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女子心肌病被下達病危通知書,保險公司以不夠嚴重為由拒賠
廣州的勞阿姨購買了保險后被診斷出心肌病,向保險公司申請理賠。然而,該公司以勞阿姨患的心肌病不符合合同中“嚴重心肌病”標準為由拒絕理賠。近日,天河區人民法院對案件進行了審理,判決保險公司向勞阿姨支付10萬元。
2015年8月,勞阿姨投保的保險為“TK全能保(2015)保障計劃”,保險金額10萬元。2019年3月,勞阿姨被診斷為心肌病。住院期間,勞阿姨進行了手術并植入了心臟起搏器,更一度被下達病危通知書,為此花費了醫療費27萬余元。出院后勞阿姨遂向保險公司申請理賠,然而該保險公司以“不符合保險合同中約定的嚴重心肌病標準”為由拒絕理賠。為此,勞阿姨訴至法院,要求保險公司支付保險賠償10萬元。
保險公司在庭審時辯稱,勞阿姨提供的材料無法證實其所患“心肌病”符合保險合同中的“嚴重心肌病”情形,且保險合同條款中已就“嚴重心肌病”給予具體定義,兩者的疾病特性明顯不相符。因此,勞阿姨所患疾病不屬于保險責任范圍。
經審理,天河法院認為“嚴重心肌病”爭議條款無效,保險公司依據該條款拒賠理據不足,原告勞阿姨所患心肌病理當屬于案涉重大疾病保險承保范圍。法院依法判決保險公司向勞阿姨支付保險賠償金10萬元。保險公司不服提起上訴,二審維持原判。
經辦法官瞿棟指出,案涉保險合同將“嚴重心肌病”定義為“左室腔擴大至少達到正常值上限的120%且左室內射血分數持續性低于40%”,該條款令賠償標準極為嚴格,將賠付可能性降到了最低點。事實上,勞阿姨為此支付了27萬余元的巨額治療費,其病情明顯已達嚴重程度。因此,根據相關法律規定,該條款應認定無效。
(原題為《女子心肌病被下達病危通知書 保險公司以不夠嚴重為由拒賠》)





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