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殘余心血管風險不容忽視！

動脈粥樣硬化性血脂異常與心血管疾?。–VD）風險增加相關，無論低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）濃度如何，它都被認為是導致脂質依賴性殘余風險的主要原因之一[1]。

然而，近期卻有兩項發表于JACC的新研究對此提出了質疑，認為LDL-C可能不是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的“罪魁禍首”！

其中一項是在西班牙進行的PREDIMED研究，檢測了高心血管病風險老年人的甘油三酯和殘余膽固醇與主要心血管事件（MACE）的關系。結果發現，甘油三酯和殘余膽固醇水平與MACE獨立于其他危險因素相關，但與LDL-C沒有類似的關聯。

圖1：文獻截圖

MACE風險增加是殘余膽固醇和非HDL-C的鍋？

PREDIMED研究納入6901例接受一級預防的高危患者（平均年齡：67歲；體重指數：30 kg/m2；43%為男性；48%為糖尿病患者），中位隨訪4.8年。該研究搜集受試者的基線血脂水平，并以主要心血管不良事件（MACE）作為主要終點，通過未調整和調整的Cox比例風險模型來評估脂質水平與MACE之間的相關性。

這些患者的MACE究竟與什么因素有關呢？

首先，該研究結果顯示，HDL-C和LDL-C水平與MACE無關。相反，血清甘油三酯和非HDL-C濃度每增加10 mg/dl，MACE風險分別增加4%和5%；而殘余膽固醇每增加10 mg/dl，MACE風險增加21%。另外，致動脈粥樣硬化的脂質改變（甘油三酯>1.69 mmol/l及 HDL-C <1.03 mmol/l）也顯著增加MACE風險約44%（P=0.03）。

表1：基線血脂值與心血管結局的關系

隨后，研究者根據四分位數法將甘油三酯、非HDL-C和殘余膽固醇分為四個水平，比較不同水平血脂濃度與心血管疾病風險之間的關系。結果顯示，不管LDL-C水平是否達標，與最低四分位數組相比，上述三個血脂變量的最高四分數組MACE的發生率均顯著升高[1]。

圖2：基線血脂變量的四分位數與MACE風險

對于這項研究的結果，德爾瑪醫學研究院（Hospital del Mar Medical Research Institute）的Montserrat FitóColomer博士表示：“這些發現促使臨床醫生考慮在臨床管理血脂異常時，需要更好地控制整體血脂水平，包括殘余膽固醇和/或甘油三酯?！盵2]

VLDL是增加心肌梗死風險最大的“幕后黑手”？

另一項研究則探討了極低密度脂蛋白（VLDL）和甘油三酯在載脂蛋白B（apoB）引起心肌梗死風險中的作用。結果顯示，VLDL解釋了含apoB脂蛋白升高引起的心肌梗死風險的一半，而甘油三酯不能解釋該風險。

圖3：文獻截圖

該研究納入了25480名在研究開始時未接受降脂治療的心?；颊?，測定了所有患者血漿apoB水平，以及VLDL、中密度脂蛋白（IDLs）和低密度脂蛋白（LDLs）中膽固醇和甘油三酯含量。

結果顯示， VLDL膽固醇可解釋50%含apoB脂蛋白引起的心肌梗死風險，IDL與LDL膽固醇可解釋29%，而VLDL甘油三酯不能解釋該風險[3]。

圖4：血漿含apoB脂蛋白與心肌梗死因果關系的風險解釋

對此，哥本哈根大學的B?rge G. Nordestgaard教授表示：“與LDL膽固醇升高或VLDL甘油三酯升高相比，VLDL膽固醇升高解釋風險的比例更大?！盵2]

不同的聲音：LDL-C地位尚不可動搖？

在一篇針對上述兩項研究的評論中，西澳大學的John Burnett教授等表示：”這些發現不足以抵消數以百計支持LDL-C在ASCVD預測和干預中的價值的研究?！?/p>

圖5：文獻截圖

他們在文中提出了警告：“盡管Nordestgaard及其同事的研究結果表明VLDL膽固醇是預測的新成員，但臨床心臟病學專家不應擱置LDL-C，而將VLDL和殘余膽固醇作為ASCVD風險的新指標?！?/p>

Burnett教授認為這兩篇論文給臨床醫生的啟示是，LDL-C是指導臨床決策的主要脂質測量指標；然而，即使LDL-C得到治療，ASCVD的殘余風險仍然存在[4]。

他還補充道：“用非傳統的脂質生物標志物，包括VLDL膽固醇和殘余膽固醇，以及脂蛋白（a）[ LP（a）]和apoB，評估殘余ASCVD風險，可能改善預后，并有助于指導防治?！盵2]

參考文獻：

[1]Casta?er O, Pintó X, Subirana I, et al. Remnant Cholesterol, Not LDL Cholesterol, Is Associated With Incident Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 8; 76(23): 2712-2724. doi: 10.1016/j.jacc.2020.10.008. PMID: 33272365.

[2]Batya Swift Yasgur. LDL Not the Primary Culprit in ASCVD? - Medscape - Dec 14, 2020.

[3]Balling M, Afzal S, Varbo A, et al. VLDL Cholesterol Accounts for One-Half of the Risk of Myocardial Infarction Associated With apoB-Containing Lipoproteins. J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 8;76(23):2725-2735. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.610. PMID: 33272366.

[4]Burnett JR, Hooper AJ, Hegele RA. Remnant Cholesterol and Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk. J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 8;76(23):2736-2739. doi: 10.1016/j.jacc.2020.10.029. PMID: 33272367.

本文首發：醫學界心血管頻道

本文作者：922

原標題：《JACC：“壞膽固醇”不是動脈硬化的罪魁禍首？真相出人意料！》

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