有人形容高值醫(yī)用耗材里的價格“水分”就像水盆里的毛巾，“拎起來就淋水，根本不用擠”。這些水分滲透于流通環(huán)節(jié)的灰色地帶，最終將由患者和醫(yī)保資金買單。

近三年來，從地方到全國層面，正通過集中帶量采購擠出價格“水分”。心臟支架、人工關節(jié)、眼科人工晶體……這些人們常見的高值醫(yī)用耗材被分批納入集采。國家首批組織“冠脈支架”集采后，中標產(chǎn)品平均降價90%以上。9月14日，第二批國家集采品種“人工關節(jié)”即將在天津開標。

“行業(yè)正面臨著一輪一輪的洗牌。”一位從業(yè)十年的骨科耗材領域資深人士向陽（化名）向澎湃新聞（www.kxwhcb.com）表示。他關注到，不久前剛開標的河南等十二省聯(lián)盟采購，接骨板、髓內釘?shù)裙强苿?chuàng)傷類耗材平均降價88.65%。

“競爭慘烈，有些報價就像論斤賣一樣。”對于這次創(chuàng)傷類耗材集采，另一位業(yè)內資深人士佟濤（化名）如此形容。

人工關節(jié)集采價格能砍多少？業(yè)內正在激烈討論。

國家集采人工關節(jié)類高值耗材將于9月開標。圖片來源：央視新聞

人工關節(jié)“虛火”有多旺？

冠脈支架集采是國家組織高值醫(yī)用耗材的第一單。共有11家企業(yè)參加投標，8家企業(yè)中選，獲得了80%的市場份額。

此次集采于2020年11月開標，中選品種有10個，均價由1.3萬元降到700元左右，降幅超過90%，實現(xiàn)“腳踝斬”。

第二批人工關節(jié)的集采將于9月14日在天津開標，對于結果各方估計不一。有業(yè)內人士參考之前各地組織的關節(jié)集采情況，認為中標價格將逼近地板價，也有學者從競標規(guī)則出發(fā)，認為此次中標廠商數(shù)量較多，競爭會較為緩和。

國家組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購辦公室8月23日發(fā)布的《國家組織人工關節(jié)集中帶量采購文件》顯示，此次招采的產(chǎn)品為初次置換人工全髖關節(jié)、初次置換人工全膝關節(jié)。

按材質不同，這兩種產(chǎn)品分為四個產(chǎn)品系統(tǒng)類別開展采購，分別是：陶瓷-陶瓷類髖關節(jié)產(chǎn)品系統(tǒng)、陶瓷-聚乙烯類髖關節(jié)產(chǎn)品系統(tǒng)、合金-聚乙烯類髖關節(jié)產(chǎn)品系統(tǒng)、膝關節(jié)產(chǎn)品系統(tǒng)；這四個產(chǎn)品系統(tǒng)類別的最高有效申報價分別為19000元、18000元、16000元、19000元。

“這個最高申報價還是不錯的。能感覺到現(xiàn)在醫(yī)保局的決心非常強，做了大量工作，這個數(shù)據(jù)是他們摸底出來的一個合理價格。”向陽說，“要是能以這個價格做的話，大家還是很開心的。”

事實上，根據(jù)競價規(guī)則，這個數(shù)據(jù)是企業(yè)報價的“天花板”，各家到底會報多少，仍是未知數(shù)，一切將在9月14日揭曉答案。

在國家組織集采前，多地已率先“試水”，各地中標價格“跳水”幅度不一。僅在2020年，江蘇省初次置換人工膝關節(jié)平均降幅67.3%，最大降幅81.9%；安徽省骨科關節(jié)類平均降幅81.97%；山東省初次置換人工髖關節(jié)平均降價86.26%，其中，降價金額最大的產(chǎn)品由原來92418元降至4133.33元，單個產(chǎn)品降價88284.67元。

人工關節(jié)為何有如此巨大的降價空間？

向陽介紹，骨科醫(yī)用耗材一直是高毛利行業(yè)，單就其中的人工關節(jié)來看，最終賣給醫(yī)院的價格中，生產(chǎn)廠家一般出廠價只占20%—40%，剩余80%到60%歸屬流通環(huán)節(jié)，由經(jīng)銷商操作。

“經(jīng)銷商會直接對接醫(yī)院，這60%到80%他不可能都拿到，除了各種稅費、人力開支，還有‘客情’要投入。”向陽說。

“客情”是行業(yè)術語，向陽解釋道，傳統(tǒng)的客情就是“吃飯、喝酒、泡桑拿”，此外另一個大頭就是“學術”，如果專家有各種國內外學術需求，都能給到支持，“業(yè)內舉辦大大小小的行業(yè)會議、請專家路演、授課等等，這些都是學術投入，都是流通環(huán)節(jié)的固定支出。”

“圍獵”骨科

近些年，隨著反腐風暴吹向醫(yī)療領域，高值耗材成為醫(yī)療腐敗新高地。公開資料顯示，耗材大戶骨科成了耗材企業(yè)長期圍獵的對象，窩案不斷。

澎湃新聞記者在中國裁判文書網(wǎng)上以“骨科耗材”“回扣”為關鍵詞進行搜索，截至9月3日12時，可搜索到刑事案件裁判文書280份，裁判年份從2009年至2020年不等，涉及全國19個省份。

這些裁判文書罪名涉及受賄罪、行賄罪、非國家工作人員受賄罪、對非國家工作人員行賄罪，單位受賄罪、對單位行賄罪。多起案件詳情揭開骨科回扣生態(tài)：臨床醫(yī)生使用某企業(yè)提供的耗材，并按量收受銷售方回扣，甚至形成長期合作關系。

在江蘇省蘇州市相城區(qū)人民法院2020年8月判決的一起案件中，一名醫(yī)療器械公司實際控制人褚某將當?shù)厝裔t(yī)院的骨科正副主任、診療小組組長共12人拉下水。判決書顯示，褚某在銷售骨科耗材過程中，為謀取競爭優(yōu)勢，在2010年至2016年期間，向這12人行賄1024萬余元。

澎湃新聞發(fā)現(xiàn)，此類案件中，“回扣”不單是醫(yī)生個人的灰色收入，還成了醫(yī)院的日常公務開支。

據(jù)央視新聞消息，今年5月，廣西河池市第一人民醫(yī)院原院長譚仁林一審獲刑11年，法院查明，2013年至2020年，譚仁林利用其擔任院長職務上的便利，為某公司銷售骨科耗材、貨款結算上提供幫助，多次在其辦公室收受該公司回扣260萬元，然后交給一醫(yī)院骨科，由骨科醫(yī)務人員自行私分及用于日常公務開支。

河南省2018年判決的一起案件顯示，2011年1月至2015年7月，漯河醫(yī)學高等專科學校第二附屬醫(yī)院研究決定，按一定比例收取藥品供應商和骨科內植物耗材器械供應商回扣款，共收取回扣款11183197元，用于漯河醫(yī)學高等專科學校第二附屬醫(yī)院支出。

據(jù)新華社今年4月報道，有醫(yī)療行業(yè)人士說，“前些年拿回扣現(xiàn)象嚴重，腰上打個釘子4000元，就要給醫(yī)生1500元回扣，所以耗材大戶骨科、心血管科不少醫(yī)生都發(fā)財了。但是近年來實行兩票制、集采、醫(yī)療反腐，拿回扣的空間大大縮小了。”

砍價不易，落地實難

擠出水分、斬斷利益鏈后，另一個問題來了。一些醫(yī)生的實際收益縮水，該如何平衡？在國家組織首批冠脈支架集采落地時，已觸碰到這個問題。

國家組織高值耗材集采由天津市醫(yī)藥采購中心承擔日常工作并具體實施。2021年9月8日，天津市醫(yī)藥采購中心發(fā)文披露2021年1月以來冠脈支架集采中選結果實施情況，其中提到，集采后，多省上調手術收費標準，疊加醫(yī)保支付結余留用、支付方式改革等機制，相關科室醫(yī)務人員在工作量穩(wěn)定的情況下陽光收入有所提高。

天津市醫(yī)藥采購中心表示，盡管對部分醫(yī)務人員而言，增長的陽光收入可能比不上原來的灰色收入，但陽光收入讓絕大多數(shù)醫(yī)務人員更有尊嚴，也有助于理順公立醫(yī)院補償機制。

首批集采支架落地后，還遇到一個的難題，就是配送。

天津市醫(yī)藥采購中心發(fā)文中稱，集采落地后，“個別型號支架出現(xiàn)臨時性緊缺”。究其原因，文中稱，集采前支架價格虛高，支撐了配送企業(yè)提供“隨叫隨到”、隨時補貨加贈送的“保姆式”服務，而集采擠出流通環(huán)節(jié)灰色費用后，各環(huán)節(jié)回歸正常購銷關系，正在相互適應中。

當集采跨入到人工關節(jié)時代，供應鏈的問題將更加復雜。多位業(yè)內人士向澎湃新聞表示，由于人工關節(jié)產(chǎn)品及手術的復雜性，企業(yè)往往會派一個人“跟臺”，協(xié)助醫(yī)生做關節(jié)置換手術，這基本是“套餐”內的固定搭配。

某三甲醫(yī)院骨科關節(jié)組主治醫(yī)生向澎湃新聞介紹，人工關節(jié)置換手術屬于四級手術，比較復雜性，一般由副高及以上級別醫(yī)生主刀，此外還需要一兩位醫(yī)生協(xié)助，一般要三級醫(yī)院才能開展。

按照原衛(wèi)生部辦公廳2012年印發(fā)的《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）》，四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的手術。

這位醫(yī)生介紹，科室內常用的幾個人工關節(jié)品牌，廠家都會派人“跟臺”，“跟臺的人要帶關節(jié)置換手術相配套的器械，而且他對產(chǎn)品使用的流程、步驟更熟悉，手術中可以調試、指導。”

在本次集采規(guī)則中，特別明確了企業(yè)報價需包含“伴隨服務”價格，且要與關節(jié)產(chǎn)品相區(qū)別，單獨列出。具體而言，“伴隨服務”包括協(xié)助組裝工具、進行必要的工具使用指導、對醫(yī)療機構進行工具操作培訓等。醫(yī)療機構可選擇是否需要企業(yè)提供伴隨服務，并按相應的價格支付。

“集采后，‘跟臺’還能像以前一樣么？這里要打個問號。”向陽表示，“跟臺”人員一般由廠家或經(jīng)銷商提供，這些人長期服務于臨床，有的是醫(yī)生、護士出身，但都需要經(jīng)過專門培訓，人力成本不低。

向陽認為，離開了高毛利，關節(jié)企業(yè)的服務也將發(fā)生變化。“集采價如果不足以支出以前的服務人員，廠家可能會把‘跟臺’工作委托給第三方，或者做培訓，讓院方自己來承擔。”

不久后，等關節(jié)中標產(chǎn)品落地，新一輪的磨合考驗即將開始。

從“支架自由”到“關節(jié)自由”

據(jù)天津市醫(yī)藥采購中心數(shù)據(jù)，2021年1月集采支架落地以來，截至8月，全國醫(yī)療機構共使用中選支架110萬個，相較集采前去年同期數(shù)量增長了54%。據(jù)北京市測算，接受支架植入的患者平均個人負擔下降1萬元。同時，很多原本用不起支架、用不起鉻合金支架的群眾也用上了“質優(yōu)價宜”的鉻合金支架。

目前我國心血管病患病人數(shù)達3.3億，冠心病手術量年增速達10%—20%，我國每年要用掉心臟支架150萬個。集采支架將讓患者廣泛受益。同樣，有關節(jié)置換需求的患者也大量存在。

《中華骨科雜志》今年4月刊發(fā)的一篇論文顯示，據(jù)不完全統(tǒng)計，2019年我國的人工髖、膝關節(jié)置換手術量已經(jīng)超過了90萬例，且仍在以接近每年20%的速度快速增長。

2022年，新中國第一波“嬰兒潮”人口將正式進入 60 歲，這也意味著骨科疾病高發(fā)人群將更加龐大。

河南省骨科醫(yī)院鄭州院區(qū)醫(yī)務科主任劉言宏在接受澎湃新聞采訪時表示，髖、膝關節(jié)作為人體的負重關節(jié)，是退行性老化最多的關節(jié)，隨著人口老齡化加速，老年人髖、膝關節(jié)置換需求將不斷增多。

髖、膝關節(jié)疾病對老年人生活質量影響明顯，甚至會危及生命。上述三甲醫(yī)院骨科主治醫(yī)生介紹，老年人膝關節(jié)疾病嚴重時，會“走一步、疼一步”，而髖關節(jié)骨折更是被稱為“老年人殺手”，“骨折后只能臥床，長期臥床又容易導致肺栓塞、壓瘡等并發(fā)癥，有時候骨頭沒長好，人先沒了。”

此時，髖、膝關節(jié)置換成為優(yōu)選治療方案。

人工關節(jié)表面置換。圖片來源：央視網(wǎng)

首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院價格招采室主任蔣昌松在接受澎湃新聞采訪時表示，“在三甲醫(yī)院，一般一臺關節(jié)置換手術的總費用在五六萬元左右，其中人工關節(jié)耗材基本上要占到60%甚至更高。集采后的產(chǎn)品價格會有所下降，將很大程度上緩解患者的醫(yī)藥負擔。”

早在2019年7月，國務院辦公廳印發(fā)的《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》即要求，對于臨床用量較大、采購金額較高、臨床使用較成熟、多家企業(yè)生產(chǎn)的高值醫(yī)用耗材，按類別探索集中采購。

次年起，冠脈支架、人工關節(jié)先后“破冰”。那么，治理高值耗材為何先從支架、關節(jié)“開刀”？

蔣昌松表示，主要的遴選原則包括單價虛高、患者負擔重、競爭充分、使用成熟等，從高值耗材的市場份額來看，占比最大的是血管介入耗材，包括冠脈支架、冠脈擴張球囊等；僅次于血管介入耗材的就是骨科植入物，其終端市場規(guī)模約為500億。

《中國醫(yī)療器械藍皮書（2019版）》顯示，2018年我國高值醫(yī)用耗材細分領域中，血管介入領域和骨科植入領域市場規(guī)模最大，占比分別為37.2%和25%。

“國產(chǎn)替代”加速度

集采正改變著高值醫(yī)用耗材市場格局。“國產(chǎn)替代”成為關鍵詞。多位業(yè)內人士表示，率先納入集采的產(chǎn)品一般是國產(chǎn)化程度較高的產(chǎn)品。

就首批集采的冠脈支架來看，興業(yè)證券發(fā)布的《醫(yī)療器械行業(yè)深度研究報告》顯示，2004年之前，國內冠脈支架市場基本上由進口產(chǎn)品占據(jù)，而到2017年，國產(chǎn)品牌樂普、微創(chuàng)和吉威分別占據(jù)心臟支架市場24%、23%和20%的份額，合計占有67%的市場份額，而進口品牌中份額最高的雅培只有13%，國產(chǎn)品牌開始主導心臟支架市場。

冠脈支架國產(chǎn)占有率變化。圖片來自：興業(yè)證券

報告認為，在冠脈支架領域，“國內企業(yè)陸續(xù)實現(xiàn)對核心技術的突破，憑借價格優(yōu)勢，打破了外資產(chǎn)品對中國市場的壟斷，改變競爭格局。”“由于國產(chǎn)心臟支架產(chǎn)品的崛起，迫使進口品牌心臟支架市場價格下降了一半以上。”

從業(yè)11年的骨科耗材領域資深人士佟濤（化名）對澎湃新聞表示，在他看來，集采的基礎就是國產(chǎn)產(chǎn)品成熟，有足夠的國產(chǎn)品牌可以去替換進口品牌的市場份額。

“有足夠的國產(chǎn)品牌報出低價，才有更多的議價權，要么進口品牌是不接受降價的。”佟濤說，“以前一些地方集采，沒有把進口的、國產(chǎn)的放一塊，而是各自競價。而這次國家組織關節(jié)集采，把進口跟國產(chǎn)拉到一塊兒，那最后的價格很可能低于進口的預期。”

對此，向陽持類似觀點：“集采動作會讓國產(chǎn)企業(yè)成為最大的受益者。不管國產(chǎn)還是進口，誰想獲得更多的市場，賺取那部分利潤，就得拿出足夠的誠意”。

集采將讓國產(chǎn)化替代不斷加速。據(jù)《經(jīng)濟參考報》2020年12月消息，有業(yè)內人士預測，目前國內關節(jié)領域的國產(chǎn)化水平約為27%，帶量采購后至少有40%的市場份額上升空間，預計國產(chǎn)化將達60%-80%。

市場走向集中，小企業(yè)面臨退出，不少公司在進行內部調整，有從業(yè)者感嘆“好日子結束了”，也有公司在被集采“閃腰”后，迅速找到新打法。

國產(chǎn)支架三巨頭之一的樂普，在優(yōu)勢產(chǎn)品被“割肉”后，迅速布局新產(chǎn)品。公司2020年年報中，董事長致辭部分寫道，“冠脈支架是公司傳統(tǒng)的優(yōu)勢產(chǎn)品，集采對我們造成了極大的困難。但可降解支架、藥物球囊、切割球囊和左心耳封堵器產(chǎn)品的及時上市，介入無植入產(chǎn)品組合在2021年首季實現(xiàn)了快速增長。”

2019年發(fā)布的《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》中，重點任務第一項即是“完善價格形成機制，降低高值醫(yī)用耗材虛高價格”。

在一輪又一輪的集采中，價格機制被不斷“正骨”。到了此輪人工關節(jié)集采，聯(lián)合采購辦公室發(fā)布的采購文件厚達380頁，超過19萬字，堪稱高值醫(yī)用耗材界的“國考考綱”。

此輪集采，共有49家企業(yè)“趕考”，中標結果“放榜”在即，改革在博弈中走向縱深。