據廣東省東莞市政府網站2月24日消息，東莞市應急管理局公布了《東莞市松山湖“9·25”較大火災事故調查報告》。

2020年9月25日15時許，位于東莞市松山湖高新技術產業開發區的一在建實驗室內發生火災事故。事故造成3人死亡，直接經濟損失約 3945 萬元。

事故調查組認定，這是一起施工單位特種作業人員無證上崗、違規作業、安全管理不到位而引發的較大生產安全責任事故。

高溫焊渣引燃，涉事建筑未驗收即交付

此次火災的涉事建筑為一公司團泊洼研發實驗室項目6號廠房， 被命名為“G2 棟”。G2 棟是單層超高大空間鋼結構建筑，建筑內部空間約為25萬立方米，18米、37米高處內設環形檢修走廊，建筑中間設有遠場天線暗室，這個暗室長約85米，寬約44米，高約44米。

事發建筑 G2 棟鳥瞰圖

經調查，起火時間為2020年9月25日14時40分許，起火部位為 G2 棟內暗室頂棚東北角（距離暗室北墻約1米，距離暗室東墻約25米范圍），起火原因為電焊工李云德在暗室頂棚上東北角進行電焊作業，高溫焊渣引燃暗室內頂棚的環保型裝飾膠、微波吸收材料（聚氨酯材料）等物質引發火災。

火災造成現場物業公司有關消防安全人員共3人死亡，過火面積約 4100 平方米，火災燒損部分建筑結構、微波吸收材料、設備、辦公用品、汽車及物品一批。經現場勘查，暗室頂棚和四周的屏蔽鋼結構已整體坍塌。事故直接經濟損失約3945萬元。

調查報告顯示，遠場天線暗室是受試設備電磁性能測試的實驗室，擬主要用于測試 5G 信號，外層由屏蔽鋼板圍閉，內部頂棚和側面安裝吸波材料。暗室內部的微波吸收材料使用數量巨大，現場已安裝約1.6萬平方米，現場仍存放約2000平方米微波吸收材料，火災荷載巨大。同時，這些吸波材料氧指數經檢測不合格，不符合合同約定和國家標準，大大降低了吸波材料的阻燃性。

調查組查明，G2棟主體建筑的建設單位與承建單位中國建筑一局（集團）存在經濟糾紛，導致未組織竣工驗收，并擅自將該建筑交付使用。松山湖高新區建設工程質量安全監督站對G2棟擅自交付使用的情況掌握不清，未能及時制止，日常監督檢查不到位，監管缺失。監督站站長宋樹全和土建質量監督員徐慧東，及松山湖城建局住建科科長司華峰，共3人被調查組建議分別給予黨紀政紀處分。

涉事電焊工不具備特種作業資格，已被批捕

調查組查明，電焊工李云德在不具備特種作業資格，且沒有采取相關防范措施的情形下進行電焊作業，引發火災，對事故發生負有直接責任。2020年10月1日，李云德因涉嫌重大勞動安全事故罪被刑事拘留；11月6日，李云德被批準逮捕。

現場人員用手機拍到的起火位置及照明情況

暗室吸波材料施工現場負責人葛連龍，作為施工現場的消防安全責任人，未落實消防安全主體責任，枉顧電焊人員不具有相關操作資質而安排其上崗作業，現場安全管理履職不當，對事故發生負有直接責任。2020年10月1日，葛連龍因涉嫌重大勞動安全事故罪被刑事拘留；11月6日，葛連龍被批準逮捕。

王海，暗室吸波材料施工現場電焊作業組織人員、焊工之一（2019 年 12 月進場施工一個月后離開），涉嫌在大連市為李云德等人偽造特種作業操作證，調查組建議以東莞市政府名義發函致大連市政府，由大連市政府協調大連市公安機關對王海進行立案調查，依法追究王海及相關人員的法律責任。

約30分鐘后報警，錯過滅火最佳時機

調查報告顯示，2020年9 月 25 日 14 時 40 分許火災發生后，園區內的企業、施工單位、物業等有關人員均沒有及時向消防部門報警，而是在使用滅火器、消火栓等方式自行撲救，但效果不理想。從最先發現冒煙到消防部門接到 119 報警電話，時間過了約 30 分鐘，錯過了最佳的滅火時機。消防救援人員到達現場時，火災已進入猛烈燃燒階段。

其間，15 時 06 分，萬科物業保安張洪濤進入現場，15 時09 分，萬科物業消防工程師劉尚晟進入現場，15 時 12 分，萬科物業消防監督員何廣源進入現場，現場施工人員陸續離開現場。監控視頻顯示，張洪濤（1993年9月10日出生）、劉尚晟（1986年1月18日出生）、何廣源（1999年10月19日出生）等人進入火災現場處置火災時，沒有充分做好自身防護措施，導致吸入有毒煙氣，三人后在G2 棟 4 樓北面檢修走廊被搜索發現遇難。

存在監管漏洞

調查報告稱，在調查過程中，事故調查組分別致函東莞市住房和城鄉建設局、東莞市工業和信息化局，問詢有關涉事暗室建設的性質和監管責任。

東莞市住房和城鄉建設局回復稱，暗室建設不屬于建筑法規定的與建筑配套的設備安裝，暫無相關法律法規明確暗室建設的監管職能部門，也未查詢到相關審批及報備的規定要求。

暗室屏蔽鋼結構坍塌現場

東莞市工業和信息化局回復稱，經查省級和地市級工信部門均無負責電磁波暗室工程的日常管理職能，暗室建設無需向其報備。

事故調查組咨詢過廣東省已建好類似電磁暗室的企業，得知建設電磁暗室時也未按建筑工程要求向政府部門報建審批，由企業自行建設。經了解，涉事暗室建設的參與單位基本是國內、行業內的領先企業，其中一家參與單位還是《電磁波暗室工程技術規范》（GB50826-2012）參與編寫單位之一。行業、企業對暗室建設傾向于認為是設備安裝而非建設工程，因此并未進行工程報建。

事故調查組查閱了國家標準《電磁波暗室工程技術規范》GB50826-2012，并對此規范進行了反復研究討論，取得了兩點共識。首先，對于如此巨大規模的暗室建設，并不僅僅是簡單的采購設備進行安裝，還涉及到建設工程施工；其次，按照上述規范要求，涉事暗室的建設過程中，應進行施工監理。

調查報告稱，5G電磁暗室建設屬于通訊信息設備科學領域的前沿技術，屬于新興產業，行業、企業以及監管部門對其認識不足，以致發生監管漏洞，主要是客觀原因所造成的。對該類型項目的建設是否需要報批目前尚未有明確的法律規定，根據職能法定的原則，監管部門很難對其進行全面的監管。

鑒于此，調查組建議東莞市政府明確東莞市內有關電磁暗室的建設和日常管理的部門和具體職責，由住建部門負責電磁暗室的建設全過程管理，由工信部門負責建成后的日常管理。