一位同是做老年長期照護研究的朋友看過我的上一篇專欄《重新發現老人》后，很認真地問道：“那些身體健康的老人老有所用、老有所為，這可以理解，在政策上需要提倡，在實踐中也可以操作；可是對那些臥病在床、生活大部分或者完全不能自理、需要長期照護的老人來說，他們有什么主體性和能動性可言？殘酷一點說，他們真的是‘廢人’了，再怎么重新發現也發現不了什么價值啊？”

我想了想，回答道：他們的存在就是有價值的。

此話怎講？

失能和半失能的老人身上體現的，并非現代社會理性的物質生產性價值，而是一種生命的價值，一種本體性的、超越性的價值。他們的生存狀態、他們是否可以善終，是一個社會對生命意義和價值最為直接的回答。

因為瀕臨死亡，這些老人時刻警示著生命的短暫和脆弱。而讓他們能夠善終，有尊嚴地完成最后一次呼吸，則是養老政策，尤其是長護的終極使命。這不僅僅是對失能、半失能老人這個弱勢群體的交代，更是對生命的存在意義的交代。

所以，我們，尤其是青壯年人，在談論老齡化和長期照護政策的時候，不應也不能回避死亡這個話題。一個社會的主流生死觀，很大程度上決定了它在養老和長護政策上的宗旨和導向；而一個社會如何定義善終，則往往決定了它如何對醫療和社會資源進行分配。

同以往一樣，我們先來看看美國社會的生死觀念以及與其相應的長護政策。

美國的老與死

喜歡好萊塢電影的讀者也許會以為美國人不忌諱死亡，因為大片里充斥著血腥、暴力和死亡。其實不然。在現實生活中，大多數美國人沒有見證過死亡，他們不曾經歷親人的過世，不曾目睹生命的最后一次呼吸。泛濫于銀幕的戲劇化的死亡，更像是一種麻醉劑，是主流社會對真實死亡的集體逃避。

這種集體逃避還體現在死亡發生的場所。在美國，絕大多數死亡發生在人們避而遠之的機構里，首先是醫院，其次是護理院，大約占到80%。只有20%的死亡發生在家里、社區里、或者其他更為人性化的場所，比如臨終關懷中心。

而多數瀕死的人，卻希望在熟悉的環境中（比如家里），在沒有太多的身體和精神疼痛的狀態下，和家人和朋友從容地告別；而不是在冷冰冰的機構里終了此生，身上插滿了管子，耳邊充斥著醫療器械的信號聲。

美國醫學會（一個行業協會性質的非政府組織）對善終(a good death) 的定義，最為重要的兩條是：1. 臨死者對死亡發生的時間和空間有最大可能的自我控制(self-determination)； 2. 臨死者有足夠的疼痛降低處理支持 (pain management)。這兩條一旦滿足，則臨死者可以為自己的謝幕做出安排，從容辭世。這對生者的意義也極為重大，在艱難的哀悼期提供一種強大的心理慰籍。所以，善終不僅僅是對死者的善，也是對生者的善。而這種善，是一個家庭一個社會生生不息的活力源泉。

不過，對很多美國老人來說，尤其是那些失去認知功能的老人，要在愛人的懷抱中最大可能的無疼痛地告別人世，卻不是件容易的事。這是為什么呢？

首先，美國主流生死觀認可“好死不如賴活著”。這源于基督教教義，其中最為重要一條是，“生命是上帝的禮物，不可輕易放棄”，只要有一線希望都必須爭取。而20世紀醫療技術的突破性發展，則為踐行這種教義、為生命的延宕提供了技術上的可能。但是，這些技術很多時候并不考慮生命的質量，而只在乎 “adding years to life” 而不是”adding life to years”。

其次，上世紀六七十年代以來，美國社會呈現原子化、理性化的趨向，個人主義成為主流價值觀，社群主義日益缺失。人們難以在他人、社區、家庭、社會中找尋人生的意義，對個體生命的終結更為恐懼（因而出現集體性的否定死亡、逃避任何關于真實死亡的話題），虛無主義泛濫。這樣一來，個人對自我生命的延長看得極重。

同時，作為高度發達的資本主義社會，美國對物質性價值有著狂熱的追求。與此相適應的，是年齡歧視(ageism)愈演愈烈，失去物質生產能力的老人被視為社會的負擔和沒有價值的“廢人”，日益邊緣化，被社會所孤立。

而對那些以盈利為目的的醫院和護理院而言，這個弱勢群體卻是經濟利潤的最大來源之一。這些利潤大多來自于美國的公共醫療支出——醫療保險(Medicare)和醫療救助(Medicaid)。在“好死不如賴活著”的生死觀下，美國近60%的醫療費用都用于臨死者的最后一個月。在這個月里，醫院或是護理院為“竭盡全力挽救生命”，大量使用價格高昂的侵略性治療手段。對機構而言，老人更多地是一具具“有問題的”生理軀體，而非一個個正常的生命——有始有終的生命。是以，很多老人得不到人性化的對待，無從善終，也就不奇怪了。

可以說，上述美國主流生死觀，從根本上否定了生命的完整性，在養老長護政策和資源分配上造成的后果就是——美國有著發達國家里最為昂貴、同時卻是質量最差、最不以人為本的醫療和長護體系。

中國當前的生死觀

如今，中國各大智庫正在構思一個適合中國土壤的、經濟有效的養老格局和長護體系。我想從美國的失敗經驗中，我們應該可以學習如何少走一些彎路。而在進行技術性探索之前，我們有必要對中國社會當前的生死觀和對善終的定義進行一次全面深刻的自省。

同美國相似，中國也處在一個人均壽命不斷增長、先進的醫療技術似乎可以使人們無休止的“賴活”下去的時代。在這個時代里，“經濟增長速度”、“GDP”、“A股”是最頭條的公眾話語，而人們似乎也在經歷一個傳統和儀式日益斷裂、價值觀趨向原子化和個人化的過程。在這個社會變遷的巨大十字路口，中國社會是如何回答死亡和生命意義這些終極問題的呢？

根據我近幾年在中國行走的見聞來猜測，與貧富分化的現狀相照應，中國社會的生死觀也呈現出兩極分化，或者是多級分化的趨勢。

資源豐富的老人及其家庭，尤其是城市老人，有可能跟美國老人一樣，生命的最后時刻在醫院里度過。場景也差不多——在漫長的手術搶救之后，醫生和護士從搶救室里疲憊地走出來，對守候在外、心抱“一線生還希望都不能放棄”的家人搖了搖頭，說“我們已經盡了全力了”。也就是說，老人人生的最后一刻，是在麻醉劑的作用下，身體經受手術刀的重創，神志不清醒，無從向家人道別離。

在農村，社會經濟地位上處于劣勢的老人的最后一刻則呈現出另外一種極端。前一陣子，賀雪峰老師及其弟子關于中國農村老人自殺的深度分析對我的觸動極大。在北方一些村莊里，大約1/3的老人是自殺，或上吊，或喝農藥，而不是正常死亡 “自殺就是為了解脫自己，就是認為自己活著沒有意思了，老了、病了、沒有用了、該死了”。

社會學者歐陽靜告訴我，隨著消費主義的盛行，在北方很多原子化的農村里，老人的社會地位極低——凡是能動的老人，就一定要勞動，而一旦失去勞動能力就與廢物無異，存在都累贅，更別說家人為其尋醫看病了。這樣一來，很多老人“在床底下都藏了一瓶農藥”，一旦出現代際之間的利益爭端，他們很容易就選擇一了百了。在農村，這些老人的自殺不會引起任何輿論后果，人生如此慘淡的終結方式竟為大多數人所認可。

在南方農村，臨終老人得以善終的可能性似乎要大一些。例如，在我的老家江西吉安農村，老人對善終的定義很直接——死后進入宗族的祠堂。很多在外多年的老人，在罹患絕癥瀕臨死亡的最后時光里，選擇的并不是在醫院接受侵略性的治療，而是會“回到家鄉等死，為的是可以在祠堂辦喪事，進入家神榜”。

能夠決定自己最后一程的境況和終極意義，最大程度降低精神之痛——這大概是中國南方農村社會對善終最為樸素也最為恒久的定義。

總結此上三種生死觀和老人臨死的處境，我想，一個真正以人為本的、倡導和實踐善終價值的社會，需要具備兩種不可或缺的環境——相對公平的物質環境以及有終極信仰的價值環境。

相對公平的物質環境，只能建立在一個以全民的、而不是少數人的福祉為使命的政策體系基礎之上。在這樣的政策體系下，老人，尤其是那些沒有勞動能力的老人，都能老有所依、老有所養，沒有人會因為失去勞動能力而被社會和家庭所拋棄，將自殺視為唯一的解脫方式。

那有終極信仰的價值環境從哪里來呢？

江西農村老人善終的例子，展示了中國傳統文化和價值體系強大的力量。雖然也有人說“好死不如賴活著”，但基于“儒、釋、道鐵三角”（林谷芳語）的中國傳統生死觀其實還是足夠超脫的。

較為現世的儒家首先肯定生死是天地常理——“自古皆有死”，然后再講究人倫和個人修行，以及現世價值的實現。自然主義的道家則倡導“善始善終”，人的一生不過是一個“出生入死”的過程。生是自然的化育；死是向自然的回歸。我想，道家思想最為值得從事長期照護和臨終關懷事業的學者、行業人士，以及決策者借鑒。至于佛家，則彌補了中國獨尊“重此岸、輕彼岸”的儒術傳統，西方極樂世界的宗教性給予了中國人對死后去處最為直接的、最為超越的回答。

結語

美國作為世界超強，有許多值得我們學習的地方，但不包括其生死觀。美國人為一次為期兩周的旅行做準備的時間，大大超過了他們花在正視老去以及死亡上的時間。我們不需要重蹈覆轍。

死生亦大矣。中國正在迎來一個前所未有的、快速老齡化的社會，作為中國人，或許我們都應該花些時間，認真思索“怎么老，怎么死”的問題。政策的研究者和制訂者，則更要參透“善終”二字，在設計和上馬任何針對失能及半失能老人的政策時慎之又慎，以確保其不離人性化之宗旨。

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“四維頻道”由美國西華盛頓大學社會學系終身教授羅寶珍主持。專欄第一部分“老吾老”探討中國式養老，嘗試從政治、經濟、醫療、文化、教育等不同維度為人口老齡化的問題求解。