作者：阮顯芬律師

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案情簡介

患者韋某因患肺結核，到某專科醫院住院治療,出院后，患者按醫囑定期門診治療。門診服抗結核藥40天后，患者門診時主訴皮膚瘙癢，醫生考慮為藥物不良反應，醫囑繼續服用抗結核藥，并加服抗過敏藥治療。半個月后，患者門診時主訴氣促，休息可緩解，檢查發現肝腎功能異常。醫囑繼續服用抗結核藥、抗過敏藥，并加服百令膠囊。服藥3日后患者因皮膚癥狀持續加重至全身皮膚鱗狀脫落，被家人送入該專科醫院結核科住院治療。由于該院沒有皮膚科，醫院向當地綜合三甲醫院皮膚科申請會診。會診診斷為剝脫性皮炎，醫囑為：甲強龍160mg靜滴，一天一次；（用3天病情無好轉可予加量至240mg靜滴，一天一次；病情好轉3-5天可予減量）......必要時轉院治療。

此后醫生按160mg每天三次的劑量開始給患者使用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，但沒有同時采取護胃治療。直至激素用藥7天后，患者開始訴說上腹部不適，醫生開始監測大便常規+潛血，加用鋁鎂加混懸液保護胃黏膜治療。激素用藥11天時，患者出現腹瀉水樣便，伴陣發性上腹部痛，腸鳴音亢進，腹部B超見腹腔有少-中量積液。同時發現大便潛血4+。此后患者的病情持續惡化，逐漸陷入休克狀態，最終患者搶救無效死亡，患者家屬簽字拒絕尸檢。

患者家屬認為，醫院在診療過程中存在過錯，導致患者死亡訴至法院，要求醫院賠償各項經濟損失23萬余元。

法院審理

在訴訟過程中，由于沒有經過尸檢程序，多家鑒定機構拒絕做醫療過錯、因果關系及參與度鑒定。最終，在法院的建議下，訴訟雙方向當地醫學會申請醫療事故技術鑒定。當地醫學會首次鑒定認為，本案不構成醫療事故，醫院存在以下不足：1、對患者病情嚴重性及疾病轉歸認識不足，在患者病情出現加重后，未及時向上級醫師匯報病情，未請上級醫師協助治療；2、對患者病情的告知不夠到位。

患者家屬對此鑒定不服，依法申請二次鑒定。上級醫學會鑒定后認為，醫院對患者使用糖皮質激素可能發生的不良反應及病情發展的嚴重性缺乏預判，預防措施不及時、不到位；對消化道損傷的保護措施不到位，且無消化科會診；針對消化道大出血的救治不及時、不到位。本案構成一級甲等醫療事故，醫院承擔次要責任。最終，法院參考上述鑒定結論，判決醫院向患者家屬賠償13萬9千余元。

法律簡析

會診是解決疑難、復雜病例問題的一種重要診療方式，通過會診可以充分地發揮綜合醫院多學科的整體優勢，集思廣益解決診療難題，維護正常醫療秩序，保障醫療安全。對于會診的工作的管理，我國目前針對會診行為的法規主要有《醫師外出會診管理暫行規定》（2005年7月1日起施行），對于會診的流程、禁止會診的情形、會診中發生醫療事故的處理、會診收費標準、會診費收取主體均做了規定。其中第六條規定，有下列情形之一的，醫療機構不得提出會診邀請：（一）會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質的；（二）本單位的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的......

本案中，當事醫院明知本院沒有設置皮膚科,依然收治危重皮膚損害患者，并且安排在結核病區住院治療。在邀請外院醫師會診后，經治醫師沒有認真、全面參考會診意見。由于不常使用激素藥物，對激素藥物的特性、不良反應不熟悉,用藥前也沒有認真研讀藥物說明書。在使用激素藥物時，沒有及時使用保護消化道的診療措施。在患者訴上腹痛，疑似發生消化道出血時，又沒有及時邀請消化科醫生會診。最終導致患者錯失救治機會而死亡。

另外，涉事醫院在病情告知方面也存在明顯錯誤。患者在入院時簽署的授權委托書中，明確選擇“在診治中病情有了變化遇到危險，或是特殊檢查、治療、手術有較大風險，或是治療有困難遇到不治之癥時，將真實情況告知本人。”并且將委托代理人一項空著。

《民法典》第一千二百一十九條規定，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

關于近親屬及監護人，《民法典》第一千零四十五條規定，親屬包括配偶、血親和姻親。配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女為近親屬。配偶、父母、子女和其他共同生活的近親屬為家庭成員。《民法典》第二十八條規定，無民事行為能力或者限制民事行為能力的成年人,由下列有監護能力的人按順序擔任監護人：(一)配偶；(二)父母、子女；(三)其他近親屬；(四)其他愿意擔任監護人的個人或者組織，但是須經被監護人住所地的居民委員會、村民委員會或者民政部門同意。

本案中，涉事醫院多次向患方告知病情并建議患方轉院，但告知對象都是患者的兄弟，而不是患者本人，這就直接導致了患者知情選擇權的喪失。

這個案件中，有兩點值得我們注意：

一、遇到超出目前科室診療范圍的患者時，首先應當考慮所在醫院是否有相應的專科，若有相應的專科則可以考慮轉科或邀請會診。若所在的醫療機構根本沒有設置相應的專科，則應告知患者轉院治療，并做好知情告知手續。其次在經過會診程序后，使用會診建議藥物時，應當仔細查閱藥品使用說明書，尤其關注藥物不良反應，以及禁忌癥，并針對不良反應做好相應的防范措施。

二、在診療過程中，病情出現變化，治療遇到困難時需要及時正確告知患者或家屬。在選擇告知對象時既要尊重患者的意愿，也要符合相關法律的要求。建議參考以下順序：1、患者；2、近親屬（不能或不宜向患者本人說明病情時，并且有授權的近親屬優先）；3、法定監護人（按照民法典的順位選擇）。

（本文根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）