贏了地方集采，骨科關(guān)節(jié)企業(yè)的國采大考一定就更難？ 原創(chuàng) 徐紅 華爾街見聞

繼冠脈支架之后，第二個(gè)高值醫(yī)用耗材品種—人工關(guān)節(jié)的國家?guī)Я坎少徱惨呀?jīng)進(jìn)入倒計(jì)時(shí)。

8月23日，國家組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購辦公室（簡稱“聯(lián)采辦”）發(fā)布《國家組織人工關(guān)節(jié)集中帶量采購文件（GH-HD2021-1）》（簡稱《文件》），確定人工關(guān)節(jié)國家?guī)Я坎少弻⒂?月14日在天津進(jìn)行投開標(biāo)。

根據(jù)《文件》，此次集采的人工關(guān)節(jié)產(chǎn)品包括初次置換人工全髖關(guān)節(jié)（簡稱“髖關(guān)節(jié)”）和初次置換人工全膝關(guān)節(jié)（簡稱“膝關(guān)節(jié)”）。其中，髖關(guān)節(jié)產(chǎn)品系統(tǒng)首年意向采購總量為305542個(gè)，膝關(guān)節(jié)產(chǎn)品系統(tǒng)首年意向采購總量為231976個(gè)。

“首年30萬個(gè)髖關(guān)節(jié)，23萬個(gè)膝關(guān)節(jié)，采購周期2年，又一個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域?qū)⒂拮儯　?消息公布后，有人發(fā)出了這樣的感慨。

然而，變化其實(shí)早已開始。

01

集采，不止是降價(jià)

2019年7月31日，國務(wù)院公布了《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，國家層面的高值醫(yī)用耗材控費(fèi)自此正式拉開大幕。

截至目前，冠脈支架首先在2020年11月初完成了國家?guī)Я坎少彛ā皣伞保斯ぞw以及包括脊柱、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)在內(nèi)的幾類骨科耗材也有多個(gè)地區(qū)進(jìn)行了試點(diǎn)。

為什么要推進(jìn)集中帶量采購（“集采”）？其中最為人所熟知的一個(gè)原因就是，希望通過對藥品和高值耗材的降價(jià)，減輕患者治療負(fù)擔(dān)和醫(yī)保基金支付壓力。

集采藥品降價(jià)空間主要來自三個(gè)方面，包括直供醫(yī)院降低營銷成本、及時(shí)回款降低財(cái)務(wù)成本、薄利多銷降低生產(chǎn)成本等。降價(jià)核心則是占據(jù)價(jià)格主要部分的流通環(huán)節(jié)費(fèi)用。因此集采降價(jià)擠出的是以往在流通領(lǐng)域長期存在的不合理費(fèi)用，并不是企業(yè)生產(chǎn)成本，也不影響產(chǎn)品質(zhì)量。

從一些公開信息來看，在一個(gè)藥品從生產(chǎn)廠家轉(zhuǎn)到各銷售終端的過程中，由于中間各級代理商的層層加價(jià)，造成藥品（耗材）價(jià)格飆升。換言之，流通“中間環(huán)節(jié)”過多，是導(dǎo)致國內(nèi)相當(dāng)一部分藥品（耗材）價(jià)格長期虛高的重要原因。

也因此，從2017年起國內(nèi)開始實(shí)施藥品采購“兩票制”。所謂“兩票制”，是指藥品從出廠到醫(yī)院只允許開兩次發(fā)票，即生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票，不再允許中間各級批發(fā)、零售商參與藥品流通環(huán)節(jié)。如此一來，也就縮短了藥品流通鏈條。

目前，藥品采購的“兩票制”已在全國各地全面推開，而高值醫(yī)用耗材購銷“兩票制”亦在加速推進(jìn)中。

作為實(shí)質(zhì)意義上的“一票制”，通過壓縮流通環(huán)節(jié)，擠出藥價(jià)不合理水分，這同樣是國家集采想到達(dá)到的效果。實(shí)行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購后，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)的主要客戶將由流通企業(yè)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)藥企業(yè)直接與醫(yī)保基金按集采中標(biāo)價(jià)結(jié)算，再自行或委托配送藥品，并支付配送費(fèi)用，即“一票制”。

更重要的是，實(shí)現(xiàn)集采“一票制”之后，藥品（耗材）可以直接進(jìn)入醫(yī)院，這樣也能減少醫(yī)藥（流通）企業(yè)“帶金銷售”的可能。因此，從這個(gè)角度來說，集采還能在一定程度上倒逼行業(yè)走出目前普遍“重銷售輕研發(fā)”的現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)真正的高質(zhì)量發(fā)展。

綜合骨科耗材的幾次地方試點(diǎn)結(jié)果，可以看到，集采在降低流通環(huán)節(jié)費(fèi)用方面發(fā)揮了有效作用。并且，由于降的大部分是流通環(huán)節(jié)的費(fèi)用，因此生產(chǎn)企業(yè)的利潤空間并未受到擠壓。

產(chǎn)品降價(jià)之后，因?yàn)樾略鲣N售量的上升有效彌補(bǔ)了銷售單價(jià)下降帶來的影響，最終耗材生產(chǎn)企業(yè)的銷售收入及利潤在集采之后反而有了增長。

其中，據(jù)春立醫(yī)療披露，中標(biāo)安徽、江蘇、福建、浙江等地的關(guān)節(jié)集采后，公司中標(biāo)產(chǎn)品的銷售大多都有明顯放量，并且銷量的上升幅度高于單價(jià)的下降幅度。

圖|春立醫(yī)療關(guān)節(jié)產(chǎn)品中標(biāo)安徽、江蘇、福建、浙江等地的集采之后，中標(biāo)產(chǎn)品的單價(jià)雖然有所降低，但集采帶來的銷量增長基本上都能抵消降價(jià)的負(fù)面影響。

而從威高骨科披露的信息來看，公司集采中標(biāo)產(chǎn)品也能順利實(shí)現(xiàn)“以量換價(jià)”。

據(jù)稱，威高骨科在安徽中標(biāo)了脊柱類部分產(chǎn)品，在江蘇中標(biāo)了創(chuàng)傷類部分產(chǎn)品。以這兩個(gè)省份為例，其中標(biāo)前后的產(chǎn)品單價(jià)與月均銷量對比如下:

1、安徽省相關(guān)脊柱類產(chǎn)品在2019年8月中標(biāo)，中標(biāo)后，公司2019年9～12月脊柱類產(chǎn)品較該年度1～8月單價(jià)下降8.12%，月均銷量提高15.62%;

2、江蘇省相關(guān)創(chuàng)傷類產(chǎn)品在2019年9月中標(biāo)，中標(biāo)后，公司2019年9～12月創(chuàng)傷類產(chǎn)品較該年度1～8月單價(jià)下降9.29%，月均銷量提高30.49%。

出現(xiàn)這種結(jié)果的原因就在于，包括春立醫(yī)療、威高骨科在內(nèi)，目前國內(nèi)骨科耗材生產(chǎn)廠商（包括外資企業(yè)）大多仍是采用傳統(tǒng)的經(jīng)銷模式。因此，集采降價(jià)對企業(yè)盈利能力產(chǎn)生直接影響的其實(shí)是產(chǎn)品銷售給直接客戶（主要為經(jīng)銷商或配送商）的出廠價(jià)格。

但產(chǎn)品經(jīng)過流通環(huán)節(jié)的層層加價(jià)后，最終銷售給終端醫(yī)院的銷售價(jià)（掛網(wǎng)價(jià)）就會遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于出廠價(jià)。

因此集采之后，雖然中標(biāo)價(jià)較集采前的終端銷售價(jià)格（掛網(wǎng)價(jià)）出現(xiàn)較大幅度的下降，但生產(chǎn)廠商的出廠價(jià)降幅實(shí)則要小很多。

比如根據(jù)公開資料，安徽省2019年帶量采購中脊柱類產(chǎn)品平均降價(jià)幅度為53%，江蘇省2019年帶量采購中髖關(guān)節(jié)類產(chǎn)品平均降價(jià)幅度47%。相較之下，威高股份對應(yīng)中標(biāo)產(chǎn)品降幅都在10%以內(nèi)（相對原出廠價(jià)而言）。

另據(jù)春立醫(yī)療統(tǒng)計(jì)，在目前已完成的部分省份的關(guān)節(jié)集采試點(diǎn)中，關(guān)節(jié)整體降幅在32.12%至86.26%左右（即終端銷售價(jià)格或掛網(wǎng)價(jià)的降幅），但公司出廠價(jià)下降幅度一般在20%以內(nèi)。

值得一提的是，虛高的藥品（耗材）價(jià)格還可能導(dǎo)致過度使用等不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。因此，集采降價(jià)之后，醫(yī)療服務(wù)行為或也將更趨理性。

“陶瓷-陶瓷類髖關(guān)節(jié)產(chǎn)品系統(tǒng)（陶對陶假體，COC）的用量原本多于陶瓷-聚乙烯類髖關(guān)節(jié)產(chǎn)品系統(tǒng)（陶對聚乙烯假體，COP），但這次報(bào)量的結(jié)果卻恰恰相反，COP有14多萬個(gè)的首年意向采購量，超過了COC首年12多萬個(gè)的報(bào)量，顯示與國外髖關(guān)節(jié)的臨床應(yīng)用特點(diǎn)有所靠攏。”在日前舉辦的“國家人工關(guān)節(jié)集采企業(yè)培訓(xùn)會”上，聯(lián)采辦集中采購組組長高雪指出。

據(jù)華爾街見聞了解，目前在美國，陶瓷-聚乙烯類髖關(guān)節(jié)假體在初次全髖關(guān)節(jié)置換（THA）手術(shù)中的使用比例已經(jīng)超過60%，使用陶瓷-聚乙烯類髖關(guān)節(jié)假體的核心優(yōu)勢在于異響概率低、且價(jià)格更為低廉。

另據(jù)春立醫(yī)療在其招股說明書中所稱，半陶產(chǎn)品（即COP產(chǎn)品）、全陶產(chǎn)品（即COC產(chǎn)品）由于內(nèi)襯材料不同，在磨損率、壽命、價(jià)格等方面存在一定差異。在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，可以基于患者年齡、是否存在禁忌癥、患者經(jīng)濟(jì)水平等因素選擇合適的產(chǎn)品。

一般而言，若患者年齡較大，日常活動量小，對關(guān)節(jié)功能要求不高，則傾向于選擇半陶產(chǎn)品；若患者較為年輕（65歲以下），日常活動量較大，對關(guān)節(jié)功能要求高，則傾向于選擇全陶產(chǎn)品，從而獲得更久的關(guān)節(jié)假體使用壽命。

若患者體重較大，從事重體力勞動或有較強(qiáng)的運(yùn)動需求，則傾向于選擇半陶產(chǎn)品，或金屬球頭對聚乙烯內(nèi)襯產(chǎn)品，防止低概率的陶瓷碎裂可能。

若無相關(guān)禁忌癥，則可以選擇全陶產(chǎn)品；此外，若患者經(jīng)濟(jì)條件一般，也可以選擇價(jià)格更為適中的半陶產(chǎn)品。

02

“骨折價(jià)”，不算贏

經(jīng)過地方試點(diǎn)，冠脈支架的價(jià)格從萬元降到了千元；

而“國采”之后，冠脈支架的價(jià)格又從千元降到了百元。

從已經(jīng)完成的幾次骨科關(guān)節(jié)地方試點(diǎn)來看，雖然企業(yè)中標(biāo)價(jià)基本已都擊穿出廠價(jià)，但由于銷量有著足夠增長，因此生產(chǎn)企業(yè)利潤空間得以保證，仍是集采贏家。但是“國采”之后，還會有一樣的結(jié)果嗎？國采中，關(guān)節(jié)產(chǎn)品是否會與冠脈支架一樣，價(jià)格一降再降？

據(jù)華爾街見聞統(tǒng)計(jì)，此次人工關(guān)節(jié)集采（包含髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)）總計(jì)有接近50家企業(yè)的140個(gè)多產(chǎn)品獲得了醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的采購需求，也就是獲得了參與集采的資格，包括國產(chǎn)關(guān)節(jié)排名前三的愛康醫(yī)療（核心子公司北京愛康宜誠醫(yī)療器材有限公司）、春立醫(yī)療及威高股份（威高骨科旗下海星關(guān)節(jié)和亞華關(guān)節(jié)）。另外，大博醫(yī)療、上海微創(chuàng)骨科醫(yī)療科技有限公司等企業(yè)亦在列。

進(jìn)口品牌有捷邁、強(qiáng)生、施樂輝、史賽克、貝朗等。

值得一提的是，此次關(guān)節(jié)國采特別設(shè)置了A、B組，其中A組成員大多是市場量更大的企業(yè)，包括捷邁、強(qiáng)生、施樂輝3家外資巨頭，以及愛康、威高、天津正天、春立等國產(chǎn)頭部企業(yè)。

公開信息顯示，從2019年至今，已有安徽、江蘇、福建、浙江、山東等地對關(guān)節(jié)耗材完成集采試點(diǎn)。其中，山東省初次置換人工髖關(guān)節(jié)集采降價(jià)幅度最大，14家企業(yè)的14個(gè)產(chǎn)品平均降幅達(dá)到了86%以上（浙江省未公布降價(jià)結(jié)果）。

圖|骨科關(guān)節(jié)地方集采試點(diǎn)統(tǒng)計(jì)

同時(shí)，據(jù)華爾街見聞了解，以上幾次地方試點(diǎn)中，浙江和山東兩地將進(jìn)口與國產(chǎn)品牌分組競價(jià)（即國產(chǎn)品牌為一組，進(jìn)口品牌單列一組）。

而這或許也是山東降價(jià)較其他地區(qū)更猛的原因之一，因?yàn)闆]有了價(jià)格更高的進(jìn)口產(chǎn)品作緩沖，國產(chǎn)品牌的降價(jià)壓力自然也就更大。

也就是在這一次的競價(jià)中，春立醫(yī)療陶對陶全髖關(guān)節(jié)假體報(bào)出了4800元/套的超低價(jià)，震驚了整個(gè)業(yè)界。而據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，當(dāng)時(shí)春立中標(biāo)陶對陶全髖關(guān)節(jié)假體出廠價(jià)為11700元/套。

不過，此次“國采”最終還是將進(jìn)口、國產(chǎn)品牌不作區(qū)分集中在一起競價(jià)，而此舉也被市場視作是為了扶持國產(chǎn)品牌，利好國產(chǎn)企業(yè)。

另外，擬中選規(guī)則顯示，不管是A組還是B組，企業(yè)的中標(biāo)率都比較高。因此從整體來看，此次關(guān)節(jié)國采的競價(jià)規(guī)則亦相對溫和。

但在另一方面，雖然此前有市場預(yù)期認(rèn)為，由于A組競標(biāo)企業(yè)相對更少但中標(biāo)率高，加上組內(nèi)還有不少外資企業(yè)，而進(jìn)口產(chǎn)品原本價(jià)格就高，因此相對B組，A組企業(yè)的競爭壓力和降價(jià)壓力也就更小。

對此，不少業(yè)內(nèi)人士并不認(rèn)同。“A組壓力也大，因?yàn)榱扛螅詠G（標(biāo)）不起。”有人這樣對華爾街見聞表示。

并且，由于有集采后臨床使用量可能會大幅放量的預(yù)期，企業(yè)的中標(biāo)意愿或也將因此增強(qiáng)，進(jìn)一步加劇競爭。

“統(tǒng)計(jì)顯示，2019年國內(nèi)初次置換全膝關(guān)節(jié)和初次置換全髖關(guān)節(jié)合計(jì)用量超過了70萬個(gè)，2020年因?yàn)橐咔獒t(yī)院診療活動受到影響，這個(gè)數(shù)字下降到50萬左右，所以此次關(guān)節(jié)耗材國家集采的意向采購量基于就是去年全年的使用量。如果疫情穩(wěn)定，我們預(yù)計(jì)今、明兩年這個(gè)數(shù)字可以增長至100萬左右。”聯(lián)采辦集中采購組組長高雪對未來集采產(chǎn)品的放量有著不錯(cuò)的預(yù)期。

“集采是一項(xiàng)惠民工程。集采之后，關(guān)節(jié)價(jià)格下降就能讓更多患者做得起手術(shù)，手術(shù)量肯定可以上升。”還有企業(yè)人士給出了另一個(gè)看漲需求量的理由。

競爭與降價(jià)已不可回避。不過，幾次地方的試點(diǎn)也已經(jīng)證實(shí)，競爭和降價(jià)并不可怕。對于企業(yè)來說，中標(biāo)價(jià)是否會大幅擊穿原“出廠價(jià)”才是最重要的。

事實(shí)上，從關(guān)節(jié)產(chǎn)品的生產(chǎn)成本組成來看，由于不少原材料都需要外購，因此企業(yè)并沒有太多可以任性降價(jià)的“資本”。

以陶瓷-陶瓷類髖關(guān)節(jié)假體為例，目前不管是國產(chǎn)還是外資企業(yè)，幾乎所有企業(yè)的陶瓷內(nèi)襯、球頭均采購自同一家供應(yīng)商—德國CeramTec GmbH公司。據(jù)威高骨科上市申請文件披露，2017年～2020年，公司陶瓷內(nèi)襯、球頭采購價(jià)格分別約為1700元/件和1300元/件。春立醫(yī)療陶瓷毛胚采購價(jià)格亦在1300元/件左右。

圖|威高骨科關(guān)節(jié)產(chǎn)品主要原材料采購價(jià)格

也就是說，在一套陶瓷-陶瓷類髖關(guān)節(jié)產(chǎn)品系統(tǒng)中，僅陶瓷內(nèi)襯和球頭兩個(gè)組件的采購成本就要在3000元左右。除此之外，還有其他部件（股骨柄和髖臼）的生產(chǎn)制造成本，以及關(guān)節(jié)產(chǎn)品的配送費(fèi)用、手術(shù)配套工具的使用和配送費(fèi)用、伴隨服務(wù)費(fèi)用（包括協(xié)助組裝工具、進(jìn)行必要的工具使用指導(dǎo)、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行工具操作培訓(xùn)）等。

據(jù)《財(cái)經(jīng)》報(bào)道，按時(shí)間來算，關(guān)節(jié)手術(shù)伴隨服務(wù)市場價(jià)格通常在500元/半天左右（跟臺人員可能會集中處理幾臺手術(shù)）。配套工具使用方面，據(jù)某國內(nèi)關(guān)節(jié)企業(yè)介紹，一套髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)配套工具的價(jià)格約為2～3萬，膝關(guān)節(jié)在9萬左右。

“一套工具差不多能用100次左右。”對方告訴華爾街見聞。據(jù)此推算，關(guān)節(jié)手術(shù)配套工具的使用也需按每次數(shù)百元計(jì)。

“林林總總的費(fèi)用擺在眼前，很難壓縮，也很難把價(jià)格報(bào)的太低。”不少企業(yè)均如此認(rèn)為。

而與此同時(shí)，企業(yè)不得以低于成本的報(bào)價(jià)惡意競標(biāo)更是集采的要求之一。因此，在26日的企業(yè)培訓(xùn)會上，高雪亦反復(fù)向在場企業(yè)強(qiáng)調(diào)“要理性報(bào)價(jià)”。

“理性報(bào)價(jià)”該如何理解？春立醫(yī)療做的一個(gè)預(yù)測模型或許會是一個(gè)答案。

據(jù)春立測算，假設(shè)公司中標(biāo)此次關(guān)節(jié)國采，在平均出廠價(jià)變動率為-5%至-30%、銷量變動率在0至100%的情況下，公司扣除銷售服務(wù)費(fèi)影響后的銷售收入的波動范圍在-26.49%至79.48%之間。

圖|春立醫(yī)療對此次國采中標(biāo)對公司影響的測算。公司同時(shí)表示，根據(jù)部分省份過往集采情況來看，集采后關(guān)節(jié)銷量的漲幅一般都在100%以上。

可以看到，在出廠價(jià)降價(jià)達(dá)到30%的情況下，只要集采中標(biāo)后的銷量增長能在50%以上，則公司（春立醫(yī)療）仍然是獲益的。而如果降價(jià)幅度在30%以上，就需要更多的銷量用以對沖。

市場有風(fēng)險(xiǎn)，投資需謹(jǐn)慎，本文不構(gòu)成投資建議。

原標(biāo)題：《贏了地方集采，骨科關(guān)節(jié)企業(yè)的國采大考一定就更難？》

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