栓塞的病例。大查房后的遺傳學檢查發(fā)現(xiàn)9號染色體ENG 基因突變陽性，進一步確診為 HHT I型。

隨著專科劃分越來越細、專科診療技術(shù)不斷提高，以及過早接受專科訓練導致知識面的局限，專科醫(yī)生常忽略對有專科疾病表現(xiàn)的全身性疾病的探究與診治。其實，疾病診斷與治學之道相似，臨床醫(yī)生不僅要有寬廣的知識面，還需要時刻保持好奇心，對現(xiàn)有診斷永不滿足，對無法解釋的臨床特征永不放棄，才能逐漸把握罕見病的診斷規(guī)律，不斷提高對內(nèi)科疾病的診治水平。

以病人為中心的學科文化。2014年，一位32歲的女性因間斷發(fā)熱伴單側(cè)面部腫脹、張口受限、眼瞼下垂入住普通內(nèi)科病房，其病程歷時2年，嚴重影響患者日常生活，輾轉(zhuǎn)多地、多家醫(yī)院，多次行病理活檢，依然診斷不明，病情不斷進展，并出現(xiàn)顱內(nèi)神經(jīng)受累的表現(xiàn)。因此，能否明確診斷并給予適當?shù)闹委煟粌H直接關(guān)系到這位年輕患者的預(yù)后，更決定著患者家庭的命運。患者的臨床表現(xiàn)涉及口腔科、眼科、感染內(nèi)科、神經(jīng)科、風濕免疫科、血液內(nèi)科等多個科室，因而提請內(nèi)科大查房。

查房過程中，與會者注意到患者病情的突出特點是單側(cè)面部病變，咀嚼肌、眼肌及周圍軟組織受累，病變呈慢性進展過程，伴全身炎癥反應(yīng)如發(fā)熱、炎癥相關(guān)指標的升高。經(jīng)過風濕免疫科、眼科、口腔科醫(yī)生的反復討論，診斷傾向于眶周肌炎，為多發(fā)性肌炎的一種特殊類型，不伴隨近端肌群、肢帶肌群受累等多發(fā)性肌炎的典型表現(xiàn)。查房期間，檢驗科、感染內(nèi)科、風濕免疫科、呼吸內(nèi)科、血液內(nèi)科和普通內(nèi)科的專家們踴躍發(fā)言，根據(jù)已經(jīng)獲得的、周密的實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過抽絲剝繭的分析，除外了慢性特殊感染、炎性假瘤、血管炎(如韋格納肉芽腫)、結(jié)節(jié)病、血液病等，疾病的真相逐漸得以清晰呈現(xiàn)，初步確立了眶周肌炎的臨床診斷。在加用足劑量潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療后，患者面部腫脹消失，眼瞼腫脹和下垂、眼球活動障礙、張口困難等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，此后潑尼松逐漸減量，患者在門診長期隨訪。

面對如此錯綜復雜的病例，任何單一專科都難以完全把握疾病本質(zhì)和全貌，協(xié)和內(nèi)科大查房為這樣的多科密切合作提供了平臺，體現(xiàn)了建立在多學科合作基礎(chǔ)上、以患者為中心的學科文化，在造福于廣大患者的同時，也讓一代又一代的協(xié)和內(nèi)科人在這種特殊的協(xié)和文化和氛圍的熏陶下不斷成長。

協(xié)和內(nèi)科大查房傳承百年，一代代內(nèi)科人以理想主義的堅韌、科學主義的嚴謹、人文主義的關(guān)懷，堅守“以病人為中心”的價值觀，為患者提供最好的醫(yī)療服務(wù)，并不斷開拓新的知識邊界。