假病人、假病情、假票據：“三假生意經”騙取醫保救命錢

高皓亮、閔尊濤/微信公眾號“半月談”

2021-05-27 15:51

微信公眾號“半月談”5月27日消息，醫保基金是群眾的“救命錢”，然而不少人卻把這筆錢視作“唐僧肉”。有的無中生有，僅憑一張醫保卡就能虛構“影子病人”；有的擅使“病情放大鏡”，把原本達不到住院標準的患者批量偽造成手術患者；有的化身“做賬高手”，把非營利性的醫療服務完全做成了一門造假“生意”……半月談記者梳理欺詐騙保典型案件并調查發現，以“假病人、假病情、假票據”為重點的“三假”騙保行為損害每位參保群眾利益，尤其值得關注，必須出重拳“靶向治療”。

“影子病人”：除了醫保卡全是假的

欺詐騙保的要訣在造假。有的僅憑一張醫保卡，即可虛構出一個住院資料、簽名等信息一應俱全的“影子病人”，憑空套取醫保基金。

國家醫保局2021年第一期曝光的遼寧錦京醫院欺詐騙保案件中，醫院院長黃某某伙同醫院內外多人，大量借用參保人員醫保卡，在錦京醫院醫保系統刷卡辦理虛假住院，制作虛假病歷及虛假費用結算表等資料，累計騙取醫保基金290萬余元。

“影子病人”除了醫保卡是真的，其他都是假的，所需成本并不高。在錦京醫院欺詐騙保案件中，醫院借用一張醫保卡僅需支付100元或200元的好處費。為獲得好處費，當地一所教師進修學校教師找到多所小學的相關教務人員，從在校小學生手中大量借用學生醫保卡，提供給醫院用以盜刷費用。

利用參保人醫保卡虛構“影子病人”，城鄉基層群眾、老人群體等易成為重點目標。中部某市醫保局工作人員告訴半月談記者，有的村級定點機構往往利用群眾對醫保政策的不熟悉，集中收取參保人員醫保卡套取醫保基金，以至于從醫保信息系統上看，會發現“整個村莊都病了”。

因為無中生有，虛構“影子病人”往往需要多人參與、全流程造假。在一起騙保案中，醫院負責人要求醫院各部門在拉假病人住院、空掛病人、藥品空轉、控制醫保報銷單量等方面協調配合。業務員招攬的參保群眾做完免費體檢即離開，但針對空掛病人的“診療”仍在繼續，醫生為空掛病人下醫囑、出費用，護士執行虛假醫囑……整個操作堪比流水線。

“病情放大鏡”：批量制作手術患者

有的患者是真的，但病情是假的。此類騙保主要通過虛假診斷放大病情，把原本達不到醫保報銷門檻的患者，造假成能套取更多費用的手術或危重患者。患者是否需要住院不看病情，只看是否為參保群眾，能否出院則看費用是否套足。

2020年7月，江西贛州市中級人民法院作出終審判決，原信豐縣嘉定鎮馬鞍山醫院7名工作人員因騙保獲刑引發關注。半月談記者調查發現，這一當地衛生部門2011年批準設立的非營利性醫療機構，設立不久即被以每年23萬元托管經營，低成本投入，換來的卻是一年內超百萬元的高額造假回報。

為便于操作，這家醫院專門設計了騙保模板。當地醫保工作人員介紹，經虛構病情達到入院標準的患者被分配到住院部后，經管醫生對照提前設計好的治療項目模板，開具對應的虛假入院、病程、檢驗、手術、用藥等記錄，制作虛假病歷材料，一個原本無需住院的患者在醫保系統中搖身一變成了手術患者。

“假病情”欺詐騙保行為較多發生在病源不足的基層定點機構。一名從事醫保稽核工作的專家透露，定點機構通過降低住院標準收治病人、虛構住院者病情等手段騙取醫保基金，騙取的費用醫患雙方按照一定比例進行分配。在這一特定利益同盟下，“假病情”騙保行為往往難以查實證據，打擊查處難度更大。

“做賬高手”：造假也要有憑有據

無論是“假病人”，還是“假病情”，最終套取費用關鍵還是要在票據上做手腳，通過票據造假把事實上沒有發生的診療項目、沒有使用的藥品耗材等，變得有憑有據。

“假患者”“假病情”意味著診療中并未真正使用相應藥品、耗材，由此帶來的藥品耗材進銷存臺賬問題成“假票據”騙保行為的共性表現。監管部門針對西部某三甲醫院的飛行檢查發現，醫院相應藥品的采購入賬數目超過了該批次醫藥供應商出庫的數目。參與檢查的一名專家道出背后的貓膩：為躲避檢查，定點機構往往把各科室在藥房領出但沒有實際使用退回藥庫的藥品、耗材等，以虛假采購的名義重新購入。

購買發票沖賬成為完成虛假采購的重要環節。廣東省高院2020年8月就友好系醫院騙取醫保基金一案作出終審裁定。法院審理認定，醫院通過回收各科室虛開用藥、買假發票偽造藥品采購成本的方法，累計向醫保部門虛假申報藥品報銷的金額高達1.3億余元。在這一過程中，醫院購買假發票花費881萬余元。

國家醫保局連續3年開展打擊欺詐騙保專項治理。僅2020年全國處理違法違規定點醫藥機構40.1萬家，追回醫保資金223.1億元。5月1日，我國醫療保障領域的首部行政法規《醫療保障基金使用監督管理條例》正式施行，明確為老百姓的“看病錢”劃清不能觸碰的紅線，多方聯手的制度設計有望進一步扎牢監管籠子，確保有限的基金用在刀刃上。