據(jù)廣東省東莞市政府網(wǎng)站2月24日消息，東莞市應(yīng)急管理局公布了《東莞市松山湖“9·25”較大火災(zāi)事故調(diào)查報告》。

2020年9月25日15時許，位于東莞市松山湖高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)的一在建實驗室內(nèi)發(fā)生火災(zāi)事故。事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約 3945 萬元。

事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起施工單位特種作業(yè)人員無證上崗、違規(guī)作業(yè)、安全管理不到位而引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

高溫焊渣引燃，涉事建筑未驗收即交付

此次火災(zāi)的涉事建筑為一公司團(tuán)泊洼研發(fā)實驗室項目6號廠房， 被命名為“G2 棟”。G2 棟是單層超高大空間鋼結(jié)構(gòu)建筑，建筑內(nèi)部空間約為25萬立方米，18米、37米高處內(nèi)設(shè)環(huán)形檢修走廊，建筑中間設(shè)有遠(yuǎn)場天線暗室，這個暗室長約85米，寬約44米，高約44米。

事發(fā)建筑 G2 棟鳥瞰圖

經(jīng)調(diào)查，起火時間為2020年9月25日14時40分許，起火部位為 G2 棟內(nèi)暗室頂棚東北角（距離暗室北墻約1米，距離暗室東墻約25米范圍），起火原因為電焊工李云德在暗室頂棚上東北角進(jìn)行電焊作業(yè)，高溫焊渣引燃暗室內(nèi)頂棚的環(huán)保型裝飾膠、微波吸收材料（聚氨酯材料）等物質(zhì)引發(fā)火災(zāi)。

火災(zāi)造成現(xiàn)場物業(yè)公司有關(guān)消防安全人員共3人死亡，過火面積約 4100 平方米，火災(zāi)燒損部分建筑結(jié)構(gòu)、微波吸收材料、設(shè)備、辦公用品、汽車及物品一批。經(jīng)現(xiàn)場勘查，暗室頂棚和四周的屏蔽鋼結(jié)構(gòu)已整體坍塌。事故直接經(jīng)濟(jì)損失約3945萬元。

調(diào)查報告顯示，遠(yuǎn)場天線暗室是受試設(shè)備電磁性能測試的實驗室，擬主要用于測試 5G 信號，外層由屏蔽鋼板圍閉，內(nèi)部頂棚和側(cè)面安裝吸波材料。暗室內(nèi)部的微波吸收材料使用數(shù)量巨大，現(xiàn)場已安裝約1.6萬平方米，現(xiàn)場仍存放約2000平方米微波吸收材料，火災(zāi)荷載巨大。同時，這些吸波材料氧指數(shù)經(jīng)檢測不合格，不符合合同約定和國家標(biāo)準(zhǔn)，大大降低了吸波材料的阻燃性。

調(diào)查組查明，G2棟主體建筑的建設(shè)單位與承建單位中國建筑一局（集團(tuán)）存在經(jīng)濟(jì)糾紛，導(dǎo)致未組織竣工驗收，并擅自將該建筑交付使用。松山湖高新區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站對G2棟擅自交付使用的情況掌握不清，未能及時制止，日常監(jiān)督檢查不到位，監(jiān)管缺失。監(jiān)督站站長宋樹全和土建質(zhì)量監(jiān)督員徐慧東，及松山湖城建局住建科科長司華峰，共3人被調(diào)查組建議分別給予黨紀(jì)政紀(jì)處分。

涉事電焊工不具備特種作業(yè)資格，已被批捕

調(diào)查組查明，電焊工李云德在不具備特種作業(yè)資格，且沒有采取相關(guān)防范措施的情形下進(jìn)行電焊作業(yè)，引發(fā)火災(zāi)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2020年10月1日，李云德因涉嫌重大勞動安全事故罪被刑事拘留；11月6日，李云德被批準(zhǔn)逮捕。

現(xiàn)場人員用手機(jī)拍到的起火位置及照明情況

暗室吸波材料施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人葛連龍，作為施工現(xiàn)場的消防安全責(zé)任人，未落實消防安全主體責(zé)任，枉顧電焊人員不具有相關(guān)操作資質(zhì)而安排其上崗作業(yè)，現(xiàn)場安全管理履職不當(dāng)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2020年10月1日，葛連龍因涉嫌重大勞動安全事故罪被刑事拘留；11月6日，葛連龍被批準(zhǔn)逮捕。

王海，暗室吸波材料施工現(xiàn)場電焊作業(yè)組織人員、焊工之一（2019 年 12 月進(jìn)場施工一個月后離開），涉嫌在大連市為李云德等人偽造特種作業(yè)操作證，調(diào)查組建議以東莞市政府名義發(fā)函致大連市政府，由大連市政府協(xié)調(diào)大連市公安機(jī)關(guān)對王海進(jìn)行立案調(diào)查，依法追究王海及相關(guān)人員的法律責(zé)任。

約30分鐘后報警，錯過滅火最佳時機(jī)

調(diào)查報告顯示，2020年9 月 25 日 14 時 40 分許火災(zāi)發(fā)生后，園區(qū)內(nèi)的企業(yè)、施工單位、物業(yè)等有關(guān)人員均沒有及時向消防部門報警，而是在使用滅火器、消火栓等方式自行撲救，但效果不理想。從最先發(fā)現(xiàn)冒煙到消防部門接到 119 報警電話，時間過了約 30 分鐘，錯過了最佳的滅火時機(jī)。消防救援人員到達(dá)現(xiàn)場時，火災(zāi)已進(jìn)入猛烈燃燒階段。

其間，15 時 06 分，萬科物業(yè)保安張洪濤進(jìn)入現(xiàn)場，15 時09 分，萬科物業(yè)消防工程師劉尚晟進(jìn)入現(xiàn)場，15 時 12 分，萬科物業(yè)消防監(jiān)督員何廣源進(jìn)入現(xiàn)場，現(xiàn)場施工人員陸續(xù)離開現(xiàn)場。監(jiān)控視頻顯示，張洪濤（1993年9月10日出生）、劉尚晟（1986年1月18日出生）、何廣源（1999年10月19日出生）等人進(jìn)入火災(zāi)現(xiàn)場處置火災(zāi)時，沒有充分做好自身防護(hù)措施，導(dǎo)致吸入有毒煙氣，三人后在G2 棟 4 樓北面檢修走廊被搜索發(fā)現(xiàn)遇難。

存在監(jiān)管漏洞

調(diào)查報告稱，在調(diào)查過程中，事故調(diào)查組分別致函東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、東莞市工業(yè)和信息化局，問詢有關(guān)涉事暗室建設(shè)的性質(zhì)和監(jiān)管責(zé)任。

東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局回復(fù)稱，暗室建設(shè)不屬于建筑法規(guī)定的與建筑配套的設(shè)備安裝，暫無相關(guān)法律法規(guī)明確暗室建設(shè)的監(jiān)管職能部門，也未查詢到相關(guān)審批及報備的規(guī)定要求。

暗室屏蔽鋼結(jié)構(gòu)坍塌現(xiàn)場

東莞市工業(yè)和信息化局回復(fù)稱，經(jīng)查省級和地市級工信部門均無負(fù)責(zé)電磁波暗室工程的日常管理職能，暗室建設(shè)無需向其報備。

事故調(diào)查組咨詢過廣東省已建好類似電磁暗室的企業(yè)，得知建設(shè)電磁暗室時也未按建筑工程要求向政府部門報建審批，由企業(yè)自行建設(shè)。經(jīng)了解，涉事暗室建設(shè)的參與單位基本是國內(nèi)、行業(yè)內(nèi)的領(lǐng)先企業(yè)，其中一家參與單位還是《電磁波暗室工程技術(shù)規(guī)范》（GB50826-2012）參與編寫單位之一。行業(yè)、企業(yè)對暗室建設(shè)傾向于認(rèn)為是設(shè)備安裝而非建設(shè)工程，因此并未進(jìn)行工程報建。

事故調(diào)查組查閱了國家標(biāo)準(zhǔn)《電磁波暗室工程技術(shù)規(guī)范》GB50826-2012，并對此規(guī)范進(jìn)行了反復(fù)研究討論，取得了兩點共識。首先，對于如此巨大規(guī)模的暗室建設(shè)，并不僅僅是簡單的采購設(shè)備進(jìn)行安裝，還涉及到建設(shè)工程施工；其次，按照上述規(guī)范要求，涉事暗室的建設(shè)過程中，應(yīng)進(jìn)行施工監(jiān)理。

調(diào)查報告稱，5G電磁暗室建設(shè)屬于通訊信息設(shè)備科學(xué)領(lǐng)域的前沿技術(shù)，屬于新興產(chǎn)業(yè)，行業(yè)、企業(yè)以及監(jiān)管部門對其認(rèn)識不足，以致發(fā)生監(jiān)管漏洞，主要是客觀原因所造成的。對該類型項目的建設(shè)是否需要報批目前尚未有明確的法律規(guī)定，根據(jù)職能法定的原則，監(jiān)管部門很難對其進(jìn)行全面的監(jiān)管。

鑒于此，調(diào)查組建議東莞市政府明確東莞市內(nèi)有關(guān)電磁暗室的建設(shè)和日常管理的部門和具體職責(zé)，由住建部門負(fù)責(zé)電磁暗室的建設(shè)全過程管理，由工信部門負(fù)責(zé)建成后的日常管理。