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本期導讀

感染之事無小事。所遇每一個發熱患者，其背后無論是簡單的流行感冒，還是復雜的險象環生，都要求醫生隨時打起十二分精神面對。

2019年5月初，天氣漸漸轉暖，但夜晚仍稍涼寒，浙江的鐘先生一天突然莫名發起了燒，沒有怕冷、寒戰，體溫最高38℃。他想自己應該是感冒了，便開始間斷在當地醫院靜脈滴注藥物，自己也沒注意具體用了什么藥。然而藥物并沒有起到什么效果，鐘先生的發熱間隔期漸漸縮短，由三天1次發熱，變為一天2次發熱。到月末，開始出現了畏寒、寒戰，發熱最高達39℃。每次發熱，鐘先生自己服用“布洛芬”，之后體溫可退至正常，無其他明顯不適。

發燒的情況遲遲沒有改善，在家人的勸說下，鐘先生終于在2019年5月30日于當地就診。

血常規：白細胞12.84×10^9/L,血紅蛋白126g/L,C反應蛋白42.19mg/L，降鈣素原：6.71ng/mL；

尿常規：隱血（+）；

其他：白蛋白29.8g/L,自身免疫抗體陰性；

HBsAg(+)；HBV DNA 1.06×10^8IU/mL;未找到瘧原蟲。

CT：右肺中葉及左肺下葉纖維灶，左腎小結石；主動脈術后改變。

考慮到鐘先生的白細胞和C反應蛋白偏高，存在感染可能，當地醫生予“莫西沙星、頭孢唑肟”等治療，之后鐘先生體溫稍有下降，但發熱仍有反復，沒有解決發熱問題。為進一步求醫，鐘先生和家人來到了我院門診，并于6月5日收治入院。

入院后詳細體格檢查及輔助檢查如下：

體格檢查：

T：36.7℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：119/71mmHg，身高(cm)：178，體重(kg):81

神志清楚，發育正常，營養好，回答切題，自動體位，查體合作，步入病房，全身皮膚粘膜未見異常，無肝掌，全身淺表淋巴結無腫大。未見皮下出血點，未見皮疹。頭顱無畸形，眼瞼正常，瞼結膜未見異常，鞏膜無黃染。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，無乳突壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，兩側副鼻竇區無壓痛，口唇無紫紺。雙腮腺區無腫大，頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中,甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛；雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心率90次/分，律齊；腹平坦，腹壁軟，全腹無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎臟無叩擊痛，腸鳴音5次/分。肛門及外生殖器未見異常，脊柱、四肢無畸形，關節無紅腫，無杵狀指（趾），雙下肢無水腫。肌力正常，肌張力正常。生理反射正常，病理反射未引出

輔助檢查：

血常規：白細胞計數7.18×10^9/L，中性粒細胞占70.6%，紅細胞計數3.86×1012/L↓，血紅蛋白112g/L↓，血小板計數125×109/L。

尿常規正常。

糞便常規隱血：陽性（+）。

鐵蛋白：715.50ng/mL↑，血沉：38mm/h↑ ，降鈣素原：4.99ng/mL↑ ，C反應蛋白：61.50mg/L↑ 。

肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、心肌酶譜、血糖、血脂正常。腫瘤標志物基本正常。甲狀腺激素正常。呼吸道病原體IgM抗體九聯檢測均陰性 。丙肝病毒抗體陰性。G試驗、GM試驗、隱球菌、T-SPOT、呼吸道病原體抗炎未見明顯異常。HIV抗體檢測、TPPA+RPR陰性。自身免疫抗體陰性。

乙型肝炎病毒表面抗原(A)：>250.00 (+)IU/mL, 乙型肝炎病毒表面抗體(A)：0.1 (-)IU/L，乙型肝炎病毒核心抗體(A)：9.3 (+)s/co，乙型肝炎病毒核心IgM抗體(A)：1.1 (+)s/co，乙型肝炎病毒e 抗原(A)：667.39 (+)s/co，乙型肝炎病毒e 抗體(A)：41.6 (-)s/co。

頭顱CT、下腹部CT平掃未見異常。上腹部平掃示脾大，左腎多發結石可能。

回顧鐘先生的病史過程中，有一點引起了醫生的注意：鐘先生于2018年曾因主動脈瘤有主動脈支架植入術病史，結合鐘先生反復發熱，伴畏寒、寒戰，抗感染治療似乎有效但不持久。既往因主動脈瘤有主動脈支架植入術病史，還是考慮感染性發熱可能。

為積極尋找病原學證據，鐘先生多次抽取血培養，在入院第3天，血培養示緩癥鏈球菌（草綠色鏈球菌），對萬古霉素、利奈唑胺敏感。此時鐘先生提到，自己1個月前曾有牙髓根管治療，因此不排除牙源性感染為入侵途徑，導致緩癥鏈球菌的血流感染，最嚴重的是細菌黏附在主動脈支架處形成繼發性感染灶。帶組教授陳明泉教授、李寧教授在查房時，均指出：如果他的主動脈支架處感染了，就是個定時炸彈，我們要一邊內科抗感染治療，另一方面要完善檢查評估主動脈和心臟的情況，請外科醫生一起來看。

依據藥敏結果，鐘先生先接受萬古霉素抗感染治療，之后其體溫高峰有所下降，CRP、PCT等指標有所改善。

然而好景不長，沒過幾天，鐘先生的體溫又升高，并伴有寒戰。監測萬古霉素谷值，其血藥濃度低于正常。鐘先生體溫再次飆升至39.7°C時，抗感染方案調整：停用萬古霉素，改用達托霉素注射液500mg qd靜滴，繼續完善心超、頭部MRI檢查。

鐘先生的體溫一度被控制在38°C以下，然而5天后卻再次升高，最高體溫達38.8°C，可謂是一波三折。鑒于此前檢測萬古霉素谷濃度較低，醫生改用了萬古霉素1.0g q8h，次日下午2點鐘先生再次出現高熱寒戰，體溫再次攀升，高達41.3°C，并突發意識障礙，查體見：

反應遲鈍，可自主睜眼，雙眼可向左側視，未能配合向右側視，雙瞳等大3mm，對光反射存，鼻唇溝對稱，伸舌不能配合，頸抵抗，四肢抽動，肌張力高。血壓140/113mmHg，P 170次/分，R 50次/分，SPO2 95%。

15點26分鐘先生突然出現嘔血300ml，為鮮紅色。但尚不能明確突發意識障礙和出血的原因。病情危急，馬上行急診CT及CTA檢查。檢查過程中鐘先生嘔大量鮮血約1000ml，遂轉至ICU予氣管插管，胃腸減壓引流，并繼續萬古霉素+美羅培南抗感染，去甲腎上腺素升壓，生長抑素、血凝酶止血，以及補液、護胃等治療，一番緊急搶救，鐘先生總算稍微穩定下來。但死亡的陰影隨時仍籠罩在他的頭上，醫生們腦子里也在運轉著接下來最好的治療方案。

鐘先生的情況引起了李醫生的極度重視，目前他病情危重，亟需針對性地制定進一步治療方案。李醫生分析道：“鐘先生的病原學證據我們早已抓到了，確認是緩癥鏈球菌引起的血流感染，我們也根據藥敏結果針對性用藥，為何治療效果不佳、體溫控制不理想呢？是感染原發灶沒控制？還是出現了繼發性感染灶？這次大量嘔血的原因又是什么？”

CT結果出來：食道旁支架處軟組織增厚，高度懷疑是主動脈支架感染所致。內科治療無效，必須請外科介入，方能有一絲希望。

于是請了原來為鐘先生做主動脈支架術的胸外科醫生緊急會診，外科醫生仔細查閱CTA片，一臉凝重：可能是支架的加強筋刺入了食道，非常危險，必須緊急手術！內外科醫生坐在辦公室一起討論：支架加強筋刺破主動脈壁、再刺破食道壁，導致動脈破裂后自上消化道出血，但不能完全解釋為何食道旁支架植入周圍有軟組織增厚。會不會支架處感染導致了主動脈食道瘺，進而進一步引起的上消化道大出血？ “這個患者既往有乙肝病史，查B超提示脾大，但未經過抗病毒，患者是否存在肝硬化的并發癥食管胃底靜脈曲張破裂出血現在也不得而知。但現在最緊急的還是手術進去！”李寧教授補充分析道。

圖1. 鐘先生胸部CTA圖

主動脈弓及降主動脈可見支架影，管腔局部明顯擴張，支架外可見弧形低密度影

病情危急，鐘先生在ICU經過緊急搶救生命體征平穩后，立即轉至外科手術治療。鐘先生在胸外科和血管外科聯合下行手術治療，手術中發現：并非支架加強筋斷裂刺破血管壁及食道壁導致出血，而是支架周圍感染、膿腫潰破食道壁，引起主動脈食道瘺，與之前猜測一致。

手術成功清除感染灶，并修復損傷血管。但是，鐘先生最終還是因繼發感染，遺憾離世。

背景知識

支架植入物感染

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自1991年Parodi等首次報道使用支架移植物治療腹主動脈瘤以來，腔內修復術以其特有都優點在主動脈疾病都治療中得到迅速普及。相對人工動脈支架移植物感染發生率較低，有報道稱發生率為0.4%。

支架植入物早期感染的來源可能與置入部位污染有關，鄰近部位的腸道細菌傳播及原發部位感染通過血液傳播都可能造成移植物感染。其早期診斷非常重要，感染早期多表現為非特異性全身中毒癥狀 (寒戰、高熱，白細胞計數升高)及感染部位的腫痛，缺乏特異性癥狀，故早期診斷比較困難，影像學檢查能夠識別移植物周圍的積液及炎癥反應，CT檢查是評估術后移植物感染常用的方法。

支架植入物感染治療基本原則為去除感染支架植入物、清除感染壞死組織、恢復遠端血供。主動脈腔內支架移植物感染的發生率低但產生的危害性大，預后差，有很高的死亡率，要重視預防。預防性抗生素的使用、正確的無菌手術操作及對高危患者加強隨訪均可降低支架移植物感染發生的幾率。這一病例的支架植入物感染最終導致上消化道大出血，值得我們深入思考。

在引起上消化道大出血病因中，有個比較罕見的原因——主動脈腸瘺。大多數患者最初會有“先兆出血”，表現為嘔血和/或便血，之后可能會發生致命性大出血。主動脈腸瘺是由主動脈和消化道直接連通引起。原發性主動脈腸瘺非常罕見，通常由動脈粥樣硬化性主動脈瘤侵蝕十二指腸所致。其他更罕見的原因包括梅毒或結核引起的感染性主動脈炎。典型表現是消化道大出血、腹部搏動性腫塊，以及腹痛或背痛。主動脈腸瘺最常為繼發性，發生在植入人工腹主動脈血管移植物之后，比原發性主動脈腸瘺常見得多。壓迫性壞死和移植物感染與這種情況下瘺管形成有關。其他繼發性原因包括穿透性潰瘍、腫瘤侵襲、創傷、放射性損傷，甚至異物穿孔。

鐘先生曾因升主動脈瘤行支架植入術，術后因牙源性感染入侵血流，繼而遷徙至支架處形成繼發性感染灶，形成壓迫性壞死及支架感染，導致食管瘺的發生，從而引起上消化道大出血。移植物感染所致主動脈消化道瘺的治療包括靜脈給予抗生素和緊急手術干預。表現為上消化道出血的主動脈消化道瘺患者若不治療，死亡率接近100%。標準的手術方法是移除感染的移植物并行解剖外旁路術。

女神說

李寧 主任醫師 精彩點評

本病例兩個特點：1、感染性發熱的原因？2、消化道出血的原因？我們先來推導下尋找發熱原因的臨床思路。

良好的臨床思維是醫生正確診治疾病的基礎, 哲學思維與現代醫學之間一衣帶水，醫學和哲學自古以來就是共生的。著名的哲學三連擊“我是誰？我從哪里來？我到哪里去？” 作為一個哲學命題，也可以指導我們的臨床思維。

患者的病程中抗感染治療是有效的，經積極尋找病原菌，發現是緩癥鏈球菌的血流感染，回答了“我是誰”；血流感染一定是有入侵途徑的，經過詢問病史，得知患者在起病前1個月曾有牙髓根管治療的經歷，當時未服用抗感染藥物，考慮牙源性感染為入侵途徑，從而明確了“我從哪里來”；在明確了病原體、并應用敏感抗菌藥物治療，為什么體溫控制不理想？繼續遵循哲學問題“我到哪里去”，發現了此患者有因主動脈瘤行支架植入術的高危因素，在血流感染控制不良時，很容易想到植入物周圍形成遷徙性感染灶，CT亦證實了食道旁支架軟組織增厚。人工血管支架感染并不罕見，而且一旦發生感染，治療難度很大，除了強有效的抗感染治療，往往還需要外科介入，積極清除感染灶。

本病例第二點是突發上消化道大出血，病情極為兇險，經積極搶救治療，患者血壓平穩、未再出現活動性出血，為后期積極手術治療爭取了機會。但出血原因一時讓人費解。患者既往有慢性乙型肝炎的病史，一直未行抗病毒治療，難道是乙肝肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血？患者腹部CT無明顯脾大、食道胃底靜脈曲張征象。那會如會診的胸外科醫生所言考慮支架加強筋刺入食道導致出血？但支架加強筋刺破主動脈壁、再刺破食道壁，導致動脈破裂后的上消化道出血，那可是動脈出血，不能經內科保守治療能成功救治的。我們關注到食道旁支架植入周圍有軟組織增厚，會不會是因為支架處感染導致了主動脈食道瘺引起的上消化道大出血？最后患者接受手術治療，清除支架周圍感染灶、更換新的人工血管，手術中證實了我們的推測，確實存在支架周圍感染導致的主動脈食管瘺。對所有出現大量或反復消化道出血且有胸主動脈瘤或腹主動脈瘤病史或人工血管移植史的患者，均應考慮主動脈消化道瘺，這應該是此病例給我們的最大警示作用。

每一種疾病，每一個病理過程，每一種臨床表現從來都不是孤立存在的，而是諸多因素共同作用的結果。哲學思維可以幫助我們在臨床及科研工作中，改變思維的局限性和膚淺性，提高邏輯加工和抽象凝練能力。

參考文獻

1. 方征東，符偉國，王玉琦，主動脈支架移植物感染的診治體會（附4例報道）.中國普外基礎與臨床雜志，2009,16(6) :429-433.

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編選自《翁心華疑難感染病和發熱病例2020》

病例原作者｜程琦 李寧 陳明泉

病例編寫｜謝亦然

圖文編輯｜謝亦然 李發紅

點評及審核｜李寧

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