原創 高慧敏 精神衛生686

雙相障礙是自殺風險最高的精神疾病，沒有之一，約30-40%的患者有過自殺企圖，10-15%死于自殺。雙相障礙患者容易合并沖動暴力相關問題，是無疾病人群的14-25倍，因此屬于我國需要接受社區隨訪管理服務的重性精神疾病之一。可惜目前尚未研究清楚其病因，治療上需要患者、家屬和醫生三方通力合作，一起尋找解決辦法，共同面對，共同成長。

患病與否不是我們能夠選擇的，但我們能夠選擇的是如何應對疾病，比如把疾病控制在不影響生活的范圍里，繼續愉快的生活！

關于疾病狀態的理解

凡有所相皆是虛妄

1.理性對待（輕）躁狂發作

如果說人的情緒是一片海洋，開心就是海里時不時騰起的浪花，有起有伏；那輕躁狂就是漲潮，是海平面整體的上升，而躁狂則是海嘯，嚴重程度，不言而喻。

躁狂發作的典型表現就像“開掛”，能量條全面提升，體現在情緒上就是高興，莫名興高采烈；體現在思維上就是想法變多，反應變快，話多；體現在行為上就是活動多，與人接觸主動積極，特別樂于助人或者維護秩序，有很多計劃要實施，喜歡尋求刺激，比如超速駕駛或者一夜情；體現在生理需求上就是食欲增加，睡眠需要減少，性欲旺盛。嚴重的情況還可能會有認為自己有特殊能力和身份的夸大想法，或者能夠聽到神的旨意的幻覺體驗。

輕躁狂的程度比躁狂發作要輕，持續時間長短不一，根據現行診斷標準，最短也要連續4天才有診斷意義。如果不知道什么是輕躁狂發作的表現，請觀看情景喜劇《武林外傳》第59集最后5分鐘，佟掌柜吃了千年人參以后的狀態。

2.輕躁狂跟正常開心有什么區別？

“人逢喜事精神爽”不會造成人根本的社交風格、性格特點的變化，以及持續的可被觀察到的行為改變，特別是吃飯、睡眠這種生理需求。而輕躁狂的狀態是心情的基礎狀態發生了上調，除了心情好，精力體力也有提升，睡眠需求減少了，思維聯想快，所以活動也多了起來。原來內向的人變得開朗，原來開朗的人變得非常熱心主動。有的人在這個過程中有很多有意義的產出，比如寫了文章，出了書，工作不知疲倦，升職加薪，久違的輕松感覺，獲得了“疾病紅利”。

這樣的愉快體驗容易讓人上癮，很多患者就診時希望醫生把自己調整到“輕躁狂”那個狀態，作為醫生，想發自內心的說一句“臣妾做不到”啊！

研究發現，并沒有“小躁怡情，大躁傷身”的規律，只要是發作，不論輕重，都會對患者大腦的工作記憶、執行功能造成損害，特別是情緒相關的任務。有經驗的患友會發現每一次“輕躁狂發作”都暗中標好了“價格”，（輕）躁狂一時爽，抑郁“火葬場”。

3.抑郁“火葬場”是怎樣的體驗？

除了（輕）躁狂發作值得關注，雙相障礙患者還會經歷程度不等的抑郁發作。抑郁發作對應的就是能量條的降低，體現在心情上就是高興不起來，沒有興趣，沒有活力；體現在思維上就是腦子反應慢，注意力集中不起來，話少，自卑；體現在行為上就是不愿意活動，不愿意社交，無法完成工作；體現在生理需要上就是沒有食欲，睡眠障礙、性欲下降。嚴重的情況會出現自殺觀念和行為，也可能有妄想和幻覺。

相比于單純抑郁發作的患者，雙相患者的抑郁可能表現出更多思維和行動的抑制，或更易激惹，或有更多的自殺自傷行為，或單純抗抑郁治療效果不佳等特點。

4. 發作可以更多樣

除了各種程度的（輕）躁狂或抑郁發作，雙相還有一種比較特殊的發作形式，就是混合發作。能量水平不穩定，一會兒高一會兒低，高中有低或者低中有高。不同的發作形式相互組合形成一個“光譜”—雙相障礙譜系。細心的患友可能會發現有時候季節變換或者光照強度不同也會引起發作，因此，重要的事情一會兒還要說一遍，那就是養成觀察疾病變化并且記錄的好習慣！

關于疾病的治療

非常有必要，要積極，要堅持

1.治療雙相障礙的終極目標是心境“維穩”。需要使用心境穩定劑，常用的心境穩定劑有三種：

鋰鹽——經典中的經典：沒想到吧，雙相患者居然是“新能源”的~

鋰鹽的治療窗比較窄，少了不起作用，過量容易中毒。服用鋰鹽過程中需要注意：①鹽的攝入量要穩定，過多的鹽攝入會降低血鋰濃度，相反，太清單的飲食容易增加血鋰濃度而導致鋰中毒。②定期監測血鋰濃度（1-3個月，建議根據生活習慣的穩定性調整監測頻率）。③監測甲狀腺功能和腎功能，頻率一般一年1-2次。

抗驚厥藥——卡馬西平、丙戊酸鹽、拉莫三嗪等，常見不良反應是體重增加、手抖、脫發、月經不調等。服用過程中需要注意監測肝功能、血脂、尿酸等。女性如出現月經不調及時到婦產科就診，對發際線擔憂的朋友用藥時要向醫生表達相關顧慮。注意監測體重。

另外，卡馬西平和丙戊酸鹽會影響其他藥物的代謝，服藥期間需要合并其他藥物的情況要及時咨詢醫生，避免出現藥物相互作用。拉莫三嗪在服用過程中需要注意皮疹，一旦出現需要停用，調整到其他的藥物。

非典型抗精神病藥——喹硫平、奧氮平、阿立哌唑、魯拉西酮、齊拉西酮等等。服用期間需要注意監測體重、血脂、血糖、肝功能等。治療雙相障礙時此類藥物劑量相對較小。

2.是否需要使用抗抑郁藥，缺少足夠的研究證據。少量小樣本的研究支持有效，實際臨床診療過程中，是否使用抗抑郁劑，需要根據病情而定，有些抗抑郁藥物存在誘發躁狂發作的風險，使用過程中需要密切觀察。總之， “抗郁有風險，用藥需謹慎” 。

3.中醫管用嗎？目前尚無相關系統研究，遵循“白貓黑貓，抓住耗子就是好貓”的原則。只要服用的中藥里沒有摻和西藥（血液監測或者毒物監測能明確），并且治療能夠達到降低發作頻率，減輕發作程度，對人體沒有嚴重副作用都可以嘗試。

4.是否需要心理治療：有必要，心理治療的最終目標就是“讓人情緒穩定”。這跟我們雙相障礙的治療目標是非常契合的。學習和實踐更多調整情緒的方法是確保“長治久安”最重要的途徑。但需要在藥物維穩的基礎上進行，心理治療不能替代藥物治療。心理治療和咨詢市場比較復雜，需要慎重挑選心理咨詢師。

藥物治療和心理治療都屬于專業操作，請勿隨意模仿。個人因素，千差萬別，不要相互借鑒，不要迷信最新，找到最適合的方案，堅持！

5.堅持治療，定期復診：世界衛生組織的一項調查發現，60%以上的患者都能獲得“對自己有益”的治療。養成記錄自己情緒變化的好習慣，就像高血壓的病人監測血壓、糖尿病的患者監測血糖一樣。然后與醫生建立長期穩定的“交流”，學習如何管理疾病狀態，將影響降到最低。

給家屬的小建議

戰略上藐視，戰術上重視

不要太在意疾病診斷以及診斷的遠期影響，排除不可控因素的干擾，把有限的精力用在過好眼前每一個活色生香的日子上。只要病情穩定，一切都有機會。

1.把握邊界，及時送醫。根據我國的《精神衛生法》規定，如存在傷害自身及危害他人的上述行為或風險的，監護人（傷害自身的情況）或者公安部門等（危害他人的情況）有權利強制送醫。

該出手時就出手，用行動讓患者感受到你的關心和責任感！雖然一時情感上難以接受，但換位思考，這是大家都會做的理性選擇。如果作為家屬的你判斷家人需要送到醫院看病，并且嘗試了半天最終只能選擇強硬的手段，不要自責和難過。向《歡樂頌》里的安迪學習，等患者恢復了，會理解你的。

2.督促服藥。服藥是維持穩定的重要部分，但堅持服藥是個非常難的事情。其實，堅持什么都很難，不僅僅是服藥，比如堅持減肥。認清任務的緊迫性和必要性是能夠持之以恒的基礎。如果感到堅持困難，就定期參加一些疾病康復團體（如北大六院康復中心的防復發團體）或者同伴支持團體。

3.克制住自己講道理的沖動。不要講道理，講道理要好使就不用上醫院了。我們需要持續關心，默默承受。一個理智的家屬會根據第一條判斷是否需要送患者到醫院。如果擔心強制送患者入院會影響彼此關系，可在患者病情平穩后，立即找家庭治療師或者進行康復指導協助改善彼此關系。

人的心理能量是有限的，花一些進行疾病管理，時間長了，生活方式就會轉變。剩下的能量用于愉快的生活。把用在“為什么是我”這個問題上的思考用在“我能做些什么”上。畢竟前者是無解的，不是自己能主動選擇的，后者是可以自己主動選擇的。通過對上面建議的堅持，希望你可以獲得一個越來越有掌控感的生活。請記住，疾病面前我們并不是束手無策！祝愿廣大病友康復愉快！

參考文獻：

1.陸林, 沈漁邨精神病學. 2018: 人民衛生出版社.

2.Nierenberg AA, Harris MG,et. al. WHO World Mental Health Survey Collaborators. Perceived helpfulness of bipolar disorder treatment: Findings from the World Health Organization World Mental Health Surveys. Bipolar Disord. 2021 Feb 26. doi: 10.1111/bdi.13066. Epub ahead of print. PMID: 33638300.

3.成人雙相障礙：臨床特征，見update臨床顧問網

4.Lima I , Peckham A D , Johnson S L . Cognitive deficits in bipolar disorders: Implications for emotion[J]. Clinical Psychology Review, 2017:S0272735817300211.

5.于欣，方貽儒，《中國雙相障礙防治指南（第二版）》

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