原創 上海兒童醫學中心殷勇 

哮喘是全球最常見的慢性疾病之一，據估計，全球每20個人中就有1個患有哮喘，約計3億人。估計中國哮喘患者近2000萬。哮喘是一直以來十分引人關注的全球公共健康問題，也是兒童期最常見的慢性疾病，如不積極治療，兒童哮喘中約1/3-1/2的人可遷延至成人。現今很多國家哮喘發病率超過10%，我國哮喘近年來持續增長，發病情況也不容樂觀。

2021世界哮喘日的主題是“揭示哮喘的誤區（Uncovering Asthma Misconceptions）”。目的就是希望消除醫務人員和哮喘兒童家長對哮喘的不正確的認識，比如“哮喘平時不嚴重，不需要治療”、“等孩子長大，哮喘自然就會好”、“哮喘控制，就可以馬上停藥”、“哮喘藥物影響生長發育”等，這些錯誤的認識嚴重影響到了哮喘規范治療，繼而影響到了哮喘的長期控制，造成哮喘兒童生活質量下降。

全國兒科呼吸專家，近期制定了《中國兒童哮喘行動計劃“百問百答”》，希望通過簡單的問答樹立正確的觀念，加強哮喘的管理，使每一位哮喘兒童都能達到良好控制。這一“內部資料”我們分期介紹給大家，希望大家“廣而告之”，造福更多的哮喘兒童。

11. 哮喘的并存疾病有哪些？

兒童哮喘最常見的并存疾病為過敏性疾病，哮喘兒童約72.5%存在個人過敏性病史，50.1%以上合并過敏性鼻炎，其他合并過敏性疾病以特應性皮炎、濕疹等常見。有的患兒并存鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管返流和肥胖、焦慮抑郁等因素。部分難治性哮喘和（或）重癥哮喘可能并存原發性纖毛功能障礙、囊性纖維化以及某些自身炎癥性疾病。

12. 變應性鼻炎對哮喘有什么影響？

變應性鼻炎（過敏性鼻炎）和哮喘都可以引起慢性咳嗽，在過去常常被看作兩種疾病而由呼吸內科和耳鼻咽喉科分別診治，有些家長對更容易接受變應性鼻炎的診斷而往往排斥哮喘的診斷，導致哮喘診斷的漏診或誤診；有些患者則重視哮喘而忽略變應性鼻炎診斷，導致因鼻后滴漏的癥狀歸為哮喘所致，而導致哮喘的嚴重級別增加。變應性鼻炎可影響哮喘患兒的生活質量，未予治療的變應性鼻炎為哮喘惡化的一個重要危險因素。隨著對兩種疾病的不斷認識，“同一氣道，同一疾病”理念被越來越接受，治療時需上下氣道一起治療。

13. 兒童哮喘的常見檢查有哪些？

兒童哮喘常見的檢查有

（1）肺通氣功能檢測：肺功能的檢查可以了解氣道狹窄程度以及氣道高反應狀況，是診斷哮喘的重要手段，也是評估哮喘控制水平和病情嚴重程度的重要依據。對于所有適齡兒童（通常5歲以上）在哮喘診斷及開始控制治療前，均應進行肺通氣功能檢測并定期隨訪。

（2）過敏原測定：變應原致敏尤其是吸入變應原的早期致敏（≤3歲）是兒童發生持續性哮喘的主要高危預測因素之一。建議對所有疑診哮喘的兒童盡可能進行變應原皮膚點刺試驗或血清變應原特異性IgE測定。

（3）氣道炎癥指標檢測：通過誘導痰嗜酸性粒細胞分類計數和呼出氣一氧化氮（fractionalexhaled nitric oxide，FeNO）水平檢測，評估嗜酸性粒細胞性氣道炎癥狀況。需要注意的是FeNO 值不能作為哮喘診斷指標。尤其是單次檢測的臨床意義有限。但治療前后自身比較可以評估治療效果。

（4）胸部影像學檢查：哮喘患兒不建議常規進行胸部影像學檢查。對于反復喘息或咳嗽兒童，懷疑哮喘以外其他疾病時, 依據臨床線索選擇進行胸部x線平片或CT檢查。

14. 為什么要測峰流速（PEF）？

PEF是患兒用力呼氣時，氣流通過氣道的最快速率。峰流速測定值和肺功能FEV1.0之間具有良好的相關性，能較好地反映氣道的通暢性。每個人的PEF值在正常情況下相對固定，每天波動不大。當氣道有痙攣時，PEF值會明顯下降，是發現哮喘兒童病情變化的客觀指標。PEF測定可以在家中進行。哮喘兒童每天在家監測PEF值的變化，就像高血壓患者在家測血壓一樣，可以隨時了解病情變化。通過與哮喘控制良好時的PEF值比較，病兒可以盡早發現哮喘惡化的跡象，提前干預，預防和減少哮喘的嚴重發作。對于醫生而言，PEF值可以作為評估患者病情，了解病情波動的客觀指標，為臨床診治及用藥選擇提供依據。建議6歲以上的孩子均進行PEF的監測。

15. 什么是PEF的預測值和最佳值？

PEF預計值是根據哮喘兒童的身高通過公式推算出來的值。預測值的推算公式為：男童PEF（L/min）=5.29×身高（cm）-427.1；女童 PEF（L/min）=4.94×身高（cm）-399.8。由于預計值波動范圍過大，因此，臨床上在應用時常常用個人最佳值代替預測值。

個人最佳值：在哮喘控制2周以上，無任何哮喘癥狀，患兒自我感覺良好的情況下，連續監測峰流速2周，期間所測得的最高值即個人最佳值?；純好刻鞙y定的PEF值都是和個人最佳值進行比較的。一般每日測得PFE不能低于個人最佳值的80%，或者PEF值日間變異率不能>13%。

16. 如何使用峰流速儀？

使用前，先檢查峰流速儀的游標活動是否正常，若游標上下移動不靈活，或者游標隨峰速儀的擺動而“隨意”移動，則應當棄用。將峰流速儀的游標撥到標尺“0”的位置（或最低的位置），起立，深吸氣，水平位手持峰流量儀，口唇包緊口器，用力快速呼氣，呼氣結束后，峰流量儀繼續保持水平位，觀察并讀取游標箭頭所指的數值，再將指針撥到“0”的位置（最低的位置），連續三次測定。記錄最佳一次的PEF值。需要注意的是三次測定的值不能相差5%以上，如果每次測定值相差過大，說明患兒沒有掌握好測定方法，需要重新指導應用。PEF應在清晨起床未接受治療前測定，這個測定值通常接近于其PEF的最低值，而睡前測得的PEF是一天中的較高值。

峰流速值測定后要記錄在哮喘日記中。哮喘日記除了記錄PEF值外，還要記錄天氣，患兒的癥狀及用藥情況。

17. 如何判斷峰流速儀測定的結果

一般將PEF實測值占個人最佳值的百分率來判斷結果。如果沒有個人最佳值，可以用預計值代替個人最佳值。如果比值大于80%以上，說明病情穩定，治療不變；如果介于60%～80%之間，提示輕中度氣流受限，需要加強治療；如果小于60%，提示重度氣流受限，哮喘可能會有嚴重發作，需馬上吸入支氣管舒張劑和糖皮質激素，用藥后復測PEF，如果未升高，需馬上到醫院就診。為方便觀察，可在峰流速儀上將一個綠黃色指針設定在PEF的最佳值80%的位置。將紅黃色指針設定在PEF最佳值60%的位置。測定時，如游標指針高于綠色范圍，表明一切正常；若低于紅色范圍，表明情況已不太好，應及時就醫。停留在黃綠、紅黃指針之間的黃色區域，表面警戒狀態，要加強治療。

另外，可以計算PEF變異率。PEF日變異率=（最大值-最小值）/[（最大值+最小值）/2 ]×100%。當日PEF變異率大于等于13％時，有助于哮喘的診斷。

18. 兒童哮喘如何分期、分級？

兒童哮喘可根據臨床表現和肺功能分為急性發作期、慢性持續期和臨床緩解期。急性發作期是指突然發生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重;慢性持續期是指近3個月內不同頻度和(或)不同程度地出現過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀;臨床緩解期系指經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平,并維持3個月以上。

哮喘的分級包括哮喘控制水平分級、病情嚴重程度分級和急性發作嚴重度分級。按照對哮喘日間癥狀、夜間癥狀、緩解藥物應用情況及活動耐量的評估結果，哮喘控制水平分級可分為良好控制、部分控制和未控制。依據達到哮喘控制所需的治療級別，哮喘病情嚴重程度通常在藥物規范治療數月后回顧性進行評估，分為輕度持續哮喘、中度持續哮喘和重度持續哮喘。根據哮喘急性發作時的癥狀、體征、肺功能及血氧飽和度等指標評估，≥6歲兒童哮喘急性發作的嚴重度可分為輕度、中度、重度和危重4級，6歲以下兒童分為輕度和重度。

19. 常用的兒童哮喘臨床評估工具有哪些？如何選擇使用？

常用的兒童哮喘臨床評估工具有：哮喘控制測試(Asthma Control Test，ACT)、兒童哮喘控制測試（Childhood Asthma Control Test，C-ACT）和兒童呼吸和哮喘控制測試 (Test for Respiratory and Asthma Control in Kids, TRACK)等，上述各類評估工具的適用年齡、主觀性指標的量化評分范圍、具有臨床意義的變量差值均有所不同，應根據適用年齡和條件，合理選用評估工具，定期評估。

1. ACT適用于≥12歲兒童至成人，評分范圍5~25分，≤19分提示控制不佳，變量≥3分具有臨床意義，回顧周期為4周。

2.C-ACT，適用年齡4-11歲，評分范圍5~27分，≤19分提示控制不佳，變量≥3分具有臨床意義，回顧周期為4周。

3.TRACK，適用年齡≤5歲，<80分提示控制不佳;≥80分提示哮喘控制，變量≥10 分具有臨床意義，回顧周期為4周（如果有口服糖皮質激素的情況則為 12 個月）。

20. 兒童哮喘的防治原則是什么？

哮喘控制治療應盡早開始，并堅持長期、持續、規范、個體化治療原則。哮喘治療目標不僅限于盡快控制哮喘急性發作，還應預防和減少反復發作，達到并維持最佳控制狀態，選擇合適的藥物進行個體化治療和避免或降低哮喘治療藥物的不良影響。我國兒童哮喘控制治療倡導多向的開放式哮喘管理流程，包括初始強化治療、預干預或間歇干預、升級或強化升級治療、降級治療、定期監測以及停藥觀察。注重藥物治療和非藥物治療相結合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應原回避、患兒心理問題的處理、生命質量的提高、藥物經濟學等諸方面在哮喘長期管理中的作用。

殷勇 主任

殷勇主任醫師，碩士研究生導師，上海兒童醫學中心呼吸科主任，上海兒童醫學中心兒童睡眠障礙診治中心副主任。

國家兒童醫學中心呼吸?？坡撁斯餐飨?，中華醫學會兒科分會呼吸學組委員，中華醫學會兒科分會呼吸學組呼吸免疫協作組組長，國家遠程醫療與互聯網中心中國兒童哮喘行動計劃專委會副主任委員，中國研究型醫院學會兒科分會委員，中國醫促會過敏科學分會委員，中國中藥協會兒童健康與藥物研究專業委員會委員，上海市醫學會兒科分會委員，上海市醫學會變態反應?？品謺瘑T，上海市醫學會兒科分會呼吸學組組長，上海醫師協會兒科分會委員，上海醫師協會醫學科普分會委員。

擅長兒童哮喘、慢性咳嗽、難治性肺炎、睡眠呼吸障礙和呼吸系統疑難疾病的診治。

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