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“東方之星”號客輪翻沉事件調(diào)查報告公布

新華網(wǎng)
2015-12-30 18:02
來源:澎湃新聞
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新華網(wǎng)北京12月30日消息,國務(wù)院近日批復了“東方之星”號客輪翻沉事件調(diào)查報告。經(jīng)國務(wù)院調(diào)查組調(diào)查認定,“東方之星”號客輪翻沉事件是一起由突發(fā)罕見的強對流天氣——颮線伴有下?lián)舯┝鳌獛淼膹婏L暴雨襲擊導致的特別重大災難性事件。

事故造成442人死亡

2015年6月1日21時32分,重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號客輪由南京開往重慶,當航行至湖北省荊州市監(jiān)利縣長江大馬洲水道時翻沉,造成442人死亡。

事件發(fā)生后,黨中央、國務(wù)院高度重視。習近平總書記、李克強總理立即作出重要指示批示。6月2日凌晨,李克強總理率有關(guān)負責同志緊急趕赴現(xiàn)場指揮救援和應(yīng)急處置工作。經(jīng)各方全力搜救,事發(fā)時船上454人中12人生還,442具遇難者遺體全部找到。

調(diào)查組收集匯總證據(jù)資料1607份711萬字

經(jīng)國務(wù)院批準,成立了由安全監(jiān)管總局、工業(yè)和信息化部、公安部、監(jiān)察部、交通運輸部、中國氣象局、全國總工會、湖北省和重慶市等有關(guān)方面組成的國務(wù)院“東方之星”號客輪翻沉事件調(diào)查組,并聘請國內(nèi)氣象、航運安全、船舶設(shè)計、水上交通管理和信息化、法律等有關(guān)方面院士、專家參加。

事件調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,克服各種異常困難,連續(xù)作戰(zhàn),緊緊圍繞“風、船、人”三個關(guān)鍵要素,不斷充實加強調(diào)查力量,調(diào)整完善調(diào)查工作方案,深入開展勘查取證和談話問詢。

●運用科學手段分析論證,先后調(diào)閱了船舶、企業(yè)和有關(guān)單位的大量原始資料,收集匯總各類證據(jù)資料1607份、711萬字;

●對生還旅客、船長、船員及同水域相鄰船舶有關(guān)人員和目擊者進行逐一調(diào)查取證,形成50余萬字的詢問筆錄;

●組織專家對船舶進行了細致全面勘查,并委托專門機構(gòu)對物證進行解讀鑒定;

●調(diào)取船舶自動識別系統(tǒng)(AIS)、全球定位系統(tǒng)(GPS)數(shù)據(jù)制作船舶軌跡圖,先后多次進行了風洞風載模型試驗、水池倒航操縱模型試驗、航海模擬器仿真模擬試驗,還原了事發(fā)時氣象、船舶行駛和船員操作過程;

●委托第三方機構(gòu)對船舶建造和歷次改建以及事發(fā)前實載狀態(tài)的穩(wěn)性進行了認真復校核算;

●對事發(fā)風災區(qū)附近360平方千米范圍內(nèi)的14個重點區(qū)域進行了多輪實地勘查和空中航拍,調(diào)取氣象衛(wèi)星、天氣雷達、地面氣象站等觀測資料進行綜合分析,先后7次組織北京大學、南京大學、災害天氣國家重點實驗室、中國科學院大氣物理研究所和中國氣象局等上百名國內(nèi)外專家一起進行專題研究,在綜合分析氣象衛(wèi)星、新一代多普勒雷達和地面氣象自動站分鐘級觀測數(shù)據(jù),以及現(xiàn)場調(diào)查情況、目擊者筆錄等多種資料的基礎(chǔ)上,科學判定了事發(fā)時的天氣狀況。

事件調(diào)查組先后召開各類會議200余次,對調(diào)查情況進行反復研究論證,在此基礎(chǔ)上形成了調(diào)查報告。

調(diào)查結(jié)論:突發(fā)罕見強對流天氣襲擊導致事發(fā)

調(diào)查組認定,“東方之星”號客輪翻沉是由突發(fā)罕見的強對流天氣——颮線伴有下?lián)舯┝鲙淼膹婏L暴雨襲擊導致的一起特別重大災難性事件。

調(diào)查組認定,“東方之星”輪航行至長江中游大馬洲水道時突遇颮線天氣系統(tǒng),該系統(tǒng)伴有下?lián)舯┝?、短時強降雨等局地性、突發(fā)性強對流天氣。受下?lián)舯┝饕u擊,風雨強度陡增,瞬時極大風力達12-13級,1小時降雨量達94.4毫米。船長雖采取了穩(wěn)船抗風措施,但在強風暴雨作用下,船舶持續(xù)后退,船舶處于失控狀態(tài),船艏向右下風偏轉(zhuǎn),風舷角和風壓傾側(cè)力矩逐步增大,船舶最大風壓傾側(cè)力矩達到該客輪極限抗風能力的2倍以上,船舶傾斜進水并在一分多鐘內(nèi)傾覆。

調(diào)查組查明,“東方之星”號客輪抗風壓傾覆能力雖符合規(guī)范要求,但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。船長及當班大副對極端惡劣天氣及其風險認知不足,在緊急狀態(tài)下應(yīng)對不力。

日常管理和監(jiān)督檢查存在問題,建議給予43人黨紀政紀處分

調(diào)查組在對事件從嚴、延伸調(diào)查中,也檢查出重慶東方輪船公司、重慶市有關(guān)管理部門及地方黨委政府、交通運輸部長江航務(wù)管理局和長江海事局及下屬海事機構(gòu)在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題。

調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定,建議對船長張順文給予吊銷船長適任證書、解除勞動合同處分,由司法機關(guān)對其是否涉嫌犯罪進一步調(diào)查;鑒于當班大副劉先祿在事件中死亡,建議免于處理。

調(diào)查組還建議對檢查出的在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題負有責任的43名有關(guān)人員給予黨紀、政紀處分,包括企業(yè)7人,行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關(guān)部門36人,其中,副省級干部1人,廳局級干部8人,縣處級干部14人。責成重慶市政府按照有關(guān)規(guī)定對重慶東方輪船公司進行停業(yè)整頓。

針對事件暴露出的問題,調(diào)查組對水上交通管理部門和企業(yè)提出了七個方面的防范和整改措施建議,即:

●進一步嚴格惡劣天氣條件下長江旅游客船禁限航措施;

●提高船舶檢驗技術(shù)規(guī)范要求和完善船舶設(shè)計建造改造質(zhì)量控制體制機制;

●進一步加強長江航運惡劣天氣風險預警能力建設(shè);

●加強內(nèi)河航運安全信息化動態(tài)監(jiān)管和救援能力建設(shè);

●深入開展長江航運安全專項整治;

●嚴格落實企業(yè)主體責任全面加強長江旅游客運公司安全管理;

●加大內(nèi)河船員安全技能培訓力度提高安全操作能力和應(yīng)對突發(fā)事件的能力。

專家答問

“東方之星”客輪翻沉調(diào)查組專家答問

新華網(wǎng)北京12月30日消息,近日,國務(wù)院批復了“東方之星”號客輪翻沉事件調(diào)查報告,調(diào)查組認定,“東方之星”號客輪翻沉是由突發(fā)罕見的強對流天氣——颮線伴有下?lián)舯┝鲙淼膹婏L暴雨襲擊導致的一起特別重大災難性事件。

記者就該事件中社會關(guān)注的熱點、疑點問題,采訪了參與事件調(diào)查的四位專家。

閃淳昌:國務(wù)院應(yīng)急管理專家組組長、國家減災委專家委副主任

徐祥德:中國工程院院士、中國氣象科學研究院研究員

吳有生:中國工程院院士、中國船舶重工業(yè)集團船舶力學與水彈性力學專家

宋家慧:中國潛水打撈行業(yè)協(xié)會理事長、高級船長

(一)事發(fā)水域出現(xiàn)的惡劣天氣是下?lián)舯┝?,而不是最初媒體報道的龍卷風

記者:如何認定事發(fā)水域出現(xiàn)的惡劣天氣是下?lián)舯┝?,而不是最初媒體報道的龍卷風?

徐祥德:由中國工程院兩位院士牽頭國內(nèi)外氣象專家組成的氣象調(diào)查分析團隊,在綜合分析氣象衛(wèi)星、天氣雷達、地面自動氣象觀測、現(xiàn)場勘查航拍資料和當事人談話筆錄的基礎(chǔ)上,認定事發(fā)水域出現(xiàn)了下?lián)舯┝?,客輪翻沉是由突發(fā)罕見的強對流天氣(颮線伴有下?lián)舯┝鳎淼膹婏L暴雨襲擊所致。

目前,多普勒天氣雷達是探測下?lián)舯┝鞯闹饕侄?,岳陽多普勒天氣雷達(距事發(fā)地點50公里)觀測分析顯示,事發(fā)水域出現(xiàn)了下?lián)舯┝鞯娜齻€識別特征。專家現(xiàn)場勘查、航拍資料和現(xiàn)場目擊者回憶也表明,客輪傾覆水域風向符合下?lián)舯┝鳟a(chǎn)生的地面直線型大風跡象。調(diào)查組綜合分析判斷,該下?lián)舯┝髟诳洼唭A覆位置及其附近的江面上產(chǎn)生了呈直線型的向外輻散強風區(qū),客輪正好處于強風區(qū)的影響范圍內(nèi),主導風向為西北風。

經(jīng)氣象分析和實地勘察,距離“東方之星”號客輪傾覆位置北側(cè)約8公里的老臺深水碼頭附近,確實出現(xiàn)了龍卷風,此龍卷風為同一颮線天氣系統(tǒng)下發(fā)生的災害性天氣,發(fā)生時間約為當晚21時20-26分。此區(qū)域距離江岸約100米,通過對附近水域5艘船調(diào)查走訪,龍卷風未影響江面,所以此龍卷風不是客輪翻沉的因素。

記者:現(xiàn)有的技術(shù)條件下,氣象部門是否能夠?qū)洼喫庥龅南聯(lián)舯┝鬟M行準確預報?

徐祥德:目前,國內(nèi)外學者對下?lián)舯┝饔幸欢ㄑ芯?,由于下?lián)舯┝鲗е碌目諝廨椛F(xiàn)象僅僅發(fā)生在離地面較近的高度范圍內(nèi),只有發(fā)生在離雷達非常近的距離才能被發(fā)現(xiàn),多普勒天氣雷達是探測下?lián)舯┝鞯闹饕侄?,常?guī)氣象臺站和儀器不能直接觀測到。

從2004年開始,美國利用WSR-88D雷達進行了下?lián)舯┝髯R別和預警,結(jié)果表明:下?lián)舯┝鞯念A警時間與其離雷達的距離有關(guān),距離在20-45公里左右,提前預警時間為5.5分鐘;在45-80公里范圍內(nèi)提前預警時間基本為0;小于20公里和大于80公里,則無法進行下?lián)舯┝黝A警。而岳陽天氣雷達距事發(fā)地點50公里。

目前國內(nèi)下?lián)舯┝髯R別業(yè)務(wù)預警算法正在研究當中。

(二)“東方之星”號客輪抗風壓傾覆能力雖符合規(guī)范要求,但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。

記者:遭遇極端惡劣天氣后,是否存在掉頭行駛、船長棄船逃生等問題?事件發(fā)生前,“東方之星”號客輪是否趕時間航行?

宋家慧:根據(jù)“東方之星”輪AIS、GPS軌跡資料,現(xiàn)場勘查記錄及獲救船員、旅客、事發(fā)水域周邊船舶船員陳述,結(jié)合船舶模擬試驗,證實船舶在遭遇惡劣天氣時沒有掉頭行駛。

事發(fā)后,共有12人生還(船員6人,乘客6人),其中7人自己游上岸,5人被救上岸。經(jīng)調(diào)查,船長沒有在事發(fā)前棄船逃生。其逃生經(jīng)過為:船舶翻沉時,船長和另外兩名大副譚健、程林等船員的位置在駕駛室。船舶傾覆后,船長張順文和譚健、程林等船員一同落水,船長在水里摸到左舷窗戶鉆出水面,隨后順流游上左岸。上岸后,在下游方向遇到自游上岸的輪機長楊忠權(quán)、大副譚健和程林;隨后4人沿岸邊尋找其他可能自救人員,后來遇到重慶航道工程局施工作業(yè)船舶“鄂黃岡貨2177”,張順文借助施工人員手機向岳陽海事局和重慶東方輪船公司報告了船舶翻沉情況。之后上了海巡艇被帶至當?shù)嘏沙鏊?/p>

客輪原定6月2日早上8時抵達荊州,但荊州接載乘客出游的客車因有其他接載任務(wù),推遲到9時30分左右才能前來接載“東方之星”號客輪游客。因此,6月1日中午客輪從赤壁出發(fā)后放慢了速度,準備第二天9時30分左右抵達荊州。所以,客輪不存在趕時間問題。

記者:為何事發(fā)時該水域的其他船舶沒有翻沉?“東方之星”號客輪的三次改造是否符合規(guī)范要求? 
吳有生:2015年6月1日21:00至22:00,上行的“長航江寧”輪、“東方之星”輪與下行的“翔渝9號”航經(jīng)大馬洲水道時,均突遇暴風雨襲擊。由于“長航江寧”輪和“翔渝9號”抗風能力遠遠高于“東方之星”輪,所以這兩艘船舶沒有翻沉。 
“長航江寧”輪為汽車滾裝船,其受風面為貫穿通透式,實際排水量是“東方之星”輪的3.3倍,吃水比“東方之星”輪深0.49米?!跋栌?號”輪為貨輪,重載下行,船速快,且為右舷船尾來風,受風面積小,實際排水量為“東方之星”的5.2倍,吃水比“東方之星”輪深1.94米,風壓穩(wěn)性衡準數(shù)超過20,抗風能力遠遠超過“東方之星”輪。 
基于“東方之星”輪的實際狀況,經(jīng)試驗和計算,該輪遭遇21.5m/s (9級)以上橫風或在32m/s瞬時風(11級以上),風舷角大于21.1度、小于156.6度時就會傾覆。事發(fā)時該輪所處的環(huán)境及其態(tài)勢正在此危險范圍內(nèi)。因此,“東方之星”輪抗風壓傾覆能力不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。 
調(diào)查組委托專業(yè)機構(gòu)對“東方之星”輪1994年初始建造、1997年改建、2008年改造、2015年6月實船技術(shù)狀態(tài)下的風壓穩(wěn)性衡準數(shù)進行驗算,結(jié)果表明,歷經(jīng)改建、改造和技術(shù)變更,其風壓穩(wěn)性衡準數(shù)逐次下降,但均符合規(guī)范要求。經(jīng)調(diào)查,以上設(shè)計、建造單位承擔的工作符合相應(yīng)時段所承擔任務(wù)的資質(zhì)要求。重慶市船舶檢驗局萬州船檢局是依法成立的負責船舶檢驗的法定機構(gòu),承擔了客輪的歷次檢驗工作,符合有關(guān)規(guī)定。 
(三)此次事件調(diào)查歷時6個月,緊緊圍繞“風、船、人”三個關(guān)鍵要素展開 
記者:有關(guān)事件原因的調(diào)查結(jié)論是如何認定的?事件調(diào)查歷時6個月是否時限要求? 
閃淳昌:此次事件調(diào)查歷時6個月,目前國內(nèi)對于特別重大災難性事件調(diào)查的時限沒有規(guī)定。事件調(diào)查組本著對人民生命高度負責的精神,克服異常困難,連續(xù)作戰(zhàn),緊緊圍繞“風、船、人”三個關(guān)鍵要素展開。調(diào)查組先后調(diào)閱了船舶、企業(yè)和有關(guān)單位的大量原始資料,收集匯總各類證據(jù)資料1607份、711萬字;對生還旅客、船長、船員及同水域相鄰船舶有關(guān)人員和目擊者進行了逐一調(diào)查取證,形成50余萬字的詢問筆錄;組織專家對船舶進行了細致全面勘查,并委托專門機構(gòu)對物證進行解讀鑒定,進行了反復分析論證。 
針對“風”的問題,調(diào)查組成立了氣象情況調(diào)查組對氣象情況開展全面調(diào)查取證,對事發(fā)風災區(qū)附近360平方公里范圍內(nèi)的14個重點區(qū)域進行了多輪實地勘查和空中航拍,先后7次組織上百名國內(nèi)外專家一起進行專題研究。針對“船”的問題,調(diào)查組成立了船舶情況調(diào)查組對客輪的穩(wěn)性復校以及歷次設(shè)計、審圖、建造(改建)、檢驗合法性進行了調(diào)查,委托第三方機構(gòu)對船舶建造和歷次改建以及事發(fā)前實載狀態(tài)的穩(wěn)性進行了認真復校核算,組織船舶研究單位和船級社進行了船模水池試驗及計算分析。針對“人”的問題,調(diào)查組成立了適航適任情況調(diào)查組,對船舶適航以及船員適任情況進行了調(diào)查取證工作,委托專業(yè)機構(gòu)進行了多次風洞和水池模擬等試驗,最大程度還原了事發(fā)時氣象、船舶行駛和船員操作過程,并得出了相關(guān)結(jié)論。 
記者:相關(guān)企業(yè)、行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關(guān)部門是否存在問題? 
閃淳昌:在對事件從嚴、延伸調(diào)查中,也檢查出相關(guān)企業(yè)、行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關(guān)部門在日常管理和監(jiān)督檢查中存在以下主要問題: 
一是重慶東方輪船公司違規(guī)擅自對“東方之星”輪的壓載艙、調(diào)載艙進行變更,未向萬州區(qū)船舶檢驗機構(gòu)申請檢驗;安全培訓考核工作弄虛作假,對客船船員在惡劣天氣情況下應(yīng)對操作培訓缺失;對船舶機艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風雨密關(guān)閉裝置、床鋪未固定等問題排查治理不到位;未建立船舶監(jiān)控管理制度并配備專職監(jiān)控人員。

二是重慶市港口航務(wù)管理局(重慶市船舶檢驗局)、萬州區(qū)港口航務(wù)管理局(萬州船舶檢驗局)船舶檢驗不嚴格;對公司水路運輸許可證初審把關(guān)不嚴;萬州區(qū)交通委對萬州區(qū)港口航務(wù)管理局工作指導和監(jiān)督不到位;萬州區(qū)國資委對公司存在的培訓考核工作不實、管理制度不健全等問題督促檢查不到位;萬州區(qū)委、區(qū)政府對轄區(qū)水上交通安全工作指導不力。

三是交通運輸部長江航務(wù)管理局辦理水路運輸許可證工作制度不健全,審查發(fā)放水路運輸證照把關(guān)不嚴;長江海事局、重慶海事局、萬州海事處對重慶東方輪船公司安全管理體系審核把關(guān)不嚴,日常檢查中未發(fā)現(xiàn)企業(yè)和船舶存在的安全隱患和管理漏洞等問題。岳陽海事局未嚴格落實交通運輸部、長江海事局對客輪跟蹤監(jiān)控要求,對轄區(qū)內(nèi)“東方之星”輪實施跟蹤監(jiān)控不力。

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