“對于基層的實踐、創新精神，要給其點贊。”江蘇省委研究室2014年9月撰寫的這則發至省長、全體省委常委的調研報告，讓通州區人民醫院董事長易昕懸空的心落下了一半。

        股份制改革至今第十個年頭，擺在江蘇省南通市通州區人民醫院面前的，或許又是一個機遇與挑戰的十字路口。

        在江蘇，曾被視為醫改標桿的宿遷已批量回購或重建公立醫院——國務院新醫改方案中要求，政府重點辦好縣級醫院并在每個鄉鎮辦好一所衛生院。而就在通州區，此前被民營化的鄉鎮衛生院也悉數回購。

        作為一家政府、醫院和企業共同持股的混合所有制醫院，通州區人民醫院十年改革，堅持公益定位并用增值的資產和蝶變的醫療服務驗證了市場化機制的活力。

        但在民營醫院回購潮之下，非公醫院的身份與公益性話題再次被置入輿論場，遭遇贊彈不一。

        政府參股的混合所有制醫院屬公屬私? 非公醫院天然與公益相悖？改革是否要走回頭路……這都令通州人民醫院這場改革的參與者們在探索的過程中倍感壓力。

公立醫院改革潮

        2004年夏天，當院領導在職工代表大會上宣布人民醫院計劃改制的消息時，通州市人民醫院（2009年撤市，改為南通市通州區）腫瘤科大夫陳大可“心里咯噔了一下，有些突然”。

        那年夏天炎熱不已，在350公里外的宿遷，以拍賣公立醫院為標志的醫改正如火如荼——關于這場改革是非功過的爭論還要在兩年后才到來。

        改革初期迸發的正能量極大鼓舞周邊地區的主政者們，學宿遷的熱潮在江蘇各地涌動。其時，位居蘇中的通州市已完成鄉鎮醫院的股份制改革，他們基本參照宿遷模式，以民營資本為主，甚至全部民資。在通州市第二大公立醫院通州中醫院改制后，全市僅剩下通州市人民醫院一家公立醫院。

        與宿遷財政困頓，無力投入醫療衛生事業的改革背景不同，通州市是全國社會經濟綜合發展指數百強縣。該市2004年人均GDP約為宿遷的2.5倍，達到了15701元。

        一位當時主管衛生改革發展的通州市政府官員對澎湃新聞（www.kxwhcb.com）稱，如果說宿遷是被倒逼，通州更多是主動改革。

        當然，這與通州市人民醫院本身的狀況也有關。“那時候沒有醫院管理的概念，就是慣性運作。”通州市人民醫院副院長施慶告訴澎湃新聞。

        通州市人民醫院辦公室副主任陸云芬1995年以一個文秘專業畢業生身份進入醫院辦公室，工作節奏是：每天一次例會，學習上級文件指示，安排當天工作，然后準點下班，周而復始。“干好干壞差別不大。”

        “大鍋飯”體制下，管理機器僵化導致運轉效率低下。易昕告訴澎湃新聞，他的一個親屬曾半夜看急診，挨個醫生辦公室敲門，只敲開了一家。“看了三分鐘，又回頭睡去了。”

        “能不能把病人當自己的親人？”這位醫生被病人詰問后反問，“那院長把我們醫護人員當親人看嗎？ ”

        陳大可1996年從揚州大學醫學院畢業后被分配到家鄉通州。通州市人民醫院雖然是通州最大的公立醫院，但與南通下轄的其他縣市相比，不管是硬件還是軟件總差那么一截。

        “只有兩幢三層矮樓。”陸云芬說，2001年她妊娠就在矮樓的底層，隔著一扇窗戶外馬路嘈雜不堪，住院病人多時，走廊里擺滿了加床。“技術、設備也落后，很多手術都做不了。”

        陳大可告訴澎湃新聞，因為距離上海只有200多公里，車程兩個多小時，許多病人寧愿選擇去往上海就診，有些危重病人甚至在轉院途中死去。

        有一組數據大約可以重構十年前這家醫院的概貌：在職職工577人，其中行政后勤人員接近100人，核定床位351張，住院病人只有250人。建筑面積不到4萬平方米，凈資產只有7126.21萬元人民幣。在南通六縣市同級醫院中，通州市人民醫院最后一個評選上二級甲等醫院。

        但2004年8月，這個南通縣級醫院中的“差等生”第一個啟動了公立醫院股份制改革。

2014年10月24日，江蘇省南通市通州區人民醫院，一名患者舉著每日價格清單。患者住院后，醫院每天都會給患者打印一分花銷清單，上面記錄著藥品和檢查項目的每一筆費用。  澎湃新聞記者 賈亞男 圖

用股份制取代“一賣了之”

        盡管改革富膽色而果決，但光籌劃方案就用了半年多時間，前述主管衛生改革的官員告訴澎湃新聞，其中的謹慎、細密都是為避免犯前人犯過的錯。

        前衛生部醫政司司長、中國醫院協會民營醫院分會名譽會長于宗河2009年在一次受訪中提到，2000年以來民營醫院發展迅速，但是規范性不強。“在當時一味追求思想解放、開放搞活的氣氛下，對于投資主體的身份、法人屬性、資信，等等，沒有作任何要求。”

        通州市的一位市委副書記、兩位副市長、一位衛生局長臨時搭班子組成“通州市人民醫院產權制度改革領導小組”(以下簡稱“改制小組”)。

        其時，部分改制后的鄉鎮衛生院出現爭搶病源，開大處方和過度醫療等逐利行為，引起改制小組的警惕和反思。

        為此，這個臨時組建的改制小組馬不停蹄地到宿遷和南通考察，總結已改制鄉鎮衛生院的經驗教訓。

        改制小組的一位成員告訴澎湃新聞，基于醫院的特殊屬性，市場規則不能完全套用于醫院經營，在效率之外，必須要兼顧公平。

        制度設計怎么圍繞“公平”做文章？“金股”，改制小組在研究學習股權設置時發現了這個概念時如獲至寶。所謂金股，是一種股權創新，它的權力主要體現在否決權，而非受益權或其他表決權。

        “簡單來說，就是一票否決權。”這位改制小組成員說，為了防止大股東作出有損公平的決定，改制小組決定將這個金股由政府持有，“但這個股權并不會干涉和傷害大股東的受益權。”

        與此同時，人民醫院改制后被定位為非營利性醫院。這意味著，它的醫療服務價格仍實行政府指導價，接受物價部門監督。

        2004年發布的通州市人民醫院部分股權拍賣招標書顯示，股本7000萬元，其中國有股30%，醫院部分職工股25%，而社會法人股約占45%。

        在一位持續觀察此次改革的南通市政府內部人士看來，這樣的股權分配可以形成股東間的制約和均衡。“一方面，誰也不能絕對控股，另一方面，國有股和醫院股聯合起來又可以否決法人股。”

        盡管有其他鄉鎮醫改改制在前，陳大可多少有心理準備，但輪到自己，還是不免對未來的惴惴不安。

        象征安穩的體制內身份，相對優渥的待遇，受人敬重的社會地位，都被認為是附著公立醫院之上的東西，“會不會一下子都沒了？”

        “一開始大家確實有各種擔心。”前述改革小組成員告訴澎湃新聞，改制小組有時開會到半夜，聽取職工的各種意見訴求，最后敲定：保留職工事業單位的身份不變。

        時至今日，他不勝唏噓，一場改革下來，整個醫護團隊平穩過渡，無一人離職。

        2004年7月13日，江蘇大富豪啤酒公司以高出標底價100萬人民幣即3300萬的競拍價中標，成為通州市人民醫院的第一大股東。

        上述改革觀察人士透露稱，因政府將醫院定位為非營利，被一些競拍企業視為“雞肋”，有兩家報名參與競標的企業在競拍前退出。

        “披沙揀金。”在他看來，這種設置可以篩除一些為盈利謀的短線金主，而找到更有誠意和耐心的優質投資者。

        2004年8月18日，通州市人民醫院股份制創立大會舉行。這家自1950年創建的公立醫院正式更換跑道。

“把臺面下的收入拿到臺上”

        “內勤、宣傳、檔案管理、女工委”陸云芬現在一人身兼四職。

        10年前，她所在的辦公室有4個人，干同一種工作；10年后，除了一位老同志退休，這個辦公室成員沒有增加，但不同的是，隨著醫院業務量倍數增長，每個人的任務都更緊湊。

        “我們希望通過扁平化管理，減員增效。”有醫學和管理學雙重學科背景的通州區人民醫院院長陳建告訴澎湃新聞，醫院改革后參照企業管理模式，合并削減臃腫的行政科室——將13個職能科室調整為6部1中心。

        醫院的核心就是醫護專家團隊。10年間，醫院在崗職工由577人增加到886人，但行政人員卻一名未增，相反自然減量（退休）了30余名。相對應的，人員編制大量往一線醫護人員傾斜。

        陸云芬打趣說，這是“3個人干5個人的活，拿4個人的錢”。——職工的檔案工資被與實際工資分離，與績效掛鉤。

        直到如今，陳建每周雷打不動要站上手術臺為病患“開刀”，盡管那個被反問“是否把醫生當親人”的院長已經離職，但陳建常會思考這句話的深意，他是一名從業超過30年的主任醫師，深知專家、人才梯隊對一家醫院的重要。

        “專家就應有專家待遇”，這是對醫護人員價值的認可，壞制度會“逼良為盜”。在陳建的管理體系中，崗位工資、績效工資向名醫名士，向專業水準高、責任大、醫療風險大的臨床科室、科技含量高特別是具有較高知名度的學科帶頭人及團隊傾斜。

        因為醫院人、事、財上具有自主權，行政干預大大減小。通州區人民醫院的一位負責人坦言，從前醫院進人，“領導批條子，打招呼的不少，來了還不能安排辛苦的工作。”現在，“能者居上”。譬如，瞿邱煒2005年從南京醫科大學護理學專業畢業后入院，8年后，30歲的她即通過競聘上崗而非論資排輩，成為護士長。

        “如果說以前是一列綠皮火車，靠車頭牽引，現在就是一臺動車，每個輪子都有動力。”陳大可總結了一套“火車理論”。接受澎湃新聞采訪時，一刻鐘內他的兩部手機輪番響了三次。“有一個病人有點狀況，我過去看一下。”他連連抱歉地匆匆離去。

        澎湃新聞在醫院看到，每個病區都貼著由科主任、主治醫師和醫師組成的診療小組公示單。這是人民醫院改制后的“發明”：由不同年齡、不同職稱醫師組合構成一個最小核算單元的診療小組，對病人實行門診、病房、住院一條龍服務，實行24小時負責制。

        當給手術主刀醫生送出的紅包被拒絕時，黃先生有些意外，他算是醫院的常客，“一般醫院會優先用進口藥，但這里的醫生建議我如果一般的藥能拿下來，就先用這些藥。”在通州區人民醫院住院25天，他看到一些病友給醫生送錦旗，“他們都不掛起來，而是塞到柜子里，也不宣揚自己醫術有多好。”

        “責任到人。”在易昕看來，這實質上是引入企業管理機制。這與傳統公立醫院的管理邏輯不同：病人是沖醫院品牌而非醫師個人品牌去的；在醫院體制的庇護下容易失去個人存在感。

        上世紀80年代入院當醫師的施慶回憶，過去的工作節奏是“到了點就交班給下一個醫師，醫生對病人的責任關系沒有那么緊密”。

        為了控制“看病貴”，病患的門診人均費用、住院人均費用、藥品占比等指標都是醫院對診療小組的考核指標。陳建告訴記者，醫院要求醫生必須掌握病人費用情況，用藥、檢查超過醫保或農保范圍引起病人不滿的，院方不僅不計入績效考核，而且視情處罰。

        陳大可說，以醫院平均住院費用9400元左右為例，如果診療小組的病患花費超出這個標準，醫院經過審核，可能扣除科室一到兩分(兩分大約相當于5000元)。

        “我們希望把臺下的灰色收入取消掉，把工資拿到臺面上體面地拿。”從醫超過30年的陳建不諱言，過去賣藥、做檢查是醫生收入的相當一部分，一些醫生甚至吃回扣拿紅包——這與醫療服務價格(掛號費)過低有關，而現在他們希望醫生自己的服務得到價值體現。“以前工資高，但是拿得心里慌，現在稍微少一點，但是踏踏實實。”

“鯰魚效應”

        一組數據或許可為通州區人民醫院10年改制做注腳。

        10年間，這家醫院的建筑面積從4萬平方米增加到10余萬平方米，床位由不到400張增加到1600余張。控股的國有資產增值率達到132%。

        澎湃新聞拿到的“南通市醫療衛生機構近三年人均住院醫藥費情況統計”顯示，2013年，通州區人民醫院平均每位出院者住院醫藥費為8735.54元，為南通地區同級醫院中最低。

        2014年前4個月，該院住院病人平均住院日為9.3天，比去年減少0.2天。

        與之相對的卻是，2013年，該院的實現結余與改制前的2003年相比增長達到779%。

        控制患者花費與醫院盈利如何雙贏？這也是有關宿遷醫改的討論中，部分業界專家提出的疑問。

        “關鍵在于成本控制。”陳建透露，這包括人力和藥物、耗材等成本。“與通過政府招標采購平臺購入的藥物、器材價格相比，醫院自主議價采購能壓掉20%以上的水分。同時，省去層層審批的手續，效率也大為提高。”

        當然，醫院改制的成效還需患者用腳投票。截至2013年，通州市人民醫院年收治門急診病人、住院病人、完成手術與改制前的2003年相比均呈現倍數增長，增長額分別是125%、283%和301%。包括此前流失到上海等周邊地區的患者也漸漸回流。

        而陳建特別看重的一個數據是，去年通州區人民醫院醫療糾紛發生例數和賠款金額在南通地區同級醫院中又是最少的，甚至只有某家公立醫院的十分之一——在過去，政府出于維穩考慮干預醫療糾紛處理，“大鬧大賠，小鬧小賠”，現在，一方面醫療服務質量提升，減少糾紛機率；另一方面少了外界干預，糾紛一旦發生常常可以平和地解決。

“非公”身份與公益性之辯

        一如2006年那場關于宿遷醫改的爭議——“政府派”學者認定其是一次失敗的改革，民營醫院逐利驅動導致“看病貴”沒有解決，因此政府應投入更多錢給公立醫院以維護其公益性；而“市場派”學者則涇渭分明地肯定這場改革，認為引入民資放開醫療市場競爭將帶來價格下降和服務改善。其時，北京大學和清華大學的兩個研究團隊對宿遷調研后得出完全相反的結論。

        股份制醫院“非公”的身份可能成為追捧者的旗幟，也可能成為質疑者的靶子。

        隨著醫院的迅速崛起，一幢幢大樓落成，看病“生意”越來越紅火，甚至周邊市縣患者也慕名來就醫時，通州區人民醫院的改革卻遭遇了質疑。

        讓人始料未及的是，質疑與新醫改的一條規定有關。2009年新醫改方案頒布，其中要求“政府在每個縣（市）重點辦好1-2所縣級醫院（含中醫院）”。

        改制多年后，通州區的鄉鎮和縣級醫院都已股份制或全民營。在上述新規出臺后，通州區政府陸續對鄉鎮醫院進行回購，不過，通州區市人民醫院保留了股份制。

        知情人士告訴澎湃新聞，在通州兩會上，有部分代表提意見，認為“人民醫院”頂著“人民”的招牌卻屬于私人，不能保證公平。

        上述知情人士稱，在輿論壓力下，政府內部意見也出現分化，對改革贊彈者均有。盡管區委區政府主要領導表態“股份制人民醫院改革是成功的”，但各級官方對于改制的態度并不明朗。

        對于人民醫院的負責人來說，這種對于“公益性”的質疑讓他們委屈又無奈——過去7年，醫院堅持送醫送藥下鄉，為特困人群開通綠色通道，免費為白內障患者篩查和做復明手術的補貼近百萬元；在手足口病防治、甲型流感防控等突發公共衛生事件中，該院醫護人員亦從未缺席。

        “解決老百姓看病難，看病貴才是硬道理。”在公立醫院吃過20年“財政飯”又轉軌到股份制醫院的陳建看來，醫院公益性并不因“身份”決定。

        而澎湃新聞從該醫院了解到，醫院股東年分紅僅有5%，這是一個僅高于銀行存款利率卻低于貸款利率的比例，也被一些原始“股東”視為“雞肋”而放棄。

        通州區人民醫院董事長易昕解釋說，這樣的設置是希望把更多的資金用于醫院的發展。

        值得一提的是，黨的十六屆三中全會突破了把公有制主要實現形式定位于國有經濟和集體經濟的傳統觀點，明確提出“使股份制成為公有制的主要實現形式”。

        在前述改革小組成員看來，像通州區人民醫院這樣的混合所有制經濟同樣是公有制經濟的一部分。而數據證明，十年改革后，這家醫院中的國有資產增值一倍多，因金股的設置，政府亦未喪失話語權。

        實際上，國務院屢次出臺文件鼓勵社會資本辦醫。2013年9月，國務院關于促進健康服務產業發展的若干意見（40號文件）再次明確，“放寬市場準入條件：凡是法律法規沒有明令禁入的領域，都要向社會資本開放，并不斷擴大開放。”

        國務院醫改辦原副主任徐善長今年6月亦在2014年第十屆中國健康產業高峰論壇為社會資本辦醫“鼓與呼”：“公立醫療機構單靠政府辦不起來，大力鼓勵和提倡社會辦醫，就是要滿足醫療服務的需求，這樣政府才能有更好財力保證公辦醫療機構。”

        在對通州區人民醫院調研后，江蘇省委研究室執筆了一份報告，這份報告認為，通州區人民醫院在發展中存在的問題，如公立醫院也存在的過度醫療，“通過完善政策、加強監管，完全可以解決。”

        “要解決社會資本逐利化傾向，一方面，必須完善政策設計，對非公立醫院機構投資回報等作出明確規定；另一方面切實加強監管，確保非公醫療機構的公益性方向。”上述報告建議。

        一位通州區政府高層官員告訴澎湃新聞，他現在思考的是，為落實新醫改規定，學習宿遷新建一家公立醫院或許是個折中的辦法——既不用對人民醫院做定性，亦不用回購。

        “但是重建一個三甲醫院，沒有8個億到10個億又談何容易。”他反問，“那錢又從哪里來呢？人才從哪里來，管理體制怎么辦？有沒有效益，還真不知道。”

        而易昕也希望，決策部門能進一步理清中央提出的“負面清單”“權力清單”“責任清單”，站在未來五年、十年民生對醫療的需求角度，厘清推進醫療改革發展的現實困惑。