精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)是如何制定的

1974年春，美國(guó)精神病協(xié)會(huì)的醫(yī)學(xué)主任梅爾文·薩布興指定由斯皮策牽頭來(lái)制定新版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》，這是“決定美國(guó)精神病學(xué)職業(yè)命運(yùn)的關(guān)鍵時(shí)刻”。這項(xiàng)工作對(duì)斯皮策來(lái)說(shuō)再適合不過(guò)了。因?yàn)槠渌硕疾幌敫桑@個(gè)工作本身對(duì)每個(gè)人又至關(guān)重要。大部分精神病學(xué)家當(dāng)時(shí)過(guò)于迷戀?gòu)呐c性有關(guān)的豐富多彩的故事中去探索人類(lèi)行為背后的動(dòng)機(jī)（通過(guò)挖掘希臘神話(huà)，比如俄狄浦斯戀母情結(jié)和厄勒克特拉戀父情結(jié)，來(lái)尋找內(nèi)心沖突的根源），無(wú)法把單調(diào)乏味、非黑即白、停滯不前的診斷和統(tǒng)計(jì)向前推進(jìn)。

新版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》與第一版大不相同。第一版是螺旋裝訂的一本小冊(cè)子，是外科醫(yī)生目睹了戰(zhàn)爭(zhēng)造成可怕的精神體驗(yàn)之后于1952年制定。新手冊(cè)將淘汰第二版手冊(cè)中精神分析導(dǎo)向文本以及弗洛伊德精神分析常用術(shù)語(yǔ)，比如“精神性神經(jīng)病”和“恐怖神經(jīng)癥”等。第三版手冊(cè)會(huì)突出當(dāng)時(shí)再次出現(xiàn)的精神病學(xué)家的教義。坦妮婭·瑪麗·魯爾曼在她的專(zhuān)著《喜憂(yōu)參半》里寫(xiě)道：“他們決定創(chuàng)建一個(gè)與其他醫(yī)學(xué)類(lèi)似的精神病學(xué)，病人患有疾病，醫(yī)生能發(fā)現(xiàn)疾病，然后通過(guò)治療他們的身體來(lái)精準(zhǔn)治療，就像醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)和治療心臟疾病、甲狀腺炎和糖尿病一樣。”

在圣路易斯華盛頓大學(xué)有一些反對(duì)弗洛伊德精神分析但堅(jiān)決支持生物學(xué)治療方法的精神病學(xué)家。斯皮策從他們中招募了一些志同道合的人，組成了一個(gè)研究小組。那些精神病學(xué)家稱(chēng)自己是新克雷普林學(xué)派，克雷普林那位提出新的早發(fā)性癡呆診療用語(yǔ)的德國(guó)精神病學(xué)家。華盛頓大學(xué)研究小組也稱(chēng)自己為數(shù)據(jù)導(dǎo)向的研究者，他們把槍口直接對(duì)準(zhǔn)了精神分析。據(jù)說(shuō)他們?cè)谛l(wèi)生間便池上方還掛了一張弗洛伊德的畫(huà)像。1972年，華盛頓大學(xué)研究小組公布了《費(fèi)納標(biāo)準(zhǔn)》（Feighner Criteria）。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是現(xiàn)代精神病學(xué)歷史上被引述最多的文件之一，它基于描述性的方法為精神病學(xué)家提供了嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或診斷中常見(jiàn)的分類(lèi)性癥狀（再次讓人想起19世紀(jì)晚期克雷普林的做法），為斯皮策制定《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第三版）》奠定了基礎(chǔ)。

1980年，《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第三版）》終于問(wèn)世。第三版有494頁(yè)，與第二版相比（僅有134頁(yè)），真可謂鴻篇巨著。第三版包含的疾病數(shù)目多達(dá)265種，是第一版疾病數(shù)目的兩倍多。新手冊(cè)刪除了以前舊版中的大部分精神分析參考文獻(xiàn)，讓精神病學(xué)成功回歸主流醫(yī)學(xué)，再次受到主流醫(yī)學(xué)的青睞。第三版引入了“軸”概念。第一軸包含焦慮、厭食癥、精神分裂癥和重性抑郁癥等疾病。這些疾病與第二軸中的人格障礙（邊緣型、反社會(huì)型和自戀型人格障礙）和發(fā)展障礙不同，被認(rèn)為是“具有持久性、頑固性和適應(yīng)不良的癡情和行為模式”。第三軸是指“身體”疾病，比如肝硬化、肺炎、腦炎和腦部腫瘤等。

這對(duì)診斷和面談環(huán)節(jié)造成了翻天覆地的改變。期望開(kāi)放式精神分析療法的病人會(huì)吃驚地發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生們受到了文字框框的“束縛”：醫(yī)生有了診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要一項(xiàng)一項(xiàng)劃勾，有人把這個(gè)過(guò)程稱(chēng)為“中式菜單法”。現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)盡管缺乏創(chuàng)意，也不太令人滿(mǎn)意，但至少已經(jīng)有了嚴(yán)格的界限。如果精神病學(xué)家想從保險(xiǎn)公司（保險(xiǎn)公司十分歡迎這個(gè)新手冊(cè)）拿到補(bǔ)償，就必須遵守標(biāo)準(zhǔn)。這樣一來(lái)我們就可以防止精神病學(xué)家做出格的事情。這么做的目的是為了讓診斷標(biāo)準(zhǔn)化，就是說(shuō)，如果有人在緬因州用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)被診斷為精神分裂癥，那么在亞利桑那州用同樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)去診斷他，他也應(yīng)該被診斷為精神分裂癥。這樣做是為了確保美國(guó)各地的精神病學(xué)家在面對(duì)同一個(gè)病人時(shí)更有可能做出同樣的診斷。醫(yī)生現(xiàn)在有了相同的診斷語(yǔ)言。診斷有了可信度。

不管人們是否欣然接受，一場(chǎng)變革到來(lái)了。

精神治療醫(yī)師加里·格林伯格曾這樣寫(xiě)道：“這個(gè)手冊(cè)對(duì)精神病學(xué)家很重要，它的重要性不亞于美國(guó)憲法對(duì)美國(guó)政府，或《圣經(jīng)》對(duì)基督徒。”從《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第三版）》問(wèn)世起，所有的精神藥物臨床實(shí)驗(yàn)都是以手冊(cè)制定的標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。保險(xiǎn)公司也用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定一個(gè)人該得到多少保險(xiǎn)。如果精神病醫(yī)生或任何一類(lèi)從事精神衛(wèi)生職業(yè)的人想讓他們的工作得到補(bǔ)償，他們最好熟記手冊(cè)內(nèi)容，知道該如何引用里面的內(nèi)容。《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第三版）》把精神病分成了各種不同類(lèi)型的疾病，每一種類(lèi)型都會(huì)有具體的藥物治療方法，為“制藥工業(yè)創(chuàng)造了不少的收入”。不只是精神病醫(yī)生在使用這個(gè)手冊(cè)，就連心理學(xué)家、社會(huì)工作者和律師也在使用。從刑事案件到監(jiān)護(hù)權(quán)斗爭(zhēng)，從法庭到公立學(xué)校特需資源的分配，這個(gè)手冊(cè)已經(jīng)被用在了各個(gè)領(lǐng)域，可以說(shuō)無(wú)處不在。

給精神病下定義是斯皮策最喜歡做的研究之一，自從把同性戀?gòu)募膊》诸?lèi)系統(tǒng)中去除后，他就一直致力于精神病的定義問(wèn)題。《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第三版）》一開(kāi)始就對(duì)精神病給出了明確的定義。精神障礙“是一種發(fā)生在個(gè)人身上的臨床上十分明顯的行為或心理癥狀或模式，通常伴隨令人痛苦的癥狀（苦惱），或在一個(gè)或多個(gè)重要方面存在功能障礙（殘疾）。”這個(gè)定義把精神病與功能障礙聯(lián)系在了一起。這意味著，它可以保護(hù)我們不會(huì)因?yàn)榻】档墓竹倍辉\斷為患有精神疾病，而且還從病人身體內(nèi)部而非強(qiáng)勢(shì)的母親或懦弱的父親去尋找精神病產(chǎn)生的原因。就像癌癥或心臟病等身體疾病會(huì)影響我們的身體一樣，身體問(wèn)題也會(huì)影響我們的精神。所以，手冊(cè)使用了術(shù)語(yǔ)“障礙”，暗示精神病與生物學(xué)有密切的聯(lián)系，同時(shí)摒棄了心理動(dòng)力學(xué)（精神分析學(xué)）時(shí)代遺留下來(lái)的術(shù)語(yǔ)“反應(yīng)”。《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第三版）》直截了當(dāng)?shù)卣f(shuō)，身體疾病和精神疾病、器質(zhì)性的疾病和功能性的疾病之間的區(qū)別一直都是“建立在傳統(tǒng)的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)之上的”，同時(shí)承認(rèn)這些區(qū)分有些武斷。“因此，這個(gè)手冊(cè)使用了術(shù)語(yǔ)‘身體障礙’，以承認(rèn)這兩類(lèi)障礙（‘精神障礙’和‘身體障礙’）的界限是隨著我們對(duì)這些障礙的病理生理學(xué)的深入了解而逐漸改變。”

為了反映這些變化，手冊(cè)并沒(méi)有提供所列出的精神障礙的病因，因?yàn)榭茖W(xué)研究還沒(méi)有跟上。目的就是在科學(xué)研究給出科學(xué)合理的解釋前保持一種開(kāi)放的態(tài)度。不知道購(gòu)買(mǎi)這些手冊(cè)的臨床醫(yī)生是否注意到這些說(shuō)明。不過(guò)，隨著新興的神經(jīng)科學(xué)和遺傳學(xué)的發(fā)展，其他人都認(rèn)為，手冊(cè)把原先從精神分析角度解釋的疾病重新改造成了全面的腦部疾病。

盡管證據(jù)不是很充分，精神病學(xué)還是完全接受了再醫(yī)學(xué)化的疾病治療模式，即再次采用醫(yī)學(xué)方式來(lái)治療精神疾病。哈佛大學(xué)精神病學(xué)家杰拉爾德·克勒曼稱(chēng)其為科學(xué)的“勝利”，因?yàn)樗淖兞酸t(yī)生和病人看待疾病來(lái)源和各自角色的方式。我們不再把壓抑的自我和本我或冷漠的母親看作病因，是我們的腦化學(xué)物質(zhì)出了問(wèn)題或線(xiàn)路出了故障（但不是我們的錯(cuò)）。南希·安德烈亞森等精神病學(xué)家認(rèn)為，這是一個(gè)進(jìn)步，因?yàn)椴∪恕安挥靡驗(yàn)樯≡僮载?zé)和內(nèi)疚”。世人應(yīng)該“像對(duì)待癌癥患者或心臟病患者那樣對(duì)待他們”。

《精神病院里的正常人》，[美]蘇珊娜·卡哈蘭 著，趙曉瑞 譯，中信出版集團(tuán)，2021年7月

但羅森漢和他的假病人問(wèn)題始終讓《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第三版）》的制定者內(nèi)心難以平靜。斯皮策在撰寫(xiě)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第三版）》初稿的時(shí)候還經(jīng)常回顧羅森漢的研究，不停地問(wèn)自己：“戴維·羅森漢和他的假病人能通過(guò)這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)嗎？”

斯皮策的妻子珍妮特·威廉姆斯也參與了《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第三版）》的編寫(xiě)工作。她解釋說(shuō)：“例如，我們?cè)谥贫?biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，腦子里經(jīng)常得想著羅森漢的研究。我們以前把制定標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程稱(chēng)為標(biāo)準(zhǔn)化。你得把標(biāo)準(zhǔn)先寫(xiě)下來(lái)，然后想方設(shè)法去質(zhì)疑，不斷修改......我們會(huì)一直問(wèn)那樣的問(wèn)題。這樣一來(lái)，必然就會(huì)提起羅森漢。”斯皮策下定決心不讓羅森漢和他的7位假病人引發(fā)的宣傳噩夢(mèng)再次發(fā)生。坦妮婭·瑪麗·魯爾曼寫(xiě)道：“如果當(dāng)年負(fù)責(zé)會(huì)談的精神病醫(yī)生使用的是《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第三版）》，羅森漢的假病人就絕不會(huì)被診斷為精神分裂癥。”

精神病學(xué)家艾倫·弗朗西斯在一次采訪(fǎng)中說(shuō)：“鮑勃（斯皮策）所做的就是改變精神病學(xué)的面貌，改變?nèi)藗冋J(rèn)識(shí)自己的方式。這不僅僅是加成。他真的改變了世界，這個(gè)改變?cè)诤艽蟪潭壬弦彩橇_森漢的研究項(xiàng)目推動(dòng)的。”弗朗西斯對(duì)我說(shuō)，沒(méi)有羅森漢的研究，“斯皮策恐怕永遠(yuǎn)也無(wú)法取得《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第三版）》的編寫(xiě)成就。”

對(duì)所有的人來(lái)說(shuō)，這似乎就是一個(gè)勝利。我們現(xiàn)在已經(jīng)有了一致的診斷系統(tǒng)。醫(yī)學(xué)語(yǔ)言取代了心理囈語(yǔ)。診療系統(tǒng)可靠，全世界的醫(yī)生都可以據(jù)此做出一致診斷。

至少我乍一聽(tīng)覺(jué)得是一種進(jìn)步。我見(jiàn)過(guò)一些精神分析時(shí)期遺留下來(lái)的精神病學(xué)家。其中一位精神病學(xué)家對(duì)我說(shuō)，他以前站在講臺(tái)、面對(duì)新班級(jí)的醫(yī)學(xué)學(xué)生時(shí)經(jīng)常會(huì)勃起。他會(huì)翹起屁股，在走廊來(lái)回走動(dòng)，炫耀一番。另一位精神病學(xué)家則告訴我說(shuō)，我得了自身免疫性腦炎后之所以能徹底康復(fù)，不是因?yàn)槊庖邔W(xué)或神經(jīng)科學(xué)前沿研究有了進(jìn)展，而是因?yàn)槲以诖酥啊斑€未遭受過(guò)真正的心理創(chuàng)傷”。好像五分鐘的交流就能揭示出某種根深蒂固的東西。

如果《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第三版）》去掉的是這樣的傲慢與偏見(jiàn)，那真的是可喜可賀。

《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》科學(xué)有效嗎

2016年，斯皮策的妻子珍妮特邀請(qǐng)我參加紐約州精神病研究所舉辦的紀(jì)念斯皮策的講座。斯皮策曾在那個(gè)研究所工作過(guò)很長(zhǎng)時(shí)間。在去聽(tīng)講座的途中，我迷了路，走進(jìn)了一群相同的教學(xué)樓圍起來(lái)的一個(gè)死胡同。后來(lái)我遇到兩位年輕人，看上去有點(diǎn)兒像實(shí)習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)生，我就問(wèn)他們?cè)趺慈パ芯克Ｋ麄兿蛭抑噶酥附值辣M頭的一棟建筑，然后揮手告別，我就向研究所方向走去。

他們的熱情幫助讓我想起了羅森漢在《精神病院里的正常人》中提到的小實(shí)驗(yàn)。在實(shí)驗(yàn)的第一階段，研究助理裝作斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院迷路的學(xué)生，得到了特別禮貌周到的服務(wù)。在第二階段，羅森漢讓假病人向工作人員問(wèn)路，然后監(jiān)控他們的反應(yīng)。羅森漢把他在哈弗福德州立醫(yī)院住院時(shí)的這種互動(dòng)交流寫(xiě)進(jìn)了發(fā)表的那篇論文里。

假病人：對(duì)不起，____博士，你能告訴我我什么時(shí)候才有資格獲得醫(yī)院特權(quán)？?jī)?nèi)科醫(yī)生：“早上好，戴夫。今天你好嗎？”

（不等病人回答就走開(kāi)了。）

（值得注意的是，我在羅森漢的筆記里發(fā)現(xiàn)的全是在醫(yī)學(xué)院參與過(guò)實(shí)驗(yàn)的學(xué)生的信息。令人沮喪的是，除了他在文章中所寫(xiě)的內(nèi)容，我找不到任何確鑿證據(jù)來(lái)證明，羅森漢或其他假病人確實(shí)在精神病院里做過(guò)這個(gè)實(shí)驗(yàn)。）

等我最后到達(dá)做講座的地方，禮堂里已經(jīng)座無(wú)虛席。斯皮策的同事邁克爾·弗斯特（Michael First）博士先對(duì)斯皮策的工作進(jìn)行了簡(jiǎn)要概述。猜猜哪個(gè)是最后的贏家？

弗斯特博士說(shuō)：“第二年，戴維·羅森漢在《科學(xué)》雜志上發(fā)表了一篇備受爭(zhēng)議的論文。論文描述了8位假病人如何入住精神病院的事情。病人剛開(kāi)始只說(shuō)自己聽(tīng)到了有人說(shuō)‘砰’的聲音，盡管行為舉止很正常，但平均住院時(shí)間為19天。”在我的錄音里，你可以聽(tīng)到我的笑聲。羅森漢就這么進(jìn)入了斯皮策的個(gè)人經(jīng)歷。“現(xiàn)在，鮑勃寫(xiě)了一篇文章，對(duì)我的研究進(jìn)行了嚴(yán)厲批評(píng)。這里有一句引文我很喜歡，因?yàn)樗酋U勃在貶低這個(gè)研究時(shí)采用的一種巧妙獨(dú)特的表達(dá)方式。他說(shuō)，‘仔細(xì)檢查這個(gè)調(diào)查研究的方法、結(jié)果和結(jié)論后，我做出了‘患有處于緩解期的邏輯’的診斷’。”

禮堂里爆發(fā)出一陣笑聲，但很快再次安靜了下來(lái)。

弗斯特博士做完簡(jiǎn)短的介紹之后就邀請(qǐng)肯·肯德勒博士發(fā)言。肯·肯德勒博士是弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)的一位精神病學(xué)研究員和教授，參與了《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》的第三版的修訂和第四版的編寫(xiě)，還主持了第五版的科學(xué)審查委員會(huì)工作。 （我給大家提供這些背景信息，是因?yàn)橄旅婕磳l(fā)生的事情會(huì)讓大家感覺(jué)更加不可思議。）我原以為他在講座中會(huì)對(duì)這部精神病學(xué)的“圣經(jīng)”發(fā)出“熱情洋溢的”贊美之詞。事實(shí)是我想錯(cuò)了。

肯·肯德勒博士的思維方式非常人所能及，但根據(jù)我們的研究需要，有必要簡(jiǎn)要總結(jié)一下他講的內(nèi)容。他基本上是在告訴聽(tīng)眾，在使《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》合法化的過(guò)程中，精神病學(xué)家做的只是字面文章，卻忽略了所有灰色的未知事實(shí)。精神病學(xué)家相信“精神病診斷的具體化”。用我的話(huà)來(lái)說(shuō)，就是精神病學(xué)家對(duì)自己制定的標(biāo)準(zhǔn)沾沾自喜，開(kāi)始相信有更多的科學(xué)依據(jù)。“這些標(biāo)準(zhǔn)頒布的時(shí)候，我們真的感到非常自豪，甚至覺(jué)得，我們真的想看到這些（診斷）被‘金光’環(huán)繞，說(shuō)這些都是‘真事’，我們真的弄明白了，一切都在手冊(cè)里了，”肯德勒博士說(shuō)，“有點(diǎn)兒像摩西從西奈山向我們走來(lái)，不過(guò)這個(gè)人不是摩西，而是一個(gè)名叫鮑勃·斯皮策的猶太人。”

當(dāng)斯皮策從“西奈山上”把刻有誡命的石板拿下來(lái)，編撰了《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第三版）》時(shí)，精神病學(xué)領(lǐng)域帶著近乎宗教般的虔誠(chéng)對(duì)手冊(cè)頂禮膜拜。“我們會(huì)問(wèn)大家，你難過(guò)嗎？?jī)?nèi)疚嗎？食欲下降了嗎？我們整個(gè)領(lǐng)域都在奮斗。從根本而言，癥狀和體征是我們有的全部”，肯德勒博士說(shuō)。盡管我們確認(rèn)的癥狀和體征是實(shí)實(shí)在在的，但潛在的病因卻和一百年前一樣神秘莫測(cè)。

《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第三版）》確實(shí)基本改變了美國(guó)的精神衛(wèi)生保健狀況，但也有很多專(zhuān)家現(xiàn)在開(kāi)始質(zhì)疑這種改變的方向是否正確。愛(ài)德華·肖特在《精神病學(xué)史》中寫(xiě)道：

“以《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》為依據(jù)的精神病學(xué)在某種程度上似乎沒(méi)有掉頭勇敢地走進(jìn)新的科學(xué)世界，而是沖向了大沙漠。一系列羅列不完的癥狀令人焦慮不安，擔(dān)心這個(gè)過(guò)程可能會(huì)有點(diǎn)兒失控。”

我們很容易忽略一點(diǎn)，就是所有的主要精神病診斷標(biāo)準(zhǔn)都是在一致同意的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)制定的。制定的過(guò)程既不順利也不是很井然有序。有一個(gè)不到10人的核心小組，大部分組員都是精神病學(xué)家。漢娜·德克（Hannah Derek）在《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)的編制》中寫(xiě)道：“他們簇?fù)碓谒蛊げ咧車(chē)蛊げ呙χ诖蜃謾C(jī)上敲打文本，他們則在一旁大聲交談。當(dāng)時(shí)沒(méi)有計(jì)算機(jī)，修訂全部是通過(guò)手工剪輯和粘貼來(lái)完成。”憤怒的爭(zhēng)執(zhí)此起彼伏，大家都感覺(jué)受到了傷害。斯皮策一直在打字機(jī)上瘋狂地打個(gè)不停，就像魔鬼附體，把所有的東西都在打字機(jī)上全打出來(lái)。他一周會(huì)工作70~80個(gè)小時(shí)。一位參與手冊(cè)編寫(xiě)的精神病學(xué)家對(duì)《紐約客》說(shuō)，“所謂的專(zhuān)家或顧問(wèn)會(huì)在一起開(kāi)會(huì)，他們有的站著，有的坐著，有的四處走動(dòng)。人們互相交流。但鮑勃忙著打筆記，無(wú)暇按部就班地主持會(huì)議。”心理學(xué)家西奧多·米倫也是《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第三版）》的工作小組成員，他是這樣描寫(xiě)當(dāng)時(shí)的情景的：“幾乎沒(méi)有什么系統(tǒng)研究，大部分現(xiàn)有的研究就是一個(gè)大雜燴，十分零散，前后矛盾，模棱兩可。我認(rèn)為我們大部分人也意識(shí)到了，我們做決策需要以嚴(yán)謹(jǐn)可靠的科學(xué)為基礎(chǔ)，但科學(xué)成分實(shí)在是少得可憐。”

可靠性被認(rèn)為是新手冊(cè)的主要優(yōu)點(diǎn)之一，但也有夸大的嫌疑。1988年，290位精神病學(xué)家對(duì)兩個(gè)案例研究進(jìn)行了評(píng)估，并被要求根據(jù)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人做出了診斷。可是沒(méi)想到，研究人員卻設(shè)計(jì)出了一個(gè)檢測(cè)臨床醫(yī)生診斷偏見(jiàn)的方法。他們通過(guò)改變種族和性別兩個(gè)因素，從給定的兩組例子中創(chuàng)建了多個(gè)病例研究。臨床醫(yī)生傾向于認(rèn)為黑人比任何其他族群的病人更病重，甚至在癥狀一樣的情況下。（這種情況如今依然存在。2004年的一項(xiàng)研究表明，州立醫(yī)院的黑人[男人和女人]被診斷為精神分裂癥的概率可能是白人的4倍。）新手冊(cè)可靠性的問(wèn)題在于，達(dá)成共識(shí)并不一定能讓其具有正確性。邁克爾·艾倫·泰勒在《希波克拉底哭了》（Hippocrates Cried）中指出：“以前，大部分內(nèi)科醫(yī)生可能會(huì)贊同病人受到了惡魔的控制。他們的可靠性很好，但有效性很差。”

羅森漢從未公開(kāi)談?wù)撨^(guò)他對(duì)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》的看法。從他和斯皮策的私人通信中，我相信羅森漢懷疑過(guò)自己的論文至少對(duì)手冊(cè)部分內(nèi)容的制定有促進(jìn)作用。他會(huì)為自己的實(shí)驗(yàn)產(chǎn)生如此深遠(yuǎn)的影響感到驕傲自豪，還是會(huì)因?yàn)樽约旱难芯勘蝗擞脕?lái)推動(dòng)挽救精神病學(xué)界而感到心灰意冷？

1994年，《精神病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第四版）》在艾倫·弗朗西斯的監(jiān)督下完成。據(jù)社會(huì)學(xué)家安德魯·斯卡爾說(shuō)：“新版完全是仿照斯皮策的做法，不過(guò)添加了新的診斷，根據(jù)某個(gè)具體的診斷，擴(kuò)大或縮小診斷標(biāo)準(zhǔn)。”

正如我們所看到的，隨著時(shí)間的推移，精神病的診斷界限崩潰了、擴(kuò)大了。羅森漢住院的時(shí)候，精神分裂癥的診斷范圍比如今要廣泛得多。我們是怎么知道的？把標(biāo)準(zhǔn)定得太寬，就毫無(wú)意義了。把標(biāo)準(zhǔn)定得太窄，就會(huì)錯(cuò)失一些急需幫助的人。基思·康納斯幫助建立了多動(dòng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，被認(rèn)為是“用醫(yī)療手段治療多動(dòng)癥的開(kāi)拓者”。他對(duì)越來(lái)越多的孩子（15%的中學(xué)生）被貼上多動(dòng)癥的標(biāo)簽感到很沮喪。2013年，他對(duì)《紐約時(shí)報(bào)》說(shuō)：“得多動(dòng)癥的人數(shù)讓多動(dòng)癥看起來(lái)就像是傳染病一樣。實(shí)際上，它并不是。真是荒唐可笑。這是一場(chǎng)預(yù)謀，是為了找一個(gè)合理的理由，為目前史無(wú)前例、極不正當(dāng)?shù)乃幬镏委熯M(jìn)行辯解。”

2013年，《精神病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》一經(jīng)問(wèn)世就遭到了激烈批判。新版手冊(cè)因?yàn)闆](méi)有按時(shí)完成而受到了精神病學(xué)內(nèi)部和外部的批評(píng)和抨擊。新手冊(cè)沒(méi)有按照以前版本確定的嚴(yán)格分類(lèi)范疇，而是把精神障礙分成不同“維度”或視為一個(gè)連續(xù)統(tǒng)一體。2013年，至少有三本書(shū)在手冊(cè)還未出版前就對(duì)其進(jìn)行了抨擊。這三本書(shū)分別是加里·格林伯格的《災(zāi)難之書(shū)》（The Book of Woe）、邁克爾·艾倫·泰勒的《希波克拉底哭了》和艾倫·弗朗西斯的《拯救正常人》（Saving Normal）。

艾倫·弗朗西斯是《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第四版）》特別工作組的組長(zhǎng)，與《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》的教父斯皮策關(guān)系也不錯(cuò)，但他的《拯救正常人》寫(xiě)的全是反對(duì)《精神病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》的話(huà)，而且言辭最為激烈。艾倫·弗朗西斯在《拯救正常人》中指出，“一部分人被判了死刑，一部分人被指控，還有一部分人被判有罪。”是斯皮策自己從眾多人當(dāng)中聘用已經(jīng)退休的弗朗西斯與他一起來(lái)告誡公眾，新手冊(cè)很可能會(huì)“造成十分可怕的影響”。新手冊(cè)的發(fā)布被故意拖延了兩次，至少在某種程度上來(lái)說(shuō)，還得感謝這兩位重量級(jí)人物的努力。弗朗西斯給美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)寫(xiě)過(guò)公開(kāi)信，也發(fā)表過(guò)評(píng)論和推特文章。他向公眾承認(rèn)，自己未能有效“預(yù)測(cè)或預(yù)防三種新型兒童精神障礙的虛假傳染病，即孤獨(dú)癥、多動(dòng)癥和兒童雙相情感障礙”。1994年到2002年的八年時(shí)間里兒童雙相情感障礙的診斷增加了40倍。從20世紀(jì)70年代到現(xiàn)在，兒童孤獨(dú)癥譜系的診斷增加了57倍。注意力不足或多動(dòng)障礙曾經(jīng)是一個(gè)十分罕見(jiàn)的疾病，現(xiàn)在2~17歲孩子中大約有8%的孩子受到這種病的折磨。弗朗西斯說(shuō)我們的定義對(duì)現(xiàn)實(shí)生活的影響很大，他說(shuō)得一點(diǎn)沒(méi)錯(cuò)。我們是在醫(yī)治長(zhǎng)期以來(lái)被忽視的人群，還是在給孩子們做過(guò)度診斷和過(guò)度治療？弗朗西斯警告說(shuō)，《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》會(huì)進(jìn)一步“誤導(dǎo)正常人”，造成“一個(gè)依賴(lài)藥物的社會(huì)”（每6個(gè)成人中至少有一位因精神問(wèn)題在服用一種藥物）。美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)的一些會(huì)員回應(yīng)說(shuō)，弗朗西斯不僅需要挽救自己的聲譽(yù)，還會(huì)損失金錢(qián)收入，因?yàn)樾率謨?cè)會(huì)減少他從這本書(shū)早期版本獲取的版稅。

還有很多精神病學(xué)領(lǐng)域里的重要人士也紛紛對(duì)新手冊(cè)提出了批評(píng)。美國(guó)哈佛—麻省理工博德研究所斯坦利精神病學(xué)研究中心主任史蒂文·海曼（Steven Hyman）稱(chēng)其為“絕對(duì)的科學(xué)噩夢(mèng)”。前任美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所所長(zhǎng)托馬斯·因塞爾（Thomas Insel）說(shuō)，手冊(cè)“缺乏有效性”，“充其量是一本字典”。可以確定的是，當(dāng)斯皮策和他的伙伴編寫(xiě)手冊(cè)時(shí)，并沒(méi)有科學(xué)依據(jù)（他們?cè)噲D承認(rèn)這一點(diǎn)，給手冊(cè)留下了便于修訂的空間）。盡管過(guò)去30年，相關(guān)人士都在努力，但手冊(cè)還是缺乏科學(xué)依據(jù)。