英國廣播公司（BBC）近期播出了一部關(guān)于安樂死的紀(jì)錄片：《如何死亡：西蒙的選擇 》（ How to die: Simon’s Choice），播出當(dāng)晚就有超過120萬人觀看，很多觀眾表示深受震撼甚至被淚水淹沒。片中的主人公，57歲的西蒙·賓納在2015年1月被診斷出患有運動神經(jīng)元疾病后，伴隨著與妻子的多次沖突和親朋至友的溫情陪伴，西蒙與病魔展開了近10個月的抗?fàn)帲笄巴鹗康囊患覚C構(gòu)進(jìn)行了安樂死。西蒙的選擇涉及法律、道德、情感等各個層面的重重困局，折射出安樂死自誕生之日起就伴隨的各種爭議，在中國也引發(fā)了相當(dāng)?shù)年P(guān)注和思考。

在安樂死合法化的國家，哪類人群可以申請安樂死？醫(yī)生同意實施安樂死是對醫(yī)學(xué)目的的違背嗎？我國法律上有過安樂死相關(guān)的判例嗎？安樂死合法化需要怎樣的社會基礎(chǔ)和環(huán)境？澎湃新聞就一系列關(guān)于安樂死的關(guān)鍵問題，采訪了北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院生命倫理學(xué)專業(yè)的張迪博士。

紀(jì)錄片《如何死亡：西蒙的選擇 》劇照：最后時刻，西蒙一手握著裝有致命麻醉劑的輸液開關(guān)，一手握著妻子的手與她告別。

澎湃新聞：請問醫(yī)學(xué)界對安樂死的定義是什么？

張迪：安樂死（Euthanasia）一詞從詞源上來講，源于希臘語的“好死”（希臘語：ε?θανασ?α，大致相當(dāng)于英語：good death，好的死亡）。這正和當(dāng)前最流行的對安樂死的某些理解接近：“無痛致死”、“無痛快速死亡”等。但事實上，這些簡化的定義并非安樂死的必要充分條件。例如某健康人因二氧化碳中毒而意外死亡，再如“二戰(zhàn)”時期的納粹德國使用麻醉劑毒害成千上萬的猶太人，這兩例都符合“無痛死亡”，但與真正的安樂死相差甚遠(yuǎn)。

究竟什么是安樂死？在此，我所使用的安樂死定義包含五個必要條件：

1、當(dāng)前有充分的證據(jù)使醫(yī)生B確信患者A在當(dāng)前醫(yī)學(xué)條件下毫無救治可能，并且正遭受難以忍受的痛苦。

2、醫(yī)生B意在患者A死亡的首要理由是中止A的實際上的痛苦，盡管可能存在其他相關(guān)理由，但醫(yī)生B并不是為了一個不同于此的首要理由而意在患者A的死亡。

3、對患者A實施的安樂死，須是根據(jù)患者A的誠懇要求而進(jìn)行的。醫(yī)生必須確信：患者A正在做出的決定是一個有行為能力的人做出的理性決定。

4、患者A的死亡至少是另外一個人，即醫(yī)生B的意圖，醫(yī)生B的行動與引起患者A的死亡有直接因果關(guān)系。

5、除非對選擇一種相對更痛苦的、引起死亡的手段有壓倒一切的理由之外，引起患者A死亡的手段是作為盡可能無痛而選擇的。

以上五點必要條件之和構(gòu)成了安樂死的充分條件。

澎湃新聞：安樂死的對象是指哪類人群？病人遭受軀體上的極端痛苦申請安樂死，相對容易理解；如果是精神上的痛苦可以申請安樂死嗎？如何確認(rèn)選擇安樂死的人的意愿是發(fā)自內(nèi)心的，而不是因為比如貧窮或家庭矛盾等外在壓力？

張迪：安樂死的對象嚴(yán)格限定在當(dāng)前醫(yī)學(xué)無法治愈或不能有效控制的、正在遭受著無法擺脫難以忍受的痛苦的臨終患者的范圍內(nèi)。

盡管臨終患者往往會遭遇精神上的痛苦，但僅僅因為精神上的痛苦這一點是不能成為安樂死的對象的。而且，精神上的痛苦并非是完全無法控制、減少或消除的，人們可以通過尋求精神科醫(yī)生、心理醫(yī)生、家人和朋友的幫助，以緩解精神上的痛苦。

但不幸的是，很多人將僅僅具有精神痛苦的人也視為安樂死的對象，這是對安樂死定義的誤解，也是對安樂死的濫用。荷蘭安樂死合法化后就出現(xiàn)了這類問題，有些患有心理疾病和精神疾病的人會向多家安樂死診所提出申請，并最終成功實施安樂死。這種對安樂死的濫用和監(jiān)管的缺失，會引發(fā)公眾對醫(yī)生的不信任，認(rèn)為后者的行為是對生命的漠視。

在安樂死合法化的國家，為了確保患者做出安樂死決定是出于自身理性判斷，而非在他人壓力之下做出的決定，會要求對患者進(jìn)行心理學(xué)、精神病學(xué)方面的評估。并且，在患者首次提出安樂死后會給予患者一段時間的緩沖期，在此期間醫(yī)生會反復(fù)詢問患者的真實意愿，以確定患者最終的決定是經(jīng)過深思熟慮的、是完全自愿的。當(dāng)然，確保所有的安樂死案例都是患者自愿的且完全不受外界壓力影響的是不現(xiàn)實的，但好的制度和法律能夠盡可能避免患者是因為經(jīng)濟(jì)或其他因素被迫選擇安樂死的情況出現(xiàn)。

美國一名11歲的患癌少年德里克自愿接受安樂死，在親人懷中逝去。

澎湃新聞：據(jù)您了解，支持安樂死的理由主要有哪些？

張迪：有利于患者利益的原則，是支持安樂死的倫理學(xué)論證中最重要的理由。當(dāng)死亡不可避免時，當(dāng)不存在有效的醫(yī)學(xué)干預(yù)時，當(dāng)患者無法承受巨大的痛苦和疼痛時，當(dāng)有意義的人的生命已經(jīng)不再可能時，患者希望能夠在醫(yī)學(xué)的幫助下早日擺脫病痛，安寧地、有尊嚴(yán)地死亡，那么加速死亡的過程是可以被接受的，也是道德的。

因為對于這樣一些希望安樂死的患者而言，延長生命實際上是延長了他們痛苦的死亡過程，且對于他們自身而言這也是毫無價值的，延長生命可能帶來的益處要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于其給患者帶來的傷害。這些患者選擇安樂死只是選擇了一種安寧、尊嚴(yán)的死亡方式。

另一個支持安樂死的重要理由是：尊重患者的自主性。這一理由認(rèn)為，對于個體的最佳利益，患者自身具有無可爭議的自主權(quán)。因為我們知道，并不存在一個單一且普適的“有價值的”人生。患者最了解自身的生命價值和人生意義，作為一個理性的人，他能夠依據(jù)自身的偏好、信念和價值觀，設(shè)定和追求自己的人生價值。無論臨終患者是否選擇安樂死，患者都應(yīng)根據(jù)自己的價值觀做出符合自己最佳利益的選擇。

對于臨終患者而言，當(dāng)醫(yī)學(xué)干預(yù)與其本人的價值相近時，他通常會盡可能延續(xù)自己的生命，以爭取獲得更多的時間來陪伴家人和朋友。當(dāng)醫(yī)學(xué)干預(yù)與患者的人生價值相沖突時，患者同樣有權(quán)拒絕這些干預(yù)并做出加速死亡過程的決定。尊重患者的自主性就是維護(hù)他們的尊嚴(yán)。

澎湃新聞：反對安樂死的理由呢？

張迪：最主要的反對理由來自這樣四個角度。

首先，殺死任何無辜的人都是錯誤的，因為所有無辜的人都有生的權(quán)利。持這一觀點的人認(rèn)為，當(dāng)患者生的權(quán)利與其他權(quán)利沖突時，生的權(quán)利總是最重要的。這種觀點宣稱：如果認(rèn)為生命不是神圣的，那么就沒有任何東西是神圣的了。

當(dāng)然，人人都有生的權(quán)利，這應(yīng)是最受重視的個人權(quán)利。但它相對于其他權(quán)利而言，并不總是處于絕對至上的地位。不可否認(rèn)的是，醫(yī)生維持患者生命的義務(wù)在多數(shù)情境下是非常重要的。但安樂死的根本出發(fā)點是為了解除患者的痛苦，而非延長患者痛苦的死亡過程。

其次，反對安樂死的觀點還認(rèn)為，生命本身是最美好的，或者總比死了好。

這一觀點看似十分合理，但當(dāng)我們仔細(xì)審視時，就會發(fā)現(xiàn)并非如此。如果延長一個人的痛苦的生命比讓他死亡更糟的話，那么死亡對他自身而言就未必總是錯誤的、不好的。生命是可貴的，但生命的質(zhì)量和價值同樣重要，不承認(rèn)存在痛苦不堪、生不如死的狀態(tài)本身就是對生命的漠視和殘酷。在嚴(yán)格特定的情況下，出于對患者利益和自主性的尊重，幫助患者加速死亡的過程是符合道德的。

第三，反對者認(rèn)為安樂死違反了醫(yī)生治病救人的根本義務(wù)。他們認(rèn)為，醫(yī)學(xué)的目的是挽救生命、與死亡作斗爭，所以絕不能選擇死亡，它有悖于醫(yī)學(xué)的目的。

將醫(yī)學(xué)的目的歸為避免死亡，將死亡視為醫(yī)學(xué)的最大敵人，這本身就是有問題的。醫(yī)學(xué)在與死亡斗爭的過程中，首先應(yīng)是避免早死。只有那些發(fā)生在錯誤的時間、因錯誤的原因、以錯誤的方式發(fā)生的死亡，才是醫(yī)學(xué)的敵人。正如一位醫(yī)生所言：“我們所有人的歸宿都是火葬場，全都在排隊，醫(yī)生的作用就是防止有人插隊。”

醫(yī)學(xué)是一門不確定的學(xué)科，醫(yī)學(xué)的發(fā)展是有局限性的，醫(yī)生理應(yīng)認(rèn)識到醫(yī)學(xué)科學(xué)所固有的局限性。此外，公眾也應(yīng)當(dāng)了解醫(yī)學(xué)的局限性以及醫(yī)學(xué)的目的，避免對醫(yī)學(xué)科學(xué)抱以不現(xiàn)實的期望。當(dāng)死亡成為一個不可避免的結(jié)局時，創(chuàng)造一種安詳?shù)乃劳霏h(huán)境（如舒緩醫(yī)療），出于患者的最佳利益，尊重患者的自主性，讓患者無痛地、尊嚴(yán)地死亡，同樣也是醫(yī)學(xué)的目的之一。第四種反對意見認(rèn)為，安樂死不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。持這一觀點的人認(rèn)為，如果安樂死合法化，許多臨終患者都會去選擇安樂死，醫(yī)生和患者都不會再嘗試新的醫(yī)療干預(yù)來挽救患者生命、突破現(xiàn)有醫(yī)學(xué)的極限，從而會阻礙醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。

對這一觀點存在有力反駁。第一，醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步并不總是通過單一的臨終患者案例來推動的。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步可以通過基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、臨床試驗和針對個體患者的臨床經(jīng)驗共同推動，不是某一單一因素就可以支撐所有醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。第二，已有先例顯示，即使安樂死合法化，還是會有一些患者選擇維持生命而不是實施安樂死。但盡管如此，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步如果需要這些患者作為受試者參與試驗，也必須獲得他們的知情同意。公正要求我們平等對待每一個人，我們不能為了今后患者的利益，而在違背他們意愿的前提下破壞當(dāng)下患者的生命健康。對于拒絕安樂死的患者，如果有足夠的證據(jù)表明有新的干預(yù)能夠提升患者的生活質(zhì)量，醫(yī)生可以向患者提出并在獲得患者知情同意的前提下實施，當(dāng)然這可能還需要醫(yī)院內(nèi)部其他專家的評估，以確保這一決定是出于患者最佳利益做出的。因此，安樂死合法化并不會阻礙醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。

澎湃新聞：當(dāng)前輿論中對安樂死最容易產(chǎn)生的誤解和錯誤觀念有哪些？

張迪：最容易誤解的就是安樂死的定義，這在前面已談到。這里談另外兩個常見的錯誤理解。

一個是利他主義安樂死：認(rèn)為安樂死有利于家庭，有利于社會。

不可否認(rèn)，患者家屬對患者有照料的義務(wù)，他們常常需要承受感情、心理和身體上的巨大壓力，在我國當(dāng)前階段，他們還時常承受巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。此外，維持這些患者的生命還需消耗有限的醫(yī)療資源。因而，安樂死似乎有助于緩解家庭壓力，節(jié)省醫(yī)療資源。但這些事實并不能成為對臨終患者（或者對其他我們認(rèn)為沒有社會價值的人）實施安樂死的理由。

因為社會的發(fā)展是為了社會中的每一個個體，而不是僅僅為了一部分人。為了一些人的利益而剝奪無辜者的利益是不公正的。公正所確保的權(quán)利，并非計算社會利益的籌碼。一個社會的文明程度首先表現(xiàn)為該社會如何對待其中的弱者。如果社會不但不幫助這些弱者，反而為了他人的利益而侵犯弱者的利益，該社會所呈現(xiàn)的是對生命價值的極大蔑視。對于安樂死而言，醫(yī)生或已有的法律制度必須確認(rèn)患者所做之決定是一個理性人所能做出的，即一個知情的、自愿的決定。我們必須確定，患者沒有被其家屬或其他可能從患者死亡中受益的人操縱或脅迫。

另一個是安樂死義務(wù)論：認(rèn)為人類選擇死亡是權(quán)利，也是一種義務(wù)，人有生的權(quán)利也有死的義務(wù)，即對家庭、社會乃至人類的義務(wù)。

當(dāng)我們說某人有義務(wù)做某事時，意味著他必須做某事，即使行動本身或結(jié)果違背了他的意愿或價值。這種死亡義務(wù)論之下的安樂死，是一種出于利他主義的安樂死，這在前文已經(jīng)被反駁過。如果承認(rèn)安樂死是生命質(zhì)量低至不值得維持時的一種死亡義務(wù)，則實際也是強迫社會接受這樣一種論斷：活著成為他人的負(fù)擔(dān)是不道德的，當(dāng)成為他人負(fù)擔(dān)時就應(yīng)當(dāng)選擇死亡。這種無形的壓力會脅迫社會中的每一個個體，尤其是弱勢群體（如殘疾人和老年人），即使在不符合安樂死定義的前提下被迫接受安樂死。

澎湃新聞：我國法律中是否出現(xiàn)過和安樂死相關(guān)的判例？大致是怎樣的情況？

張迪：我簡要介紹一下我國首例安樂死事件，發(fā)生在陜西漢中。1986年夏素文肝硬化嚴(yán)重腹水，多次昏迷。夏病危后被其子王明成送往漢中市傳染病醫(yī)院。王明成和妹妹向主管醫(yī)生蒲連升詢問母親病情，蒲連升說治療無望。王明成不忍心母親再受折磨，因此請求蒲連升給母親實施安樂死。起初醫(yī)生是拒絕的，但在兄妹兩人的再三請求下，蒲連升先后開了200毫克復(fù)方冬眠靈，由值班護(hù)士做了注射，夏素文在第二次注射14小時后死亡。

陜西省漢中市人民法院經(jīng)過公開審理認(rèn)為，被告人王明成雖屬故意剝奪其母生命權(quán)利的行為，但情節(jié)顯著輕微，危害不大，不構(gòu)成犯罪。被告人蒲連升行為亦屬故意剝奪公民的生命權(quán)利，但其用藥量屬正常范圍，不是造成夏素文死亡的直接原因，情節(jié)顯著輕微，危害不大，不構(gòu)成犯罪。此案于1991年4月6日判決，宣告被告人蒲連升、王明成無罪。

從司法判例中我們不難看出，法官判案時所考慮的因素，與之前我們給安樂死下的定義有著很強的關(guān)聯(lián)性，如安樂死的目的、對象、方式等等，這也是為什么在那起判例中醫(yī)生和患者家屬皆獲無罪的原因。

澎湃新聞：目前安樂死合法化的國家，如荷蘭、比利時、瑞士等國都是經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)、高稅收高福利國家。他們的國民在選擇安樂死時，唯一動機可能就是難以忍受病痛折磨。而我國是發(fā)展中國家，目前醫(yī)療保障制度還很不健全，大多數(shù)老人依靠兒女生活，因病致貧的現(xiàn)象普遍存在。您認(rèn)為安樂死合法化需要怎樣的社會基礎(chǔ)？

張迪：首先說下您提及的經(jīng)濟(jì)因素。相對于歐美國家，我國的醫(yī)療制度、衛(wèi)生保健水平、國家醫(yī)療保障水準(zhǔn)和公平性都遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后，因此有不少學(xué)者和公眾的確擔(dān)心如果安樂死在我國也合法化，一些患者會由于經(jīng)濟(jì)因素而被迫接受安樂死。為了減少甚至消除這一壓力，醫(yī)療體制改革、提升醫(yī)療保障水平是關(guān)鍵的因素。

此外同樣重要的是，促進(jìn)學(xué)術(shù)界對安樂死問題的研究和討論，這其中包括社會學(xué)、法學(xué)和倫理學(xué)等多個方面。我的專業(yè)是生命倫理學(xué)，我國在安樂死方面的倫理學(xué)研究就遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，尤其是對一些關(guān)鍵問題的討論，有待充分展開。甚至有一些學(xué)者提出的錯誤觀點會寫入相關(guān)教材之中，這是必須引起我們注意的。

另外，公眾對于安樂死的關(guān)心和討論也是至關(guān)重要的。其中發(fā)揮重要作用的就是媒體。公眾對什么是安樂死、安樂死所包含的關(guān)鍵社會問題和倫理問題有清楚的思考和認(rèn)識，是安樂死合法化的重要基礎(chǔ)。

在條件并不成熟的前提下，將安樂死合法化，可能會引發(fā)安樂死的誤用和濫用。正如我在前面提到的，很可能會出現(xiàn)極端功利主義的安樂死觀、安樂死義務(wù)論等等，相信這是安樂死的倡導(dǎo)者、立法者和整個社會都不想看到的。

澎湃新聞：有一種觀點認(rèn)為，“臨終關(guān)懷”的相關(guān)方法就可以在很大程度上緩解無法治愈的病人的病痛，但又不涉及安樂死的那些爭議領(lǐng)域，可以成為安樂死很好的一種替代方案。您怎么看這一觀點？

張迪：臨終關(guān)懷與安樂死是兩個不同的概念。

首先，臨終關(guān)懷所針對的群體要更廣泛一些，除了那些處于難以忍受的痛苦的臨終患者以外，更多的是針對那些可以通過現(xiàn)有醫(yī)療干預(yù)能夠很好控制疼痛和痛苦的臨終患者。醫(yī)務(wù)人員通過藥物治療、心理輔導(dǎo)等多種手段來緩解臨終患者在身體疼痛以及心理、精神上的痛苦。

其次，對于一些患者而言，臨終關(guān)懷無法解除他們的痛苦，一些晚期癌癥患者雖然能夠通過麻醉劑緩解疼痛，但同時他們會因麻醉劑過量而陷入深度昏迷，對于他們而言活著與死去別無二致。對于這些患者而言，他們中的一些人或許認(rèn)為安樂死才最符合他們的最佳利益。