原創(chuàng) 王新宇 華山感染 

麻疹是一種常見的呼吸道傳染病，由于傳染性非常強(qiáng)，因此在麻疹疫苗普遍接種前，發(fā)病率非常高。僅在美國，上世紀(jì)60年代初，每年就有近50萬例報告病例。然而隨著麻疹減毒活疫苗的接種，麻疹病例急劇下降，到2000年美國已經(jīng)宣布消除了麻疹（不再有本地傳播病例）。然而，在2014年冬天，麻疹在美國又出現(xiàn)了暴發(fā)流行，這是為什么呢？

寒潮中的度假勝地

2014年11月，美國大部分地區(qū)遭受了嚴(yán)寒，從科羅拉多州到北卡羅來納州的氣溫創(chuàng)下歷史新低。即使是典型的溫帶氣候的地區(qū)，例如佛羅里達(dá)，最低氣溫也低于冰點(diǎn)。但是，南加州幸免于冬季寒潮的侵襲。對于那些希望從冬季天氣中獲得緩解的家庭而言，位于加利福尼亞州阿納海姆市的迪斯尼樂園成為了一個特別吸引家庭度假的旅行勝地。當(dāng)年12月6日，加州迪士尼樂園的單日游客數(shù)創(chuàng)紀(jì)錄地超過130萬人次。

2014年冬影響全美的寒潮讓游客集中到南加州的度假勝地

在任何一天，上百萬的游客中或許會有成百上千個有流鼻涕，干咳或發(fā)燒等癥狀。在成百上千有癥狀的人中，也許可能只有幾十人沒有進(jìn)行疫苗接種，也許只有少數(shù)人去過麻疹仍流行的國家，或許只有一個麻疹感染者來到了度假勝地。

但就是這么一位身份不明的患者（指示病例）可能要花幾周的時間才被查明他到底得了什么病，而那時，加州已經(jīng)有數(shù)十名兒童已經(jīng)被感染了。到1月中旬，疾病預(yù)防控制中心已將50例新的麻疹病例與已經(jīng)眾所周知的迪斯尼樂園疫情聯(lián)系起來。到疫情蔓延之時，那一例指示病例又導(dǎo)致了113例感染。其中許多導(dǎo)致昂貴的住院治療。遏制每例感染的成本高達(dá)11,000美元，對當(dāng)時的美國來說這無疑是一場公共衛(wèi)生災(zāi)難。

2015年初遍及全美的麻疹疫情大部分都是迪斯尼關(guān)聯(lián)病例

當(dāng)時，加利福尼亞州剛剛擺脫了長達(dá)數(shù)年的預(yù)算危機(jī)，該州的財政赤字高達(dá)數(shù)十億美元。然而，傳染病學(xué)家都知道，這是完全可以避免的：作為三價麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹（MMR）疫苗的一部分施用的麻疹疫苗的有效率接近100％。不幸的是，加利福尼亞州卻是一個疫苗接種率如此之低（在某些情況下低至60％）以至于使群體免疫處于危險之中的州。

一名患有白血病的孩子的父母強(qiáng)調(diào)指出了這一現(xiàn)實所造成的道德問題，指出孩子的生命可能會受到其學(xué)校中未接種疫苗的其他孩子的威脅。2014-15年度迪斯尼樂園的暴發(fā)促使該州通過了一項法律，該法律取消了針對疫苗的宗教和“個人信仰”豁免。加利福尼亞州州長杰里·布朗在法律生效的簽字儀式上說：“科學(xué)是明確的，疫苗極大地保護(hù)了兒童免受多種傳染性和危險性疾病的侵害。”

歷史上的麻疹

通過現(xiàn)代分子生物學(xué)的研究，科學(xué)家們估計公元500年后的某個時候, 麻疹才成為一種人類疾病。

麻疹是一種地方流行病, 這意味著它會一直存在于一個社區(qū)中, 很多人都會產(chǎn)生抵抗力。然而，一旦麻疹被傳入一個從沒有接觸麻疹的人群中，則可能造成滅頂之災(zāi)。

1529年, 古巴暴發(fā)麻疹, 造成三分之二以前在天花中幸存下來的本地人死亡。兩年后, 麻疹造成洪都拉斯一半人口死亡, 它還曾席卷了墨西哥、中美洲和整個印加文明。

在1855年到2005年的150年間, 據(jù)估計, 麻疹在全世界造成約2億人死亡。麻疹在19世紀(jì)50年代殺死了夏威夷20%的人口。1875年, 麻疹在斐濟(jì)造成 40, 000多人死亡, 約占當(dāng)時當(dāng)?shù)厝丝诘娜种弧Ｔ?9世紀(jì), 這種疾病殺死了50%的安達(dá)曼人。在疫苗被推廣應(yīng)用之前，全世界每年有700萬到800萬兒童死于麻疹。

麻疹疫苗的誕生

1954年, 科學(xué)家從一名來自美國的名叫大衛(wèi)·埃德蒙斯頓的13歲男孩身上分離出導(dǎo)致這種疾病的病毒, 并在雞胚胎組織培養(yǎng)上進(jìn)行了適應(yīng)和傳代。

莫里斯·希爾曼成功開發(fā)了最早的麻疹減毒活疫苗

莫里斯·希爾曼利用埃德蒙斯頓株開發(fā)了第一支成功的麻疹疫苗。1963年美國批準(zhǔn)使用該疫苗預(yù)防麻疹。此后，人類又開發(fā)了20多種減毒麻疹疫苗，其中大多數(shù)源自原始的埃德蒙斯頓病毒株，并在全世界范圍內(nèi)使用。與使用原始埃德蒙斯頓疫苗的人相比，使用這些新型疫苗接種的人不良事件發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度大大降低，尤其是發(fā)燒和皮疹。

疫苗的普及使得麻疹在美國逐漸絕跡

在1963年獲得許可后，美國是最早建議常規(guī)使用麻疹疫苗的國家之一，最初是在9個月大的兒童中使用。在廣泛使用疫苗的幾年中，麻疹的發(fā)病率已大大下降；在10歲以下的兒童中尤為明顯。

在美國，經(jīng)過了數(shù)十年，先后三次廣泛的接種運(yùn)動才使得麻疹得以最終被很好地控制。第一次是在1966年，基于對12個月大的嬰兒進(jìn)行常規(guī)單劑量麻疹疫苗接種的策略。第二次是1978年，策略改變?yōu)橥ㄟ^單劑疫苗實現(xiàn)高人群麻疹免疫力，加強(qiáng)疾病監(jiān)測和積極控制疫情。隨著計劃免疫的推廣，美國的麻疹發(fā)病率戲劇般地下降，從大約300例/每10萬人下降到1982-1988年的1.3例/10萬人。

1989年至1991年期間，麻疹再次流行，與以前只接受過一劑疫苗的大學(xué)生暴發(fā)麻疹有關(guān)，因此建議對兒童進(jìn)行常規(guī)免疫，接種兩劑含麻疹的疫苗以減少5％初次疫苗接種失敗率（即在首次接種后未能產(chǎn)生保護(hù)性免疫應(yīng)答）。但是，造成麻疹復(fù)發(fā)的主要原因是學(xué)齡前兒童中麻疹疫苗的覆蓋率低，導(dǎo)致人們做出了巨大的努力來改善所有推薦的疫苗（包括麻疹）在出生后的頭2年內(nèi)對兒童的免疫。兒童免疫倡議于1993年呼吁再進(jìn)行一次消除麻疹的嘗試。隨著2劑麻疹疫苗計劃的推進(jìn)，美國的麻疹病例數(shù)進(jìn)一步降低到少于1例/1百萬人。

得益于MMR疫苗建立的公共衛(wèi)生防線，美國于2000年宣告本土消滅了麻疹，每年僅有約60例的輸入病例。麻疹幾乎在美國本土已經(jīng)絕跡了。

1962-2011年美國每年報告的麻疹病例數(shù)，從中可以看到麻疹疫苗的應(yīng)用和推廣明顯扭轉(zhuǎn)了美國的麻疹流行趨勢

麻疹在美國的死灰復(fù)燃

然而從2008年開始，麻疹在美國出現(xiàn)死灰復(fù)燃的跡象，病例逐年增多。

2014年至2015 年美國七個州暴發(fā)麻疹疫情，有 147 人感染病毒并將之散播到加拿大及墨西哥。其中一起就是前文描述的發(fā)生在加州迪斯尼樂園的暴發(fā)案例，1名麻疹患者就感染了超過100名游客。于是此次疫情也被稱作“迪斯尼麻疹”。

權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《美國醫(yī)學(xué)會雜志》分析了美國的麻疹病例，發(fā)現(xiàn)2000年以來的1416例麻疹患者中僅有14.1%接受了麻疹疫苗免疫，而56.8%的患者都沒有接種過麻疹疫苗。這些沒有接種疫苗的患者主要為兒童，70.6%都是父母以非醫(yī)學(xué)的理由拒絕疫苗接種。

緊接著在2017年，從美國明蘇達(dá)尼州開始暴發(fā)近三十年最嚴(yán)重的麻疹疫情，此后疫情向美國各地蔓延。2019年麻疹疫情在美國華盛頓州持續(xù)擴(kuò)大。

美國的新聞媒體報道由于麻疹疫情暴發(fā)華盛頓州進(jìn)入緊急狀態(tài)

華盛頓州長不得不宣布全州進(jìn)入緊急狀態(tài)，有學(xué)校宣布所有未接種疫苗的學(xué)童都不得上學(xué)。當(dāng)?shù)毓賳T表示，麻疹疫情會大流行，就是因為有太多家長拒絕讓自己孩子接種疫苗。

2019年成為新世紀(jì)美國麻疹疫情暴發(fā)的最高峰

美國的家長為何拒絕讓自己孩子接種疫苗

美國法律允許以非醫(yī)學(xué)的理由（比如宗教信仰）拒絕接受國家計劃免疫的疫苗。然而，研究發(fā)現(xiàn)，未接種疫苗的兒童患麻疹的風(fēng)險是已接種疫苗兒童的35倍；同時，未接種疫苗兒童越多的社區(qū)，麻疹的發(fā)生率越高。拒絕接種疫苗是導(dǎo)致美國的麻疹再次出現(xiàn)流行的重要原因。

對許多家長來說，決定是否接種疫苗是一個風(fēng)險-獲益的評估過程，越來越多的家長拒絕或是推遲疫苗的接種。參加調(diào)查的兒科醫(yī)生和家庭醫(yī)生中，93%報告每月至少有1位家長要求延遲疫苗接種，主要是因為對疫苗安全性的擔(dān)憂過度和對不接種疫苗可能帶來的疾病的認(rèn)識不足。

在美國，疫苗接種拒絕者沒有一個統(tǒng)一的觀點(diǎn)或意識形態(tài)。但是，共同點(diǎn)是他們受到了一些相互矛盾的信息以及有關(guān)疫苗和疫苗安全性的錯誤信息的影響從而產(chǎn)生了不同程度的困惑和焦慮。這種困惑和焦慮源于1990年代后期發(fā)生的兩個不同的事件。

硬扯上關(guān)系的“自閉癥”

第一個是1998年在《柳葉刀》上發(fā)表的一篇文章，作者英國胃腸病學(xué)家安德魯·韋克菲爾德（Andrew Wakefield）推測了麻腮風(fēng)疫苗的麻疹成分與自閉癥之間的潛在聯(lián)系。

安德魯·韋克菲爾德在媒體炒作下成為反疫苗“斗士”

《柳葉刀》雜志和韋克菲爾德對他的理論的全力支持在醫(yī)學(xué)界引起了不同的反響，雖然很多人對他推斷性的觀點(diǎn)表示極大的懷疑以及在缺乏足夠證據(jù)的情況下《柳葉刀》雜志就刊發(fā)了他的文章，但是大家對于如何回應(yīng)并不統(tǒng)一。有些人認(rèn)為最好不要理他，有些人認(rèn)為應(yīng)該直面反對，而另一些人不確定該怎么做。

由于缺乏統(tǒng)一的回應(yīng)，使韋克菲爾德得以操縱媒體向他提供免費(fèi)的宣傳，以發(fā)表他的觀點(diǎn)。到有消息顯示他對利益沖突和可能的欺詐行為撒謊時，他已經(jīng)被很多人奉為反疫苗的“斗士”。他將有關(guān)MMR疫苗的討論引入了無意義的辯論，甚至是政客之間出于政治目的互相指責(zé)這樣一種歧途。

第二個是美國食品和藥物管理局和美國兒科學(xué)會在1999年做出一個杞人憂天的決定，在沒有充分證據(jù)認(rèn)為疫苗中極微量的硫柳汞會導(dǎo)致不良反應(yīng)的情況下，建議立即從標(biāo)準(zhǔn)的兒科疫苗中除去硫柳汞（一種汞基防腐劑）。沒想到，這個調(diào)整竟然引起了公眾廣泛的關(guān)注。

然而FDA和AAP做出此決定，卻并沒有明確說明為什么這樣做。他們令人困惑的公開聲明最終助長了民眾中出現(xiàn)的由部分家長發(fā)起的“Mercury Moms”運(yùn)動，他們相信硫柳汞是孩子自閉癥的原因。

在美國很多強(qiáng)調(diào)疫苗汞危害的出版物成為暢銷書

更為糟糕的是，“Mercury Moms”運(yùn)動和韋克菲爾德聯(lián)合起來開展了聲勢更為浩大的反疫苗運(yùn)動。反疫苗運(yùn)動之所以在美國部分地區(qū)蔚然成風(fēng)，還得益于名人代言，媒體的懷疑報道以及部分居心叵測的醫(yī)生，他們基于這類信息，刻意向廣大的民眾販賣了“焦慮”。甚至在迪斯尼樂園暴發(fā)之前，這種影響就已經(jīng)很明顯了。

反疫苗運(yùn)動遍及全美多州

2008年，同樣位于加州的圣地亞哥就發(fā)生了一次麻疹暴發(fā)，這次暴發(fā)正是由一名受反疫苗運(yùn)動影響而未接種疫苗的患者引起的。

2010年，《柳葉刀》雜志在12年后，終于承認(rèn)韋克菲爾德有利益沖突和可能的欺詐行為，正式將韋克菲爾德的論文撤稿。

《柳葉刀》宣布將韋克菲爾德的論文撤稿

此后越來越多的兒科的實踐指南也制定了政策，規(guī)定幼兒園和學(xué)校將拒絕接納不接種疫苗的家庭孩子的入學(xué)。這一強(qiáng)制措施不只是由于受感染兒童家長的呼聲，也基于可靠的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)：因為沒有接種疫苗的兒童不但自己容易感染疾病，還可能感染周邊的易感人群，從而造成更為嚴(yán)重后果。這些周邊的易感人群或者是因為年齡太小而無法接種疫苗，或者是因為患病而無法接種疫苗。

但這這些補(bǔ)救措施似乎為時已晚，美國不同地區(qū)先后暴發(fā)了麻疹的流行。最終教育大眾的只能是日益加重的疫情。

麻疹疫情的暴發(fā)讓大眾再次認(rèn)識到疫苗接種的重要性

2015年的麻疹暴發(fā)就是一個很好的例子，拒絕接種疫苗產(chǎn)生的不良影響為大眾所了解后，支持疫苗接種的人數(shù)比例明顯提高了。在疫情發(fā)作數(shù)月后進(jìn)行的調(diào)查中，有34％的父母承認(rèn)和一年前相比，他們認(rèn)為疫苗接種更重要了，而只有5％的人認(rèn)為接種疫苗弊大于利。也許并不奇怪，這意味著越來越多的父母認(rèn)識到了接種疫苗的重要性。在大家對疫苗重要性認(rèn)識的基礎(chǔ)上，加州關(guān)于取消了針對疫苗的宗教和“個人信仰”豁免法律才得以通過。

疫苗是歷史上最安全，最具成本效益的醫(yī)學(xué)干預(yù)措施之一，自20世紀(jì)初以來，疫苗的成功一直是延長人類壽命的主要動力。在這段時間的大部分時間里，公共衛(wèi)生官員從沒有擔(dān)心疫苗計劃的實施會受到部分民眾的抵抗。畢竟，當(dāng)一種危險的傳染病盛行時，人們一定是將注意力更多地集中在預(yù)防上，而不是太多考慮疫苗潛在的不良反應(yīng)。

但是，當(dāng)那些傳染病得到比較好的控制后，大眾就會更多地去擔(dān)憂疫苗的安全性。不幸的是，只要接種率下降，一旦出現(xiàn)傳染病疫情時，多年積累下來的對于傳染病的控制效果可能會在相對較短的時間內(nèi)被抹去。

下面總結(jié)一下，本講和大家介紹了麻疹對人類的危害，并且人類如何開發(fā)出有效的麻疹疫苗。在美國，經(jīng)過多年的不懈的努力成功消除了麻疹本土病例的流行。但隨著疫情的控制，人們逐漸忽視了麻疹疫苗發(fā)揮的作用。這時候，一些別有用心的人為謀求私利，利用廣大民眾，特別是父母的焦慮心理，用一些看似煞有其事的證據(jù)來反對疫苗接種，并得到了部分不明真相父母的支持。而由于美國的相關(guān)部門和專業(yè)人士沒有及時站出來制止，造成了麻疹疫苗接種率的明顯下降，最終釀成大禍，在多個州發(fā)生麻疹暴發(fā)流行。

這個案例既是一個疫苗阻止傳染病流行的正面典型，又是一個停止接種疫苗后疫情反彈的反面典型。這或許能給我們一個重要的啟示，對于疫苗接種這樣一個群體性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，科學(xué)家不斷突破，研發(fā)高效安全的疫苗只是一方面，另一方面，同樣重要的是，要求大眾普遍認(rèn)識疫苗接種的重要性，對疫苗的接受程度尤為重要。

只有絕大多數(shù)的人接種了疫苗，才可能建立起免疫屏障，傳染病的疫情才能得到有效控制。如果沒有絕大多數(shù)人的支持，即便開發(fā)出保護(hù)效率100%的疫苗也會是徒勞，因為保護(hù)率100%的疫苗也只能保護(hù)某個接種的個體，卻不能阻止疾病的流行。

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